【案例經(jīng)過】

很多醫(yī)生都認為直接膽紅素=結(jié)合膽紅素。甚至一些檢驗科的同仁也認為如此。有時我們上班會接到臨床醫(yī)生詢問膽紅素測定準不準確的電話。首先，我先講一個插曲，一天筆者正在窗口發(fā)化驗單，常來的李大爺又擠進來了。小伙子咨詢個事：我的膽紅素測的是不是有問題呀？你給我看看。對這個大爺我們還是比較熟悉的，因為他是肝病，臉剛來的時候蠟黃蠟黃的，來的次數(shù)多了，又比較和藹、幽默，所以我們對他印象都比較深刻，俗話說：久病成醫(yī)。這樣的病人對一些化驗項目已經(jīng)了解的很深入了，所以筆者不敢怠慢，拿過化驗單仔細查看：上面顯示總膽紅素300.8umol/L，結(jié)合膽紅素為101.8umol/L，非結(jié)合膽紅素165.3umol/L。大爺怎么了，這個結(jié)果？“那你再看看這個”，另一張化驗單顯示總膽紅素355.5umol/L，直接膽紅素188.5umol/L。大爺接著說“大夫說直接膽紅素就是結(jié)合膽紅素，間接膽紅素就是非結(jié)合膽紅素，每次我都是測的常規(guī)肝功，今天著急回家就在急診測了肝功（我科常規(guī)生化為濕化學，急診為干化學），可沒有直接膽紅素，只有結(jié)合與非結(jié)合膽紅素，為啥這倆沒幾天差這么多呢？結(jié)合與非結(jié)合加起來也不等于總膽紅素呀？”筆者笑著解釋“這是由于檢測方法不同帶來的原因，放心吧大爺，這個結(jié)果沒問題，還有另一種膽紅素對你的病情影響不大，所以他沒說（沒準大夫也不知道）。”又是一陣耐心的溝通，才把大爺打發(fā)走了。為什么很多醫(yī)生都會認為直接膽紅素等于結(jié)合膽紅素呢？筆者回來查詢了一番。

【研究探索】

百度一下，在百度百科里赫然寫著直接膽紅素又稱結(jié)合膽紅素，幾乎網(wǎng)上其他的解答也都如此，難怪很多醫(yī)生和患者都這么認為。下面我們就說說膽紅素，平時工作中我們會聽到很多種膽紅素例如：直接膽紅素、間接膽紅素、結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素、δ膽紅素等等。這些膽紅素之間到底有什么關系？我們先從檢測膽紅素的方法入手，其方法大致包括：濕化學法（重氮反應法、氧化酶法、化學氧化法），干化學法（美國強生）、其他（HPLC、分光光度法等）。目前比較常用的是重氮反應法和干化學法，這些名字的來歷和這些檢測方法不無關系，我們再重溫一下這些膽紅素的簡單定義。

直接膽紅素：在檢測中可以與重氮磺胺酸直接反應的膽紅素。

間接膽紅素：需要加入加速劑（苯丙酸鈉、甲醇、安息香酸鈉）等破壞其氫鍵再與重氮磺胺酸反應的膽紅素。

結(jié)合膽紅素：是指膽紅素經(jīng)肝臟極性轉(zhuǎn)化后與葡萄糖醛酸結(jié)合的水溶性膽紅素（Bc）。Bc又分為單葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素（mBc）和雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素（dBc）。

非結(jié)合膽紅素（Bu）：是以白蛋白為載體的脂溶性游離膽紅素。? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

δ膽紅素（DELB）：其是Kuenzle在1966年利用層析方法發(fā)現(xiàn)的。δ膽紅素是一種與白蛋白以酰胺鍵共價結(jié)合不可分解的膽紅素，它具有良好的穩(wěn)定性，半衰期在17-23天。那δ膽紅素屬于直接膽紅素還是間接膽紅素呢？答案是直接膽紅素，因為大部分的δ膽紅素可溶于水，也會參加與重氮磺胺酸的直接反應。

我們知道直接膽紅素在理論上泛指那些可以溶于水的膽紅素，但是少量的游離膽紅素也可以參加直接反應，因為在（含有乙醇、咖啡因）等因素的環(huán)境下，少量的游離膽紅素的氫鍵被破壞也會參加重氮反應。所以最后我們得出結(jié)論：

重氮反應中：直接膽紅素=結(jié)合膽紅素（Bc）+大部分δ膽紅素（DELB）+少量非結(jié)合膽紅素（Bu）

結(jié)合膽紅素（Bc）=mBc+dBc

間接膽紅素=非結(jié)合膽紅素。

這個結(jié)論就解決了很多大夫有時會質(zhì)疑膽紅素檢測準確性的問題：為什么阻塞性黃疸患者的癥狀明顯改善（酶下降、尿膽紅素陰性），但是結(jié)合膽紅素的比例卻越來越高？這是因為他們把結(jié)合膽紅素和直接膽紅素混淆，認為直膽的占比提高就是結(jié)合膽紅素占比的提高，而實際上是δ膽紅素占比的提高（因為它的半衰期長比其他膽紅素半衰期長），δ膽紅素的提高帶動直膽占比的提高，結(jié)合膽紅素的占比實際上是下降的。