一、什么是慢病長處方、延伸處方？
詳見萬衛醫改辦字【2017】2號文件第9頁第二段文字，已經給予了最好的答復：對病情穩定、依從性較好的慢性病簽約患者，可由其家庭醫生一次性開具4-8周治療性藥物。經家庭醫生轉診至專科或綜合醫院的簽約居民，在回到基層醫療衛生機構就診時，家庭醫生可延用醫院處方藥品，也可根據病情和轉出醫院醫囑開具必需的非基本藥物，使簽約居民在二級以上醫療衛生機構常見病處方的藥品，原則上在基層醫療衛生機構都能提供。
二、家庭醫生簽約服務“六個一”活動內容及考核指標
（一）組織一次宣傳活動。發揮簽約服務團隊“工作隊、服務隊、宣傳隊”的作用，可以采用群眾喜聞樂見的形式，利用宣傳版面、電子滾動屏幕、橫幅標語、鄉鎮（村）街頭墻面標語、出租車電子屏、報紙、電視、微信等方法進行廣泛宣傳，做到宣傳與服務同步推進，提高群眾對家庭醫生簽約服務的知曉率。
（二）提供一次上門服務。家庭醫生簽約團隊要完善服務模式，采取錯時服務、預約服務，利用節假日、農閑等，為轄區慢性病患者和境內外住院患者為重點的簽約居民提供一次上門服務，宣傳健康知識、開展康復護理、提供中醫藥服務、宣傳健康知識、指導用藥、膳食指導，健康評估，制度個性化治療方案，更新健康檔案為重點的隨訪干預活動。
（三）開具一份健康處方。以電子健康檔案為基礎，家庭醫生對簽約居民進行一次健康評估，開展健康教育，分析健康問題，并提出個性化的健康處方。針對患病群眾和重點人群，簡明扼要說明疾病的致病因素、發病機理、診斷標準；提出針對性的指導、干預和中西醫治療原則和保健措施及進一步治療的建議。
（四）進行一次跟蹤隨訪。針對不同簽約人群特點，采取夜間隨訪、假日隨訪、電話隨訪、微信隨訪等多種模式，實行開具延伸處方和長處方，提供基本公共衛生服務、疾病轉診和康復指導等服務。
（五）建立一個轉診通道。各單位要成立分級診療辦公室，家庭醫生簽約團隊負責人為成員，團隊負責人為需要轉診的病人開具一份門診病歷并責成轉診辦公室開轉診單，登記造冊，收取門診病歷。
（六）開展一次免費體檢。為50-59歲建檔立卡貧困人口進行免費健康體檢，由各基層醫療衛生機構及家庭醫生簽約團隊具體承擔，體檢標準及項目見附件。并做好與健康扶貧工作的農村貧困人口大病專項救治的有機銜接，對新發現患病貧困人口由定點醫院提供醫療救治。
督導檢查內容
1、萬榮縣家庭醫生簽約服務“六個一”宣傳活動登記表
2、萬榮縣家庭醫生簽約服務“六個一” 慢病隨訪上門服務登記表
3、萬榮縣家庭醫生簽約服務“六個一”開具健康處方登記表
4、萬榮縣家庭醫生簽約服務“六個一”跟蹤隨訪登記表
5、分級診療辦公室組織機構、轉診單存根、登記表
5、萬榮縣50-59歲貧困居民調查摸底花名冊
6、萬榮縣50-59歲貧困簽約居民體檢花名冊
三、家庭醫生簽約服務宣傳標語
（選用）
萬衛計發【2017】195號文件《打通最后一公里》第四條規定在社區、鄉村刷寫家庭醫生宣傳標語，可以參考以下內容：
1、家庭醫生進萬家，簽約服務你我他
2、家庭醫生式服務，為您的健康護駕護航
3、醫生和百姓兩相連，衛生與健康一線牽。
4、簽約家庭醫生式服務，讓您擁有自己的保健醫生
5、責任醫生進農村、健康服務到家庭
6、家庭醫生——城鄉居民的健康守門人
7、養成良好生活習慣，倡導健康文明生活。
8、看病先找家庭醫生，可使您省心省力省錢。
9、讓家庭擁有醫生，讓醫生走入家庭。
10、開展家庭醫生簽約服務——讓戶戶擁有家庭醫生，人人享有衛生保健。
11、家庭醫生——城鄉居民的健康守門人。
12、貼心的服務，簽約家庭醫生式服務
13、家庭醫生——讓健康的人生活得更健康，讓患病的人生活得更有品質，讓行動不便的老人看病更方便更有尊嚴。
14、享有自己的責任醫生，積極簽約家庭醫生式服務
15、公共衛生服務時時處處，保障健康惠及家家戶戶。
16、衛生為健康護航，服務攜社區騰飛。
17、家庭醫生進萬家，健康服務你我他。
18、樹公共衛生愛心、熱心、細心、耐心的服務理念，創居民就醫暖心、舒心、放心、歡心的醫療氛圍。
19、居民健康大管家，真誠服務為大家。
20、保健康、享優惠，家庭醫生式服務進萬家
21、公共衛生以人為本，關愛健康以情感人。
22、保健康、享優惠，家庭醫生簽約服務進萬家。
23、走進農村，深入家庭，服務百姓，健康人生。
24、家庭醫生——居民健康大管家，真誠服務為大家。
25、家庭醫生進千戶，健康生活暖萬家
26、為老人購買簽約服務包，是孝敬長輩最好的禮物。
27、健康生命有約，真情服務無限。
28、用心服務，有愛相助，公共衛生鑄就健康路。
29、孝敬長輩啥更好，購買簽約服務包。
30、關愛無處不在，健康實實在在。
31、簽約服務進家庭，當好健康守門人。
32、與醫生有個約定，健康有專人過問。
33、平時管健康、看病幫你忙，家庭醫生，健康顧問。
34、健康生命有約，真情服務無限。
四、家庭醫生簽約服務政策解讀
1、家庭醫生簽約服務內容是什么？
答：簽約服務由無償服務項目和有償服務項目組成，主要包括基本公共衛生服務、基本醫療服務和預約轉診、個性化健康管理服務、家庭病床服務、對應服務包設定等。
2、當下要注意哪些現象？
答：嚴禁“重簽約、輕履約”、“重形式、輕服務”、“重進度、輕質量”等，確保簽約服務順利實施。
3、當前簽約服務重點內容和工作目標是什么
簽約服務對象為全體居民。初期階段簽約服務的重點對象為建檔立卡貧苦戶、計劃生育貧困家庭、65歲以上老年人、慢性病患者、學齡前兒童、孕產婦、嚴重精神障礙在家康復者、晚期腫瘤維持治療患者、生活不便的殘疾人、長期臥床者以及其他有簽約服務需求的居民。首先確保所有貧困人口納入家庭醫生簽約服務范圍，提供相應的免費簽約服務。到2017年底，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到35%以上，建檔立卡貧苦戶、計劃生育貧困家庭簽約服務覆蓋率達到95%以上，重點人群簽約服務覆蓋率分別達到65%以上。
4、家庭醫生簽約服務團隊內部成員如何分工？
答：簽約服務采取團隊服務形式，鄉鎮衛生院醫生（全科醫生）為簽約服務第一責任人。團隊由全科醫師、專科醫師、注冊護士、村醫和健康管理師（或心理咨詢師）、社會義工等組成，專科醫師由二級醫院醫生擔任，為家庭醫生簽約服務及時提供全方位的技術支持，負責患者病情的明確診斷與個體化治療方案的制定，并帶教全科醫師和健康管理人員;全科醫師負責落實專科醫師的治療方案，及時掌握、處理病情，并及時與專科醫師互通，預約專家門診，并指導健康管理人員的工作;護士、健康管理師、心理咨詢師、村醫等協助專科醫師和全科醫師與患者聯系溝通、負責患者的日常隨訪與篩查、個體化健康教育，以及飲食、運動等生活方式的干預。
五、家庭醫生簽約服務調查問卷
姓名：性別：年齡：人群屬性：聯系電話：
您好，我是xx鄉（鎮）衛生院的。您是xxx（患者姓名）嗎？
1、衛生院、衛生所醫生和您簽過服務協議嗎?
2、你患有什么病？你每天服藥嗎？你知道服用藥物名稱和服用方法嗎？
3、你的家庭簽約醫生叫什么？
4、你有他的聯系電話嗎？
5、您知道家庭醫生的職責嗎？
6、家庭醫生為你提供過哪些服務？
7、家庭醫生多長時間提供一次健康服務？
O每季度O每月O每周O通過電話
8、衛生院、衛生所醫生上門給你查過身體嗎？今年檢查了幾次？O沒查過O一次O兩次O多次
9、您對家庭醫生服務滿意嗎？
10、您對簽約服務有何意見和建議：
六、健康扶貧工作調查問卷
姓名：性別：年齡：人群屬性：聯系電話：
您好，我是xx鄉（鎮）衛生院的。您是xxx（患者姓名）嗎？
1、家庭醫生和您簽過服務協議嗎?
2、你患有那種疾病？
3、你的家庭簽約醫生叫什么？你能聯系上他嗎？
4、家庭醫生為你提供過哪些服務？
5、家庭醫生多長時間提供一次健康服務？
O每季度O每月O每周O通過電話
6、醫療機構人員上門給你查過身體嗎？今年檢查了幾次？O沒查過O一次O兩次O多次
7、您今年看過病或住過院嗎？
O沒有看過O看過門診O住過院
8、醫生是否向您宣傳過基本醫保、大病保險等補償政策O宣傳過O沒宣傳O不清楚
9、您是否知道“先診療、后付費”和“大病集中救治”政策嗎？
O知道一項O知道兩項O都不知
10、您對健康扶貧滿意嗎？您對健康扶貧工作有何意見和建議：
七、家庭醫生簽約服務簡述題
單位名稱：姓名：服務范圍（村名）：
1、家庭醫生簽約服務中具體服務內容是什么？
2、家庭醫生簽約服務流程是什么?
3、你所在團隊服務有多少戶，多少人？現已經簽約多少戶，多少人？是否能達到你所分管村總人數的35%？
4、你是否知道簽過協議的家庭醫生具體職責是什么？你是否知道簽過協議的鄉村干部具體職責是什么？
5、你對家庭醫生簽約服務的意見、建議：
八、健康扶貧簡述題
1、什么是“雙簽約”？
2、家庭醫生簽約服務、健康扶貧、雙簽約服務對象分別為什么人群？你鄉鎮各有多少人？
3、你是否知道“先診療、后付費”和“大病集中救治”政策，簡述之。
4、你現在知道的健康扶貧政策有哪些？
5、你對健康扶貧工作有何意見、建議？
