這是2016年11月發(fā)在華人網(wǎng)的一個(gè)貼。本來(lái)只個(gè)簡(jiǎn)短的回復(fù), 結(jié)果越寫越長(zhǎng)。畢竟花了好幾天寫，還是保留下來(lái)。
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忍不住了，說(shuō)兩句。
基本上, 不靠政府立法光靠市場(chǎng)的力量去解決美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題是不可能的. 這應(yīng)該是經(jīng)濟(jì)學(xué)家, 甚至包括醫(yī)生團(tuán)體, 都同意的一件事情.
新古典主義的供求曲線那一套理論在醫(yī)療問(wèn)題上是不適用的, 原因有很多. 譬如消費(fèi)者(也就是求保人)多數(shù)情況下并不掌握quality/price方面的足夠的信息,要么沒(méi)有條件去收集這些信息，要么這些信息干脆就是不透明的. ACA的exchange實(shí)際上嘗試在解決這個(gè)問(wèn)題, 一方面把保險(xiǎn)細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)化, 一方面把所有信息都集中在exchange上, 方便大家比較各個(gè)保險(xiǎn)公司不同的plan. 原因之二是很多時(shí)候具體的需求并不是求保人本人可以決定的, 而是由醫(yī)生決定的. 原因之三是第三方支付的普遍性 (所謂第三方就是病人之外的醫(yī)療費(fèi)用的支付者, 比如說(shuō)保險(xiǎn)公司, 或者M(jìn)edicare/Medicaid). 因?yàn)橛械谌街Ц? 求保人/病人本身對(duì)價(jià)格的敏感度(price sensitivity)其實(shí)是降低了的, 不直接的. 市場(chǎng)的力量是通過(guò)價(jià)格起作用的, 因?yàn)閮r(jià)格就是那個(gè)“看不見(jiàn)的手”, 可以完全“指揮”消費(fèi)者的行為. 這在healthcare領(lǐng)域是不成立的.
美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高的原因有很多, 醫(yī)療制度畢竟不是一天建立的. 大家總是覺(jué)得保險(xiǎn)公司作惡, 其實(shí)保險(xiǎn)是一個(gè)法規(guī)和制度非常多的行業(yè), 譬如利潤(rùn)率不可以超過(guò)多少多少 (反正各種方面的限制和要求吧, 族繁不及備載, 有興趣的我再多說(shuō)). 當(dāng)然不是說(shuō)保險(xiǎn)公司就沒(méi)有問(wèn)題, 其實(shí)有很大的問(wèn)題(下面會(huì)講), 但是在現(xiàn)行體制下他們不是唯一的問(wèn)題. 這些醫(yī)療制度或者行業(yè)模式方面的原因有: the prevalence of chronic diseases (many related to lifestyle choices), focus on treatment instead of prevention (at least in many cases, not enough prevention - although there's increasing attention in this area - for instance, ACA requires preventive services to be covered with no cost sharing), over-utilization and general inefficiency, cost of drugs (increasing use of specialty drugs, lots of R&D activity in the U.S. and the cost has to be recouped somehow, etc.),defensive medicine, lack of coordination of care, etc. 這個(gè)單子可以列很長(zhǎng).
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其中比較難搞的問(wèn)題是provider payment. Provider指的是醫(yī)療服務(wù)的提供者, 譬如單個(gè)的醫(yī)生, 醫(yī)生團(tuán)體, 醫(yī)院, 等等. 美國(guó)這個(gè)單個(gè)的醫(yī)生自己開(kāi)業(yè)行醫(yī)歷史很悠久了, 不像(譬如)中國(guó), 醫(yī)生大多數(shù)還是屬于醫(yī)院的職員, 不是自己開(kāi)業(yè)的. 當(dāng)然也有好幾個(gè)醫(yī)生搞一個(gè)group practice, 都在一個(gè)樓里開(kāi)業(yè), 或者好幾個(gè)醫(yī)生聯(lián)合起來(lái)組成一個(gè)group, 增加自己的negotiating power, 但還是各開(kāi)各的業(yè), 可能你在這條街, 我在那條街. 反正美國(guó)provider有各種各樣的模式, 這里不多說(shuō).
這種模式有兩個(gè)直接后果, 第一, 比較容易產(chǎn)生inefficiency. 我打個(gè)比方, 今天你胸口長(zhǎng)了個(gè)腫塊, 你先去找家庭醫(yī)生family doctor (a general practioner), 然后他把你refer到一個(gè)radiologist拍片子或者是做切片, 然后切片被送到一個(gè)pathologist office去分析, 分析完了發(fā)現(xiàn)是乳癌, 要做手術(shù), 再把你refer到一個(gè)大醫(yī)院去做手術(shù), 手術(shù)surgeon是另外一個(gè)人, 麻醉師也是另外一個(gè)人. 而且醫(yī)院還可能不信任你第一次拍的片子, 干脆又拍一次. 做完手術(shù)你要持續(xù)放化療, 再給你refer到一個(gè)oncologist. 這時(shí)候?yàn)榱艘粋€(gè)病你已經(jīng)去了五個(gè)不同的地方了, 每次都得填點(diǎn)兒表格啊什么的吧, 每次可能護(hù)士都得先問(wèn)你一些問(wèn)題吧(基本同樣的問(wèn)題問(wèn)五次), 還有很多重復(fù)的procedure, 比如量個(gè)血壓測(cè)個(gè)血驗(yàn)個(gè)尿什么的. 這都是你作為病人要付出去的錢啊. 咱還不提你的機(jī)會(huì)成本(損失了更多的工作時(shí)間去看那么多不同的醫(yī)生).
第二, 定價(jià)很困難. 醫(yī)療服務(wù)不是commodity, 成本很難算. 譬如做一臺(tái)手術(shù), 用手術(shù)臺(tái)該收多少錢? 用的手術(shù)刀紗布收多少錢? 那么多器械的使用收多少錢? 醫(yī)生護(hù)士的time and effort and training收多少錢? 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制, 又不能政府跳出來(lái)說(shuō), 拍個(gè)這種片子必須收多少, 做個(gè)那種手術(shù)收多少. 也只有Medicare Medicaid這種federal或state program, 因?yàn)檎莗ayer, 有negotiating power, 才能以payer的身份, 和provider各種談判, 達(dá)到在價(jià)格方面的共識(shí). 在沒(méi)有政府的時(shí)候, 譬如一般商業(yè)保險(xiǎn), 那定價(jià)就完全靠保險(xiǎn)公司和provider之間的negotiation了, 保險(xiǎn)公司A很大, 保險(xiǎn)公司B很小, 那醫(yī)院C很有可能就答應(yīng)以比較低的價(jià)格提供服務(wù)給A的病人, 以稍高的價(jià)格提供服務(wù)給B的病人. 只有一種情況, 保險(xiǎn)公司是不需要經(jīng)過(guò)這么麻煩的price negotiation的, 那就是保險(xiǎn)公司直接own the hospital/facility/equipment, 直接employ醫(yī)生護(hù)士. 這種叫做staff model HMO, 但并不是所有HMO都是staff model的。這里順便說(shuō)一下single payer, single payer的一種情況就是政府當(dāng)payer, 取代保險(xiǎn)公司, 理論上至少有一個(gè)好處, 就是把negotiating power集中在政府身上, 然后去和provider談價(jià)格, 大家可以自己判斷一下，價(jià)格會(huì)低還是高。
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最開(kāi)始列舉了一大啪啦的原因:
“the prevalence of chronic diseases (many related to lifestyle choices), focus on treatment instead of prevention (at least in many cases, not enough prevention - although there's increasing attention in this area - for instance, ACA requires preventive services to be covered with no cost sharing), over-utilization and general inefficiency, cost of drugs (increasing use of specialty drugs, lots of R&D activity in the U.S. and the cost has to be recouped somehow, etc.), defensive medicine, lack of coordination of care, etc. 這個(gè)單子可以列很長(zhǎng)."
具體的我就不一項(xiàng)一項(xiàng)的闡述了. 簡(jiǎn)單說(shuō)幾項(xiàng)大家可能感興趣的.
Defensive medicine指的是醫(yī)生為了避免病人今后以醫(yī)療不當(dāng)或者醫(yī)療事故的原因上訴, 而選擇一些其實(shí)可能并不必要, 并不是對(duì)病人最好的診斷性檢測(cè)或者措施. 當(dāng)然這個(gè)defensive medicine也不可能是沒(méi)原因的, 也是因?yàn)楸徊∪烁媾铝?譬如一個(gè)醫(yī)生單打獨(dú)斗的開(kāi)了個(gè)office, 可能一年一個(gè)malpractice suit就把他拖垮了, 經(jīng)濟(jì)上也許要賠償, 或者就算他是被冤枉的, 那也得花很多時(shí)間往返于法院和律所, 或者干脆為了節(jié)省時(shí)間和精力, 息事寧人, 醫(yī)生明明沒(méi)錯(cuò)也以settlement結(jié)局). 美國(guó)這個(gè)defensive medicine到底到什么程度呢,??具體數(shù)據(jù)我就不提了, 隨便狗應(yīng)該就狗的到很多, 我就提一個(gè), 估計(jì)得行業(yè)內(nèi)的人才了解的.
有一種比較普遍的定價(jià)方式, 常用于決定給醫(yī)生付多少錢, 叫做RBRVS (Resource Based Relative Value Scale). 這里跑題一下, 很籠統(tǒng)的講, 醫(yī)療服務(wù)大致會(huì)被分到三個(gè)大類里, inpatient(住院病人), outpatient(門診病人, 譬如我今天到你們醫(yī)院來(lái)做個(gè)小手術(shù), 做完馬上就可以回家, 或者是我和我的OBGYN今天到你們醫(yī)院來(lái)借用你們的器材做個(gè)子宮造影術(shù), 因?yàn)镺BGYN自己的診所里沒(méi)有條件做), 和physician(醫(yī)生, 包括general practioner和各種specialty). 這三類服務(wù)怎么定價(jià), 也基本上使用非常不同的方法. 這個(gè)RBRVS是常用來(lái)決定physician payment的一種方法. 基本上所有的HMO都用它, Medicare也用它. 咱就不說(shuō)細(xì)節(jié)了, RBRVS有一個(gè)公式, 給physician的錢是三種款項(xiàng)的總和: 第一, physician work (花了多少時(shí)間, 需要使用多么復(fù)雜的skill, 甚至還考慮到mental stress, judgement的困難程度), 第二, practice expense (這個(gè)可以理解為硬件上的成本, 或者醫(yī)生本人之外的成本, 譬如房租, 給護(hù)士和前臺(tái)秘書(shū)開(kāi)的薪水, 等等), 第三, malpractice expense (越容易被起訴的醫(yī)療項(xiàng)目, 這方面成本越大, 所以醫(yī)生就相應(yīng)的被compensate的越多). 我自己的感覺(jué)呢, 就是the fact that malpractice expense is included in physician compensation says something. 雖然看平均值的話malpractice expense只占全部的5%, 那也是很不小的一個(gè)數(shù)字了.
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overutilization也很嚴(yán)重. 一種情況是器材的過(guò)度使用. 大致就是有這么個(gè)惡循環(huán): 大醫(yī)院有錢, 所以有條件更新equipment-> 小診所的病人逐漸流失到大醫(yī)院, 為了爭(zhēng)取病人, 小診所咬咬牙, 也買X-Ray, 也買CT Scan, 買MRI, 或者其他啥的器械 -> 問(wèn)題是器材好貴的啊, 買回來(lái)要回收成本啊, 不能讓機(jī)器空著三天才拍一個(gè)片子啊 -> 所以不管病人需不需要的, 都先拍一個(gè)片再說(shuō), 反正病人自己只多付一點(diǎn)點(diǎn), 因?yàn)橛斜ｋU(xiǎn)嘛, 病人還覺(jué)得自己多花個(gè)20塊錢就多拍個(gè)片還挺劃算的, 殊不知病人自己花20, 保險(xiǎn)公司要付給診所180 (我隨便舉例子啊, don't quote me on numbers), 總的healthcare cost增加了200塊. 有很多資料都寫的很明白, 90年代末到2005之間(可能到現(xiàn)在還在漲), 美國(guó)的x-ray, ct-scan增加了很多, 但是illness occurence沒(méi)什么變化, 并沒(méi)什么證據(jù)可以顯示那么多多拍的片子給人們帶來(lái)了什么實(shí)際的好處. 美國(guó)x-ray/ct-scan machine per capita在全世界也是絕對(duì)的名列前茅 (日本好像是第一, 但是日本的per capita醫(yī)生數(shù)量比美國(guó)高非常多). 有那么多機(jī)器, 況且很多機(jī)器的擁有者是其實(shí)從size來(lái)說(shuō)可能并不適合擁有它的小診所, 小診所就不可能讓機(jī)器閑著, 就會(huì)想盡辦法的多拍片子多賺錢嘛.
另外一種更general的over-utilization是某些醫(yī)生自己的問(wèn)題. 有的保險(xiǎn)公司是按"件"付費(fèi)的, 譬如某procedure按章行事是值200塊, 那醫(yī)生今天給病人A做一次, 得200, 明天給病人B做一次, 再得200, 后天再重復(fù)給病人A做了一次, 又得200. 這種情況下當(dāng)然就會(huì)有醫(yī)生, 做的越多越他賺的越多, 和上面說(shuō)的器械的過(guò)度使用是相似的. 相對(duì)的, 有的保險(xiǎn)公司是按“人”付費(fèi)的, 譬如保險(xiǎn)公司A保了5000個(gè)人, 都住在南洛杉磯, 然后保險(xiǎn)公司聯(lián)系了南洛杉磯一個(gè)有很多分院的大醫(yī)院, 說(shuō), 你給我這5000人提供全部的healthcare, 我付你六千塊/每人每年, 一年一共3000萬(wàn). 這種情況下, 醫(yī)院就不會(huì)那么容易o(hù)ver-use, 因?yàn)槲姨峁┑尼t(yī)療服務(wù)再多, 也只能一人六千. 不過(guò), 醫(yī)院又有了under-use的問(wèn)題, 就是說(shuō), 我反正橫豎只得6000, 那我少給你做一個(gè)test, 我還多賺點(diǎn)兒呢. (不過(guò)這樣的話, 也許這個(gè)少做的test會(huì)導(dǎo)致一個(gè)腫塊沒(méi)有及時(shí)的在情況還不嚴(yán)重的時(shí)候被發(fā)現(xiàn), 而引發(fā)出日后更高昂的費(fèi)用, 所以也是一種很有風(fēng)險(xiǎn)的手段.) 絕大多數(shù)HMO都是這種按"人“付費(fèi), 或者至少以這種方法為基礎(chǔ).
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上面那兩大段的意思就是, 保費(fèi)居高不下的癥結(jié)并不完全是保險(xiǎn)公司作惡多端, 賺的盆滿缽滿, 坑了消費(fèi)者. 那些我列舉出來(lái)的原因, 都是目前看來(lái)比較根深蒂固, 亟待解決的問(wèn)題. 我只展開(kāi)說(shuō)了兩個(gè), provider payment和over-utilization, 如果有興趣知道其他的, 當(dāng)然愿意傾囊而出我知道的, 大家來(lái)討論 (雖然我知道的也不多).
隔壁樓有人說(shuō)就應(yīng)該鼓勵(lì)"跨州競(jìng)爭(zhēng)", 用市場(chǎng)的力量來(lái)解決問(wèn)題. Trump也不止一次的在講healthcare的時(shí)候用"free market", "market force"這種詞匯. 下面我說(shuō)一下為啥競(jìng)爭(zhēng)固然很好, 但是一定(一定!!!)得是在政府regulation的前提下讓保險(xiǎn)公司去競(jìng)爭(zhēng). 而且我不知道很多人意識(shí)到?jīng)]有, 奧巴馬醫(yī)改建立state exchange本身就是一種鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)的行為, 因?yàn)橛辛诉@個(gè)網(wǎng)站, 大家不用去一家一家保險(xiǎn)公司了解情況問(wèn)價(jià)格, 在網(wǎng)站上直接一比較就可以得出結(jié)論了.
最開(kāi)頭就講了healthcare不能單憑市場(chǎng)來(lái)self-regulate, 其中一個(gè)原因是healthcare不符合傳統(tǒng)的我們印象中那種supply-demand關(guān)系. healthcare作為一個(gè)消費(fèi)品是非常特殊的. 首先說(shuō)一下, 很多保險(xiǎn)公司是for-profit的, 甚至是publicly traded, 譬如UnitedHealth, Anthem, Humana, etc. 用屁股想也知道, 他們得answer to their shareholders. 這是一個(gè)很根本的conflict of interest. 普遍情況下, 一個(gè)公司的持股者和這個(gè)公司制造出來(lái)的產(chǎn)品的消費(fèi)者, 是應(yīng)該沒(méi)有什么本質(zhì)上的利益分歧的. 消費(fèi)者喜歡你的產(chǎn)品, 認(rèn)為它有價(jià)值, 更有增值空間, 那你這個(gè)公司當(dāng)然也就值更多錢, 股東肯定也越高興.
問(wèn)題是, 保險(xiǎn)公司幾乎是相反的一個(gè)情況. 你要讓股東高興, 就要增加profit margin, 升保費(fèi), 你要讓消費(fèi)者高興, 就要減少profit margin, 降保費(fèi). 那你到底要怎么做? 在這種"兩難"情況下, 如果就簡(jiǎn)單的讓兩個(gè)保險(xiǎn)公司去自由的競(jìng)爭(zhēng), 那很容易出現(xiàn)的一種情況就是, 這兩個(gè)公司通過(guò)產(chǎn)品的設(shè)計(jì), 通過(guò)廣告, 或者其他的方法, 去盡量爭(zhēng)取那些年輕的, 健康的, 不太可能生病的, 工作環(huán)境生活環(huán)境危險(xiǎn)系數(shù)沒(méi)那么大的人, 所謂的"low risk". 因?yàn)檫@樣他們才能盡量平衡股東和消費(fèi)者之間的利益沖突. 結(jié)果當(dāng)然就是那些high risk被排除在了保險(xiǎn)之外. 當(dāng)然會(huì)有人覺(jué)得這不是一個(gè)問(wèn)題, 有的健康的人就是不想為了別人多付費(fèi)(這是另外一個(gè)話題了, 牽涉到保險(xiǎn)到底是什么, 健康保險(xiǎn)是不是普遍意義上的保險(xiǎn), 這是個(gè)比較理論的問(wèn)題了), 但是即便有這樣的想法的人, 我也想提醒他們，highest risk被排除在保險(xiǎn)之外以后, 這個(gè)根本的conflict of interest還是存在的呀, 如果允許保險(xiǎn)公司自由的以這種方式競(jìng)爭(zhēng)的話, 那慢慢的, 本來(lái)是2nd highest risk的人就會(huì)變成保險(xiǎn)pool之內(nèi)的highest risk, 他們會(huì)不會(huì)很危險(xiǎn)呢? 當(dāng)他們也被排除出去之后, 那本來(lái)是3rd highest risk的人是不是也很危險(xiǎn)了呢? 什么時(shí)候是個(gè)頭呢? 這當(dāng)然不是百分百會(huì)發(fā)生的事情, 但是一個(gè)非?？膳碌淖杂筛?jìng)爭(zhēng)的后果.
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我腦子有點(diǎn)黃了, 過(guò)會(huì)兒睡覺(jué)了, 明天接著寫哈. 我把隔壁樓有些我覺(jué)得有意思的發(fā)言貼過(guò)來(lái)然后自作多情的回復(fù)一下, 雖然人家也沒(méi)有叫我回復(fù), 汗.
還有一點(diǎn)就是大家討論了很多Obamacare里面消費(fèi)者直接接觸到的東西, 譬如no more pre-existing condition exclusion啊, coverage of dependent until 26啊這些, 但是Obamacare (aka ACA, aka PPACA, 這三個(gè)東西其實(shí)都是一個(gè)東西來(lái)著)其實(shí)還有好多好多好多其他的provision, 有些是限制保險(xiǎn)公司怎么定價(jià)的(不是定付給provider的價(jià)格, 是定保費(fèi), 別搞混淆了), 有些是關(guān)于Medicare的, 有些是關(guān)于Medicaid的, 有些是關(guān)于怎么更好的integrate Medicare Medicaid.
關(guān)于定價(jià)問(wèn)題呢, 這個(gè)就不是消費(fèi)者能直接看到的了, 因?yàn)槎际呛笈_(tái)發(fā)生的事情. freedomvs. fairness, 到底要哪邊, 這是個(gè)永恒的問(wèn)題, 在保險(xiǎn)方面的立法主要還是傾向于fairness. 更fair的定價(jià)方式肯定導(dǎo)致有的人保費(fèi)漲了有的人保費(fèi)跌了, 只不過(guò)會(huì)上華人的碰巧都屬于保費(fèi)漲了的這個(gè)demographic group. 這些如果有人有興趣, 以后再多說(shuō).
關(guān)于Medicare Medicaid呢, ACA這方面的provisions的主要訴求是 1) cut cost, 2) improve quality. Cut cost的方法主要是兩大類吧 (非常籠統(tǒng)啊, 大家隨便看看, ACA是個(gè)很長(zhǎng)很大的東西), 一個(gè)是減少付給provider的錢 (我前面說(shuō)了, government, as a payer, 至少也有一個(gè)優(yōu)勢(shì), 就是negotiate power比較大), 一個(gè)是減少waste/fraud/inefficiency. 用最最最簡(jiǎn)單的語(yǔ)言說(shuō), Medicare是federal program, 管老的, Medicaid是state program (but partially funded by the fed), 管窮的 (數(shù)據(jù)上看窮人比較容易有mental health problems, 其他疾病也比較多, 因?yàn)楦F所以prevention做不好嘛), 他倆加一起基本上囊括了the most medically needy and the most financially derived people, 占了全國(guó)health spending的超過(guò)1/3. 所以, 如果能夠在Medicare Medicaid上作出一些成功的嘗試, 不管是provider pay也好還是better coordination of care什么的也好, 都是一個(gè)非常有經(jīng)濟(jì)意義, 而且對(duì)剩下的那2/3 health spending有借鑒意義的事情.
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再引用一個(gè)隔壁樓的:
PRE-EXISTING不移除，OBAMACARE無(wú)解。保險(xiǎn)本來(lái)就是預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)，你風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)發(fā)生了，還怎么可能來(lái)預(yù)防？你和健康人交一樣的PREMIUM，但你的醫(yī)療費(fèi)用是健康人的一百倍（yes,平均 >100times)，這錢從哪里來(lái)？當(dāng)然是健康人給你買單。
在醫(yī)療行業(yè)，基本上80%以上的費(fèi)用，是有PREEXISTING的人造成的，除非政府再大規(guī)模的投錢，否則OBAMACARE只能靠征收中產(chǎn)的PREMIUM來(lái)維持。今后幾年，中產(chǎn)的PREIMIUM將會(huì)以每年20%的速度提升。
我希望TRUMP沒(méi)說(shuō)過(guò)這是因?yàn)闆](méi)有競(jìng)爭(zhēng)的問(wèn)題。如果說(shuō)過(guò)了，那說(shuō)明他完全不懂內(nèi)情。幾家大的保險(xiǎn)公司因?yàn)榕螼BAMACARE，都出現(xiàn)幾十年沒(méi)出現(xiàn)的虧損了。最大的保險(xiǎn)公司UNITED HEALTHCARE都干脆拒絕OBAMACARE了，你讓他們?nèi)ジ?jìng)爭(zhēng)，比誰(shuí)家虧損多嗎？
麻辣肚絲 發(fā)表于 11/13/2016 12:56:23 AM
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這個(gè)貌似大家都很難說(shuō)服對(duì)方, 有的人pro-fairness, 有的人pro-freedom (我又沒(méi)病我干嘛交那么多保費(fèi)去subsidize別人, 大概這類似的想法吧). 我自己是pro-fairness的, 但是我也知道在收入有差別, 且healthcare cost不斷升高的情況下追求保險(xiǎn)的fairness, 那確實(shí)是中產(chǎn)需要付出更多的代價(jià), some might find it hard to swallow. 但我不認(rèn)為減少fairness是解決問(wèn)題的辦法. 解決root cause of high cost, 加強(qiáng)預(yù)防, 比較重要. 不過(guò), 話是這么說(shuō), cost reduction, 或者至少cost trend reduction, 具體的要怎么操作, 是很困難的問(wèn)題. 譬如說(shuō):
誰(shuí)有那么大的power來(lái)改變醫(yī)生群體的行醫(yī)模式和收入模式?
ACA有incremental change, 但顯然incremental change趕不上rising cost的速度, healthcare cost持續(xù)outgrow inflation. 而且很有可能站在醫(yī)生的角度, 他們也面臨很多問(wèn)題, 他們也覺(jué)得getting squeezed. 然后大家又得來(lái)tug of war, 討論醫(yī)生高收入高到什么程度是合理的, 到什么程度就不合理了. 等等. （關(guān)于醫(yī)生群體, 后面也有更具體的討論到.)
怎么改變美國(guó)人民對(duì)健康的意識(shí)程度?
比如high obesity rate, 直接導(dǎo)致high diabetes rate, 這種chronic disease需要非常多的maintenance care. 一個(gè)一型糖尿病的人, 一個(gè)月光是maintenance drug就少則五六百多則上千. 一年下來(lái), 維持型的藥物就要上萬(wàn). 有保險(xiǎn)的話當(dāng)然不是全部病人自己付啦, 但是ultimately the cost comes out of someone's pocket, if not his/her own. 美國(guó)有將近百分之十的人有糖尿病.
還有很多問(wèn)題我就不一一列舉啦. 我只能說(shuō), 我覺(jué)得elimination of fairness is not the answer, but the leaders/we have to find out what is.
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睡覺(jué)以前再還補(bǔ)充一點(diǎn) (我說(shuō)的越來(lái)越?jīng)]有條理了,? 想到哪兒說(shuō)哪兒, 大家忍一忍). 就是大家對(duì)保險(xiǎn)的理解.
這段可能比較枯燥, 不喜歡的跳過(guò)吧.
從定義上來(lái)講, 保險(xiǎn)就是"通過(guò)繳納一定的費(fèi)用，將一個(gè)實(shí)體潛在損失的風(fēng)險(xiǎn)向一個(gè)實(shí)體集合的平均轉(zhuǎn)嫁". 但是嚴(yán)格的說(shuō), 要實(shí)現(xiàn)平均轉(zhuǎn)嫁, 這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)就必須是隨機(jī)的 (即, 誰(shuí)都有可能攤上這種風(fēng)險(xiǎn), 大家倒霉的幾率差不多). 這個(gè)明顯不是永遠(yuǎn)成立的. 比如車險(xiǎn), 二十出頭的小年輕肯定要比駕齡二十年的老司機(jī)出車禍的幾率高. 一種直接的解決辦法就是, 二十出頭的小年輕一個(gè)pool, 安全駕駛的老司機(jī)的一個(gè)pool, 然后各自在各自的pool里平均轉(zhuǎn)嫁. 這樣做的問(wèn)題是, 二十歲小年輕pool里固然有狂躁型憤怒型開(kāi)車愛(ài)出車禍的小年輕, 那也也有溫和型遵紀(jì)守法型小年輕啊. 溫和型小年輕不高興了, 覺(jué)得憑什么要和狂躁型小年輕分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn), 于是就會(huì)離開(kāi)這個(gè)pool, 去找別的保險(xiǎn)公司或者保險(xiǎn)產(chǎn)品來(lái)替代. 那么保險(xiǎn)公司為了留住這部分溫和型小年輕, 就會(huì)妥協(xié)說(shuō)"那好吧, 那我把二十歲小年輕pool再分成兩個(gè)pool, 一個(gè)是狂躁小年輕pool, 一個(gè)是溫和小年輕pool." 狂躁pool肯定要貴點(diǎn)兒, 因?yàn)槌鲕嚨湼怕蚀? 溫和pool的保費(fèi)就會(huì)便宜點(diǎn).
我舉這個(gè)例子是要說(shuō)明, 風(fēng)險(xiǎn)并是不完全隨機(jī)的, 我們總有辦法從人的行為中找到蛛絲馬跡, 來(lái)判斷他/她將來(lái)比較可能有什么樣的行為. 保險(xiǎn)行業(yè)的underwriter做的就是這件事, 他們?cè)谑占P(guān)于你的信息, 評(píng)估你的風(fēng)險(xiǎn)的大小. 但是underwriting到一定程度會(huì)有個(gè)問(wèn)題, 譬如剛才我們把小年輕pool分裂成了一個(gè)狂躁pool和一個(gè)溫和pool, 但是這些pool內(nèi)部又會(huì)有分化了, 那要不要再分個(gè)特別狂躁pool和一般狂躁pool呢? 因?yàn)橹灰且唤M人, 一群人, 總能分出個(gè)高低上下的. 繼續(xù)分下去的話, 狂躁pool就會(huì)越來(lái)越貴, 溫和pool越來(lái)越便宜, 那就和當(dāng)初的"平均轉(zhuǎn)嫁"背道而馳了. 阻止保險(xiǎn)公司過(guò)于細(xì)分pool, 也有辦法, 其一是regulation, 不允許這種行為, 其二是操作性上的困難 (the additional administrative cost of splitting into new pools outweigh the gain). 肯定還有其三其四這里就不列舉了. ACA的有一個(gè)provision就是限制了健康險(xiǎn)不可以分太多pool - in fact, 每一個(gè)保險(xiǎn)公司都必須是single pool (技術(shù)細(xì)節(jié)這里不討論, 大家意會(huì)). 大家可以想象一下, 如果健康險(xiǎn)可以沒(méi)有限制的細(xì)分pool的話, 那很快, 反而是那些有病的,需要買健康的險(xiǎn)的人, 偏偏就都買不起了.
還有就是, 車險(xiǎn)都這么的不隨機(jī), 健康險(xiǎn)也是一樣的. 真正要說(shuō)的隨機(jī)的話, 估計(jì)這健康險(xiǎn)只能管管什么急性傳染病啦, 不小心摔斷腿摔斷腳啦, 感冒發(fā)燒, 急性胃炎盲腸炎什么的, 因?yàn)檫@些可能還稍微算得上"大家倒霉的機(jī)率差不多的事兒". 其實(shí)最早的health insurance就是管這些突發(fā)事件的. 而且隨著我們對(duì)預(yù)防性醫(yī)療的重視, 和慢性病的蔓延, healthcare正在變的越來(lái)越不隨機(jī), 這是沒(méi)辦法的事情. 具體來(lái)說(shuō), 對(duì)預(yù)防性醫(yī)療的重視, 導(dǎo)致很多費(fèi)用沒(méi)有隨機(jī)性, 基本上大家都要付的, 是有確定性的, 比如常規(guī)年檢, 婦科檢查什么的. 慢性病蔓延也沒(méi)有什么隨機(jī)性, 你有2型糖尿病, 那今后就得一直吃胰島素的藥, 沒(méi)什么可商量的. 其他的很多l(xiāng)ifestyle choices也對(duì)healthcare cost有非常predictable的影響. 還有一點(diǎn)就是醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步, 好多病即便治不了, 或者療法有限, 但是我們可以用先進(jìn)而昂貴的儀器延長(zhǎng)生命啊, 這也是讓healthcare cost變的越來(lái)越不隨機(jī)的一個(gè)原因.
所以, 用傳統(tǒng)的教科書(shū)的"保險(xiǎn)"觀念去套在現(xiàn)在的health insurance上, 很多地方已經(jīng)不太適用了. 我甚至都不太確定, 它究竟還能不能被稱作是一個(gè)"平均轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)"的工具. 直接理解成“平均分?jǐn)俢ost”可能還容易點(diǎn).最初的healthcare insurance還沒(méi)有和傳統(tǒng)定義上的保險(xiǎn)(即平攤隨機(jī)的風(fēng)險(xiǎn))離開(kāi)太遠(yuǎn), 那個(gè)時(shí)候保險(xiǎn)公司肯定是有用的, 因?yàn)樗麄兛梢杂行У膸椭鐣?huì)形成pool. 但是現(xiàn)在, 因?yàn)槲疑厦嬲f(shuō)的種種原因, healthcare need已經(jīng)不是一個(gè)隨機(jī)的need了, 這時(shí)候保險(xiǎn)公司的職能就需要相應(yīng)的作出一些與時(shí)具進(jìn)的改變。
因?yàn)槲襭ro-fairness嘛, 所以我自己的看法是, 即便不是"平均轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)"而是"平均分?jǐn)俢ost“, 我也覺(jué)得是合理的. 從原則上說(shuō), 我還是認(rèn)為access to healthcare is a basic right, 社會(huì)應(yīng)該盡量滿足. 當(dāng)然, 是不是每個(gè)人都接受這種想法, 就不一定了. 而且往深了說(shuō), 又要牽扯到其他的問(wèn)題, 比如"how much care is reasonable care", “should people be punished for bad lifestyle choices", 之類的, 每個(gè)都是值得探討的題目.
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W
因?yàn)楫吘故强破召N, 我也不想站位站的太明顯, 所有的policy making都是平衡各方利益的妥協(xié), 只有把各方立場(chǎng)都亮出來(lái), 大家自己做決定. 理論上來(lái)講，一條可能的路, 是推倒整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè), 全部搞single payer, 就是說(shuō), 不需要那么多保險(xiǎn)公司了, 政府來(lái)取代保險(xiǎn)公司做的事情. 可惜保險(xiǎn)公司是一個(gè)很大的群體, lobby power很強(qiáng), Obacamacare想做但是沒(méi)有做到, 只能退而求其次的先要解決enrollment的問(wèn)題.
這里caveat一下, 這只是討論一個(gè)可能性, 也有很多缺點(diǎn), 下面很多妹子的評(píng)論都提到了. Single payer也不是說(shuō)必須是政府來(lái)當(dāng)這個(gè)single payer, 一個(gè)private sector的公司來(lái)當(dāng)single payer也是可能的, 不過(guò)這就屬于壟斷了, 更沒(méi)可能. Single payer是一種極端的可能性, 我闡述它的原因是因?yàn)橄胝f(shuō)明這個(gè)方向的主要思路, 即在醫(yī)生團(tuán)體力量很大的時(shí)候, 如何增加支付方的negotiating power, 并減少程序上的冗余.
Single-payer至少能達(dá)到什么目的呢? 在provider payment問(wèn)題上negotiating power加強(qiáng), 這個(gè)前面已經(jīng)提過(guò)了. 還有就是, 可以節(jié)約很大的人力資源. 譬如剛才有妹子問(wèn), 為什么看個(gè)?？漆t(yī)生, 啥也沒(méi)干就花那么多錢. 其中一個(gè)原因, 是每一個(gè)醫(yī)生診所, 醫(yī)院, 都會(huì)花很大的開(kāi)銷在和third party payer各種交涉甚至扯皮上. 譬如一天下來(lái), 這個(gè)診所看了10個(gè)病人, 7個(gè)是用的商業(yè)保險(xiǎn), 但是7人7家不同公司, 剩下3人, 一個(gè)是Medicare, 一個(gè)是Medcaid, 還有一個(gè)是沒(méi)保險(xiǎn)自討腰包的. 診所里得有人, 去和這7家保險(xiǎn)公司, 以及Medicare, 以及Medcaid分別的去要錢啊, 那至少得提交資料, 讓這么多不同的third party payers知道這些人各自都是些什么病 (在電腦里輸入diagnosis codes), 都給他們提供了什么樣的服務(wù) (在電腦里輸入procedure codes), 這些服務(wù)值多少錢, 病人當(dāng)時(shí)掏腰包給了多少, third party payer還得給多少. 把這些資料都發(fā)過(guò)去了以后, 第三方支付還要verify信息啊, 還有可能說(shuō)"呀, 這個(gè)項(xiàng)目我們不保的", 然后開(kāi)始冗長(zhǎng)的扯皮...
我的意思就是說(shuō), 如果是single payer, 診所至少不用和N個(gè)不同保險(xiǎn)公司交涉了, 直接和這個(gè)single payer交涉就得了. 是不是會(huì)省很多事兒呢?
我還想指出來(lái)的一點(diǎn)是, 在healthcare領(lǐng)域, power of regulation一直都在state和fed之間搖擺, 是一個(gè)永恒的拔河戰(zhàn). 比如說(shuō), 1945年的MccCarran Ferguson Act, (籠統(tǒng)的說(shuō)哈, 大家意會(huì)), 立場(chǎng)就是保險(xiǎn)行業(yè)立法權(quán)應(yīng)該歸state, 然后73年又出來(lái)個(gè)Federal HMO Act, 增加了federal在立法上的參與度, 而且某些特定條款上, fed立法可以pre-empt州立法, 然后1974年ERISA (Employee Retirement Income Security Act)又重申state regulatory power的重要性, 等等等等. 但是有一個(gè)比較確定的, 就是這些fed立法很少直接的去限制保險(xiǎn)公司, 一般都是限制plan (就是保險(xiǎn)公司具體的產(chǎn)品), 或者限制給雇員提供保險(xiǎn)的雇主必須滿足什么樣的條件 (譬如ERISA), 然而Obamacare很多條款是直接限制保險(xiǎn)公司的(譬如我剛才提到的不允許他們多個(gè)pool, 必須single pool, 還有其他很多, 但是不允許他們做的這些事情都是消費(fèi)者直接看不到的, 是后臺(tái)的事情). 如果是pro-regulation的立場(chǎng), 或者說(shuō), 至少對(duì)healthcare市場(chǎng)self-regulate的能力持懷疑態(tài)度的話, 應(yīng)該不難承認(rèn)Obamacare至少在增加政府intervention這方面走出了艱難的一步.
另外一個(gè)絕對(duì)應(yīng)該做的改革, 就是改革provider payment (就是少付點(diǎn)兒錢給醫(yī)生!), 改革provider practice pattern (減少重復(fù)醫(yī)療, 過(guò)度醫(yī)療, 防御性醫(yī)療, 等等). 隔壁樓有個(gè)妹子提了一下Kaiser model, 說(shuō)她自己就喜歡這個(gè)model, 就是個(gè)好例子. 喝口水再接著說(shuō).
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你這是從保險(xiǎn)角度。為什么不從醫(yī)生收費(fèi)過(guò)高角度出發(fā)，降低費(fèi)用。醫(yī)生行業(yè)過(guò)于壟斷。那么多人想讀醫(yī)學(xué)，只有很少的人讀出來(lái)，就是有行業(yè)保護(hù)。從業(yè)人員多了，價(jià)錢就會(huì)下來(lái)。也沒(méi)有什么服務(wù)不好的問(wèn)題了。
啊, 我覺(jué)得我一開(kāi)始就說(shuō)了, 要解決收費(fèi)過(guò)高的問(wèn)題啊. 可能是我沒(méi)說(shuō)清楚或者表態(tài)不明顯. 還舉例說(shuō)明了收費(fèi)為啥高(defensive medicine, over-use什么的).
醫(yī)生的數(shù)量到底夠不夠這個(gè)問(wèn)題上, 舉個(gè)栗子, WHO/OECD的2011年數(shù)據(jù)
http://data.worldbank.org/indicator/SH.MED.PHYS.ZS
每個(gè)國(guó)家醫(yī)生數(shù)量(per 1,000 capita)的比較, 美國(guó)是2.5, 在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家里確實(shí)比較低 (比較一下, 英國(guó)2.8, 法國(guó)3.4, 德國(guó)3.8, 日本和加拿大不在這個(gè)列表里).
Hospital beds per 1,000 population, 美國(guó)也相對(duì)還是比較落后的 (3.0 in 2010), 連middle of the pack都算不上.
https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_OECD_countries_by_hospital_beds
https://data.oecd.org/healtheqt/hospital-beds.htm
醫(yī)生行業(yè)壁壘過(guò)高. 市場(chǎng)對(duì)physician shortage的不得已的反應(yīng)就是nurse practitioner慢慢的開(kāi)始取代了原來(lái)是醫(yī)生的工作(拍片子, 開(kāi)處方, 等等). 不過(guò)并不從根本上解決這個(gè)問(wèn)題. NP的質(zhì)量也參差不齊.
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先解決非移問(wèn)題，可以降低不少開(kāi)支。
然后要求醫(yī)生和醫(yī)院公開(kāi)價(jià)格。大家能夠選擇。
再就是HSA，F(xiàn)SA，被保人有動(dòng)力降低開(kāi)支。
自做多情的回復(fù)一下這個(gè).
這些我寫完以后過(guò)了一天再看覺(jué)得寫的比較片面. 大家隨便看看. 74樓和161樓都有妹子幫我補(bǔ)充完善, 或者糾正我說(shuō)的不對(duì)的地方哦！
非移問(wèn)題暫時(shí)這里不討論, 因?yàn)檫€得去查證非移到底占用了多少醫(yī)療資源, 非移創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)價(jià)值(他們交的稅, 他們作為消費(fèi)者通過(guò)增加內(nèi)需而間接提供給其他人的工作機(jī)會(huì), 對(duì)經(jīng)濟(jì)總量的貢獻(xiàn), 等等)夠不夠給他們提供醫(yī)療資源, 等等, 我沒(méi)有調(diào)查都不發(fā)言了.
要求醫(yī)生和醫(yī)院公開(kāi)價(jià)格:
最開(kāi)始已經(jīng)講過(guò), 在現(xiàn)有制度下, 因?yàn)橛衪hird party的存在, 病人的價(jià)格敏感度是非常有限的. 這個(gè)不重復(fù)了.
公開(kāi)價(jià)格很好, 透明度幾乎從來(lái)都是好事情. 我不知道具體操作起來(lái)會(huì)不會(huì)有細(xì)節(jié)上的執(zhí)行問(wèn)題. 首先, 即便公開(kāi)價(jià)格了, 消費(fèi)者從哪里去得到這個(gè)信息? 要求每個(gè)醫(yī)院/診所的網(wǎng)站都公布自己的定價(jià)單? 那不會(huì)上網(wǎng)的, 不能上網(wǎng)(比如說(shuō), 盲人), 怎么辦? 而且, 消費(fèi)者如何對(duì)比價(jià)格? 一家一家查, 把自己家方圓30里地的區(qū)域里的診所全都查了? 或者, 建立一個(gè)market place, 就像exchange那樣的, 相當(dāng)于購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的amazon或者ebay, 醫(yī)療服務(wù)的提供者都去這個(gè)market place競(jìng)爭(zhēng)? 那誰(shuí)來(lái)建這個(gè)market place呢? 政府? private sector?
定價(jià)是個(gè)很復(fù)雜的事情. 剛才已經(jīng)講了一些了. 舉個(gè)栗子, American Medical Association有一套通行的CPT codes (Current Procedure Terminology), 就是把各種醫(yī)生們會(huì)做的事情, 基礎(chǔ)的醫(yī)療procedure啊, 開(kāi)刀啊麻醉啊, 放射啊病理啊什么的, 都用一個(gè)5位數(shù)的code來(lái)表示. 譬如, 90658表示一個(gè)flu shot, 12002表示一個(gè)1-inch以上3-inches一下的縫針. 一共有多少CPT呢? 我剛才wiki了一下, 7800個(gè). 那要把這接近8000個(gè)code和相應(yīng)的定價(jià)全列出來(lái)嗎? 對(duì)消費(fèi)者來(lái)說(shuō), 這個(gè)難度是不是也太高了一點(diǎn)?
而且CPT還不是全部, 還不包括非physician的那些項(xiàng)目, 譬如ambulance, 假肢, 等等. 所以在CPT的基礎(chǔ)上又延伸出來(lái)一套HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System, 念成hick-picks), 要是把這些也算進(jìn)去, 那就更不止8000了. 就算分的不那么細(xì), 只公布比較大類的定價(jià), 咱們把這個(gè)總數(shù)除以10, 甚至100, 那也還是有至少100個(gè)門類要去比較.
還有就是, medical treatment很多時(shí)候是一個(gè)路徑依賴比較嚴(yán)重的產(chǎn)品. 比如說(shuō)你懷孕了要生娃, 那肯定是最好是從孕期開(kāi)始到分娩, 都在同一家醫(yī)院, 或者同一個(gè)(或幾個(gè))醫(yī)生, 因?yàn)獒t(yī)生會(huì)比較了解你的情況, 你也比較熟悉醫(yī)院的情況, 簡(jiǎn)直各種方便. 可是如果醫(yī)院突然開(kāi)始strategically定價(jià), 孕期檢查定的很便宜, 可是分娩過(guò)程定的費(fèi)用很高, 你怎么辦? 馬上就要生之前換個(gè)醫(yī)院? 當(dāng)然啦, 我只是指出一個(gè)可能的弊病. 不是說(shuō)每個(gè)醫(yī)院都會(huì)這么做.
其實(shí)小病小災(zāi)的也就算了, 真正燒錢的還是那些嚴(yán)重的病, 比如癌癥, 和大量的慢性病, 比如心血管疾病糖尿病, 這些病都需要病人長(zhǎng)期的住在醫(yī)院里, 或者至少長(zhǎng)期的依賴醫(yī)生給他們制定的醫(yī)療計(jì)劃. 這種long episode of care一旦開(kāi)始了之后, 對(duì)醫(yī)療的需求量很大程度上是醫(yī)生決定的 (拍多少片子, 血檢具體檢查哪些項(xiàng)目, 開(kāi)完刀了是醫(yī)院里躺三天呢還是躺六天呢, 等等), 不是病人自己決定的. 而需求量大, 直接導(dǎo)致最終的總費(fèi)用大. 所以讓病人/投保人以價(jià)格來(lái)“控制”他們的消費(fèi)量, 并不是一個(gè)百分之百立竿見(jiàn)影的事情.
HSA, FSA:
這里講的很不好. 羞...有機(jī)會(huì)再重新說(shuō)一說(shuō)這方面的話題. 樓主不是不喜歡FSA哈. 樓主自己的health plan就選的CDHP+HSA哦. 這種組合讓你的plan有high deductible, 但是high deductible又可以通過(guò)tax-free money來(lái)支付(而且有一部分是employer直接通過(guò)pay-reduction的形式直接就放進(jìn)去了, 所以讓人感覺(jué)是free money), 所以部分解決了樓主最開(kāi)始說(shuō)的那個(gè)價(jià)格敏感度的問(wèn)題. 我當(dāng)時(shí)寫這段的時(shí)候主要是想說(shuō)明FSA/HSA什么的不解決provider方面的問(wèn)題.
這兩種account, 加上HRA (health reimbursement account), 基本上是說(shuō)可以用pre-tax money pay for qualified healthcare cost. 這三種一般都是通過(guò)雇主提供的, 雇主contribute to the accounts. 如果是HSA的話, 雇員自己也可以contribute (FSA是只能雇主contribute, HRA是皆有可能, 看雇主怎么規(guī)定). 有什么優(yōu)勢(shì)呢???雇主今天要付給你100塊薪水, 假設(shè)income tax是30%, 那付到你手上的就只有70塊錢. 可是法律規(guī)定, 如果是把這100塊放到你的FSA里, 那就還是妥妥的100. 這只解決了一個(gè)問(wèn)題, 就是少付了那30塊錢的稅. 但是醫(yī)生是不是給你efficient care了呢? 有沒(méi)有明明去一次office visit就能解決的事情, 他非要讓你去了兩次呢? 這些更基本的問(wèn)題, 完全在HSA/FSA/HRA的功能之外.
