小結(jié)常用抗菌藥物的分類(lèi)
常用抗菌藥物的分類(lèi)。抗菌藥物可以按照它的化學(xué)結(jié)構(gòu)，抗菌譜，以及藥代動(dòng)力學(xué)的PK/PD來(lái)分類(lèi)。在抗菌藥物專項(xiàng)整治方案里邊抗菌藥物根據(jù)它的臨床的實(shí)用級(jí)別，又可以分為不同的級(jí)別。
一、抗菌藥物的分類(lèi)-按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)
通常常用的抗菌藥物可以按照化學(xué)結(jié)構(gòu)
分為——β 內(nèi)酰胺環(huán)類(lèi)的
? ? ? ? ? ? ? ? 喹諾酮類(lèi)的
? ? ? ? ? ? ? ? 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)
? ? ? ? ? ? ? ? 氨基糖苷以及糖肽類(lèi)
? ? ? ? ? ? ? ? 噁唑烷酮類(lèi)
? ? ? ? ? ? ? ? 四環(huán)素類(lèi)
? ? ? ? ? ? ? ? 磺胺類(lèi)
? ? ? ? ? ? ? ? 硝基咪唑類(lèi)等，以它的母核來(lái)做它的分類(lèi)。臨床上常用的抗菌藥物就是這幾大類(lèi)。
首先看一下 β- 內(nèi)酰胺環(huán)抗菌藥物包括哪些？它分為青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和非典型的 β- 內(nèi)酰胺的抗菌藥物。
β- 內(nèi)酰胺環(huán)的抗菌藥物以青霉素為例，青霉素按照它的抗菌譜又可以分為抗葡萄球菌的青霉素類(lèi)以及抗銅綠假單的氨基青霉素類(lèi)，還有根據(jù)青霉素它是天然來(lái)源發(fā)酵得來(lái)的還是合成的，又分為天然的青霉素。隨著青霉素在臨床的廣泛使用，逐漸出現(xiàn)了耐酶的青霉素。為了克服在臨床上使用過(guò)程中產(chǎn)生的 β- 內(nèi)酰胺酶對(duì)青霉素的耐藥性，做過(guò)化學(xué)的結(jié)構(gòu)改造以后又出現(xiàn)了像甲氧西林一類(lèi)的耐酶的青霉素。在化學(xué)結(jié)構(gòu)上做了一定的修飾以后，又出現(xiàn)了廣譜的青霉素類(lèi)藥物，比如剛才說(shuō)的氨基青霉素類(lèi)。像青霉素類(lèi)的藥物主要是針對(duì)的常見(jiàn)的陽(yáng)性球菌。在青霉素的結(jié)構(gòu)做了改造以后，它就有一個(gè)氨基，所以氨基青霉素類(lèi)的藥物都具有抗銅綠假單的作用。頭孢菌素類(lèi)的抗菌藥物根據(jù)它的生產(chǎn)的年代不同，分為了臨床上現(xiàn)在在一類(lèi)手術(shù)切口廣泛使用的頭孢唑啉，第二代頭孢菌素，比如頭孢呋辛，以及第三代頭孢菌素，頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟等等，還有第四代的頭孢菌素類(lèi)藥物頭孢吡肟。
β- 內(nèi)酰胺環(huán)類(lèi)的藥物還包括一大類(lèi)非典型的 β- 內(nèi)酰胺環(huán)抗菌藥物，比如 β- 內(nèi)酰胺酶的抑制劑舒巴坦、三唑巴坦。還有一類(lèi)就是單環(huán)類(lèi)的抗菌藥物，如氨曲南。還有一類(lèi)就是在臨床上廣泛使用的，它的抗陽(yáng)性球菌和陰性桿菌的抗菌譜是跟第二代頭孢菌素，比如頭孢呋辛、頭孢西林相似的。但是它對(duì)于厭氧菌的作用又強(qiáng)于這些藥物。還有一大類(lèi)頭霉素類(lèi)的抗菌藥物，如頭孢米諾，還有頭孢美唑。還有就是特殊期使用的抗菌藥物，碳?xì)涿瓜╊?lèi)的抗菌藥物，比如臨床經(jīng)常使用的亞胺培南/西司他丁。還有一類(lèi)是頭孢烯類(lèi)的抗菌藥物，主要也是針對(duì)銅綠假單胞菌，這一類(lèi)包括氟氧頭孢和拉氧頭孢。
二、抗菌藥物的分類(lèi)-按抗菌譜分類(lèi)
剛才介紹了抗菌藥物按照它的化學(xué)結(jié)構(gòu)的分類(lèi)，在臨床上，根據(jù)它的抗菌譜，也就是它針對(duì)于哪些細(xì)菌來(lái)做以分類(lèi)。比如說(shuō)在臨床上現(xiàn)在經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些耐藥，比如耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、ESBL的藥物。根據(jù)這些又可以把藥物來(lái)分為，比如常用的抗MRSA的藥物，就是針對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的藥物，比如說(shuō)糖肽類(lèi)的藥物，有萬(wàn)古霉素和替考拉寧，還有化學(xué)結(jié)構(gòu)上，盡管萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺是屬于不同的，利奈唑胺是屬于噁唑烷酮類(lèi)類(lèi)的，但是它也具有抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的作用。比如說(shuō)非典型病原菌，比如支原體、衣原體，軍團(tuán)菌，阿奇霉素和左氧氟沙星、莫西沙星，喹諾酮類(lèi)的左氧氟沙星、莫西沙星。按照抗真菌的又把它分為比如三唑類(lèi)的藥物，氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑。還有棘白素類(lèi)的藥物，米卡芬凈、卡泊芬凈。還有兩性霉素B，金標(biāo)準(zhǔn)，不管是對(duì)于曲霉和念珠菌，它都是具有很好的抗菌作用的。
比如在臨床上常用的抗銅綠假單的藥物，比如頭孢菌素類(lèi)的藥物，有頭孢他啶、頭孢哌酮和頭孢吡肟。碳?xì)涿瓜╊?lèi)的藥物，比如亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆以及比阿培南。喹諾酮類(lèi)里的環(huán)丙沙星。氨基糖苷類(lèi)的藥物，比如慶大霉素、妥布霉素、依替米星、奈替米星、異帕米星，都是臨床上經(jīng)常使用的抗銅綠假單胞菌的藥物。還有經(jīng)常要用到的抗厭氧菌的藥物，在臨床上比如腹腔感染、泌尿生殖道的感染，可以選擇甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等等這些藥物。
三、抗菌藥物的分類(lèi)-按PK/PD分類(lèi)
抗菌藥物依照藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）特征可分為時(shí)間依賴型和濃度依
賴型。不同類(lèi)型的抗菌藥物應(yīng)依據(jù)不同PK/PD特點(diǎn)來(lái)制定不同的給藥方案。目前，用于
指導(dǎo)臨床用藥的PK/PD參數(shù)包括：
一、藥物濃度高于最小抑菌濃度（minimal inhibitory concentration;MIC）的時(shí)間占給藥間期的百分比（T＞MIC%）此參數(shù)制約的抗生素主要是β-內(nèi)酰胺類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。②24小時(shí)曲線下面積（AUC）MIC的比率，其相關(guān)抗菌藥物是氨基糖苷類(lèi)及氟喹諾酮類(lèi)等。③血藥峰值（PeakConcentration；Cmax）與MIC的比率，其相關(guān)抗菌藥物有四環(huán)素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)及氟喹諾酮類(lèi)。
二、時(shí)間依賴型抗菌藥物
? ? ? ? 時(shí)間依賴型抗菌藥物（time dependent antibacterials）是指藥物的療效與濃度大于
MIC的時(shí)間有關(guān)。此類(lèi)藥物當(dāng)其濃度到達(dá)一定程度以后，再增加劑量，其抗菌療效不再增加。如β-內(nèi)酰胺類(lèi)，當(dāng)其濃度達(dá)到4~5倍于MIC時(shí)，殺菌效果最佳，再增加血藥度，殺菌效果則不再增加。因此，對(duì)于時(shí)間依賴型抗菌藥物，治療的關(guān)鍵是濃度大于MIC的
時(shí)間（T，time above MIC），通常T/t（給藥間隔）為40%~60%能夠獲得較好的療效。因此，對(duì)于這類(lèi)抗菌藥物，如果t1/2短，而又無(wú)顯著的抗生素后效應(yīng)將日劑量分次給藥，確保其在給藥間隔內(nèi)能有40%~60%的時(shí)間藥物的血藥濃度大于MIC
，增大接觸時(shí)間以達(dá)最優(yōu)化的療效和最低的細(xì)菌耐藥率。在臨床應(yīng)用中，對(duì)于t1/2大于2h的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，一次給藥可使T>MIC達(dá)12h（如頭孢尼西）到24h（如頭孢曲松），每日給藥1-2次即可。
根據(jù)PK/PD把抗菌藥物分為濃度依賴性且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的抗菌藥物，比如說(shuō)喹諾酮類(lèi)的藥物，還有氨基糖苷類(lèi)的藥物。它的治療目標(biāo)就是它的濃度要達(dá)到最大，也就是說(shuō)它的評(píng)價(jià)指標(biāo)是Cmax/MIC值，也就是Cmax/MIC值越大它的抗菌藥物作用越強(qiáng)。還有一類(lèi)就是時(shí)間依賴性而且短時(shí)程的抗菌藥物。這類(lèi)藥物，比如受到的碳?xì)涿瓜╊?lèi)的、頭孢菌素類(lèi)的藥物，還有青霉素類(lèi)的藥物，也就是 β- 內(nèi)酰胺環(huán)類(lèi)藥物，還包括紅霉素類(lèi)，它這個(gè)是主要評(píng)價(jià)的指標(biāo)是T>MIC的時(shí)間。還有一類(lèi)就是時(shí)間依賴性且長(zhǎng)時(shí)程的持續(xù)作用的抗菌藥物。也就是說(shuō)到的阿奇霉素、克林霉素，還有利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和四環(huán)素類(lèi)的抗菌藥物。它是以AUC/MIC值來(lái)評(píng)價(jià)它的療效的，所以它是藥量最高，它的抗菌藥物作用越強(qiáng)。這類(lèi)藥物也不宜于每天給藥一次來(lái)增加它的藥物濃度，也不宜于持續(xù)輸注，或者是多次給藥來(lái)達(dá)到它的治療目標(biāo)。通常這類(lèi)藥物是給藥一次或者給藥兩次，來(lái)達(dá)到它的最高的一個(gè)AUC/MIC的時(shí)間。
四、抗菌藥物的分類(lèi)-按臨床使用級(jí)別分類(lèi)
現(xiàn)在學(xué)習(xí)抗菌藥物的分級(jí)管理也就是說(shuō)抗菌藥物按照它的使用級(jí)別可以分為哪幾類(lèi)？那抗菌藥物的分級(jí)，根據(jù)它的臨床分級(jí)，是根據(jù)抗菌藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性以及細(xì)菌耐藥的情況來(lái)把它分為三類(lèi)的。
分別是 1非限制級(jí)別的使用抗菌藥物，它是經(jīng)過(guò)臨床長(zhǎng)期的應(yīng)用證明，它的安全性和有效性，以及對(duì)細(xì)菌耐藥的影響是比較小的，而且價(jià)格是相對(duì)較低的抗菌藥物。比如在臨床常用的頭孢唑啉、頭孢曲松，口服的左氧氟沙星以及青霉素類(lèi)的藥物，都屬于非限制級(jí)使用的抗菌藥物。
而限制級(jí)使用的抗菌藥物與非限制使用抗菌藥物相比，在它的療效、安全性和細(xì)菌耐藥的影響方面，以及藥品價(jià)格方面存在一定的局限，不適合作為非限制級(jí)藥物使用。比如頭孢他啶，酶抑制劑的抗菌藥物，都是屬于非限制使用的抗菌藥物，還有莫西沙星，氟康唑注射液。
而對(duì)于特殊級(jí)使用抗菌藥物，它是這樣定義的：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不可以隨意使用的抗菌藥物。比如兩性霉素B，它有嚴(yán)重的腎毒性，以及發(fā)熱，這樣一些不良反應(yīng)。但是，它是一個(gè)治療某些真菌，比如說(shuō)曲霉菌等等的一些非常好的藥物，所以把它列為了特殊級(jí)使用抗菌藥物。還有一個(gè)就是有些藥物，比如說(shuō)它要在臨床大規(guī)模使用的時(shí)候就可以過(guò)快的產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物。比如說(shuō)現(xiàn)在新上市的替加環(huán)素已經(jīng)出現(xiàn)了耐藥的情況，所以替加環(huán)素也是屬于特殊級(jí)使用抗菌藥物。還有一個(gè)方面，就是價(jià)格昂貴的抗菌藥物。比如碳?xì)涿瓜╊?lèi)的藥物，伏立康唑，替加環(huán)素。還有如果新上市不足五年的抗菌藥物，它在療效或者安全性任何一方面的臨床資料比較少的，或者不有于現(xiàn)有的抗菌藥物的，也屬于特殊級(jí)使用抗菌藥物。一個(gè)方面是考慮到它會(huì)不會(huì)在使用的過(guò)程中，產(chǎn)生過(guò)快的耐藥不是很明白，而且它會(huì)不會(huì)有很?chē)?yán)重的不良反應(yīng)。在短暫的五年的上市里邊也是不明確的，所以把這一類(lèi)藥物也是列為特殊級(jí)使用的抗菌藥物。
