《傷寒論醫案6》-桂枝去芍藥加附子湯
劉榮年醫案：
劉某，男，30歲。患傷寒陰結。因冬月傷寒，誤服寒瀉藥而成。
證見惡寒，腹脹滿痛，不大便二日，脈浮大而緩。顯系傷風寒中證。醫家不察，誤為陽明腑證，誤用大黃、芒硝等藥下之，殊不知有一分惡寒，即表證末罷，雖兼有里證，亦當先解其表，仲景之遣法俱在。
今因誤用寒瀉藥，以致寒氣凝結，上下不通，故不能大便，腹脹大而痛更甚矣，幸尚在中年，體質強健，尚為易治。
【方劑】桂枝湯去芍藥加附子以溫行之，則所服硝、黃，得陽藥運行，而反為我用也。
【處方】桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1.5克，生姜3克，大棗2個(去核)。
服藥后，末及10分鐘，即大瀉2次，惡寒腹脹痛均除而痊。
【按語】傷風寒中，誤用攻下，則雪上加霜，陰凝而結，則大便不通，唯宜陽藥溫運，則陰結方開。桂枝去芍藥加附子湯正為陽虛陰凝之證而設，雖多治胸滿，但本證病機與之相同，故投之規效，足見仲景之方妙用無窮也。
桂枝去芍藥湯癥
為胸陽不振，邪陷胸中，但未與痰、水、淤相博，且正氣仍能奮起抗邪，正邪交爭，故見胸滿與脈促。
促者，速也，迫也。
促脈在這里不是指脈跳六至一止，而只是指脈跳得很快，實際上就有數脈的意思。為什么在胸滿的同時會出現促脈？促脈屬陽脈，邪氣已經由表到胸了，心胸陽氣就會起而抗邪，脈來的就快。此時胸陽之氣處在不利的地位，雖然還能抗邪，脈來的還挺快的，但已經是力不從心了。
桂枝湯中芍藥酸寒陰柔，有礙胸滿，故去之，則變陰陽調和之劑為辛溫扶陽之方。據仲景用藥法度，
胸為陽，凡胸陽不利出現胸滿，都去芍藥；腹為陰，
凡脾陰不利出現腹滿，都加芍藥。
若兼見脈微惡寒者，為陽氣損傷較重，于上方中再加附子，以溫復陽氣。
桂枝去芍藥湯與桂枝去芍藥加附子湯，
僅一藥之差，但所治不同。
前方證之胸滿，乃胸陽痹阻之謂；
后方之胸滿乃胸中陽氣不足所致，可見虛實之異也。
從病情程度上講，后證重于前證，意在溫經復陽之中解肌散風，忌避重傷其陽。更為具體的癥狀，除脈微惡寒者外，兼有手足欠溫，形氣怯懦，氣短心悸，舌淡苔白等癥。
臨床中對于胸病，包括《金匱要略》中的胸痹病，如果出現了胸滿，或者胸痛徹背，背痛徹心，或者氣短，或者咳逆，只要屬于胸陽虛而陰寒之氣比較盛的，桂枝去芍藥加附子湯都是有效的。
【臨床醫案】
一、胸悶（劉渡舟醫案）：李某某，女，46歲。因患心肌炎而住院治療，每當入夜則胸中憋悶難忍，氣短不足以息，必須靠吸氧氣才能得以緩解。舌質淡苔白，脈弦而緩。辨為胸陽不振，陰氣內阻證。
桂枝10克，生姜10克，大棗12枚，炙甘草6克。服藥2劑后證狀減輕，原方加附子6克，再服3劑后除。(《經方臨證指南》1993:5—6)
二、胸痛（劉渡舟醫案）：王x x，男，46歲。多年來胸中發滿，或疼痛，往往因氣候變冷而加劇。伴有咳嗽、短氣，手足發涼，小便清長等證。舌質淡嫩，苔白略滑，脈沉弦而緩。此乃胸陽不振，陽不勝陰，陰氣竊踞胸中，氣血運行不利，治療當以溫補心陽，以散陰寒為主。桂枝9克 生姜9克 大棗12枚 炙甘草6克 附子10克，連服六劑，癥狀逐漸減輕，多年的胸中悶痛，從此得以解除。
三、胸滿痛（劉渡舟醫案）：王某，男，36歲。自訴胸中發滿，有時憋悶難忍，甚或疼 痛。每逢冬季則發作更甚，兼見咳嗽，氣短，四肢不溫，畏惡風寒等癥。脈來弦緩，舌苔色白。參臺上述脈證，辨為胸陽不振，陰寒上踞，心肺氣血不利之證，治當通陽消陰。方用：桂枝9克，生姜9克，炙甘草6克，大棗7枚，附于9克。服5劑，胸滿、氣短諸癥皆愈。(《劉渡舟臨證驗案精選》1996：38)
按語：胸悶或胸痛，是胸痹之主癥，其病機主要是上焦心胸陽氣虛弱而陰寒之氣內盛，《要略》云：陽微陰弦，即胸痹而痛。因為胸為陽位似天空，心肺二臟居其內，營衛二氣由此而得以宣發。如果胸陽不振，陰寒內凝，陽氣不能布達而痹阻，心肺之氣血不暢。所以，胸痹的臨床表現，輕者胸中滿悶，重者則見疼痛，用桂枝去芍藥湯治療有好療效。
三、傷寒陰結（劉榮年醫案）：劉某，男，30歲。患傷寒陰結。因冬月傷寒，誤服寒瀉藥而成。證見惡寒，腹脹滿痛，不大便二日，脈浮大而緩。顯系傷風寒中證。醫家不察，誤為陽明腑證，誤用大黃、芒硝等藥下之，殊不知有一分惡寒，即表證末罷，雖兼有里證，亦當先解其表，仲景之遣法俱在。今因誤用寒瀉藥，以致寒氣凝結，上下不通，故不能大便，腹脹大而痛更甚矣，幸尚在中年，體質強健，尚為易治。
用桂枝湯去芍藥加附子以溫行之，則所服硝、黃，得陽藥運行，而反為我用也。桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1.5克，生姜3克，大棗2個(去核)。服藥后，末及10分鐘，即大瀉2次，惡寒腹脹痛均除而痊。(《重印全國名醫驗案類編》1959；73—74)
按語：傷風寒中，誤用攻下，則雪上加霜，陰凝而結，則大便不通，唯宜陽藥溫運，則陰結方開。桂枝去芍藥加附子湯正為陽虛陰凝之證而設，雖多治胸滿，但本證病機與之相同，故投之規效，足見仲景之方妙用無窮也。
【臨床新用】
一、 桂枝去芍藥加附子湯減生姜易干姜，加人參15g(單煎對入)，山萸肉30g，用治心陽虛衰之體。
心陽虛衰，氣陰易脫，汗出肢冷，脈散或微細，法當益氣復脈，回陽救逆。方取桂枝去芍藥加附子湯，生姜易干姜。其實，該方中含有四逆、參附之義，加山萸肉者宜量大，不得＜30g，充分發揮斂汗，固脫益陰的作用，若與陽剛之品相合，互得益彰。
例：患者，男，63歲。患冠心病多年，素體肥胖，血脂過高。突然晨發，隨即面白唇淡，額出冷汗，手足欠溫，憋悶心慌，按脈微細，至數不齊。聽診：心音低鈍，心搏無力，心律失常。測血壓：60/40 mmHg。心電示：心梗缺血。
初診：心源性休克。
辨證：心陽暴脫，脈律不整。
治法：溫陽復脈，益氣固脫。
方藥：桂枝去芍藥加附子湯加減。
桂枝15g，炙甘草30g，炮附子18g，人參20g(單煎對入)，干姜15g，麥冬30g，五味子12g，丹參30g，大棗12枚(擘)。
水煎取汁400ml，分4次服，日3夜1服。藥服3劑，血壓脈搏接近正常，繼服3劑，病情穩定。冠心病的常規治療，仍按前法進行。
二、桂枝去芍藥加附子湯配羌活、獨活各15g，川芎12g，細辛5g，治寒襲肌表之肢體冷痛。風寒襲表，肢節冷痛，脈絡瘀阻，痹而不通。治當溫經散寒，祛風止痛。投桂枝去芍藥加附子湯，再配羌、獨活、川芎、細辛，辛散表寒，溫經止痛。之所以去芍藥，慮其酸寒戀邪，與寒濕痹不利，當以威靈仙代之為佳。
例：患者，女，22歲。于秋末冬初，田間澆灌，忽然北風驟起，氣溫劇降，寒風襲表，周身寒戰。夜半時分，頭疼身痛，肢節疼痛，惡寒無汗，四肢拘急，屈伸不利。證屬風寒痹阻經絡，氣血運行不暢，擬疏風和營，溫經通絡法，方投桂枝去芍藥加附子湯增味。桂枝15g，甘草12g，生姜30g，蔥白3寸，大棗6枚，細辛6g，羌活15g，獨活12g，防風15g，秦艽15g，川芎15g，制附子12g，威靈仙18g。水煎早晚溫服。復診：藥服1劑，當夜周身微微汗出，畏寒解。繼服二三劑，肢節疼痛減緩，活動自如。續服3劑，病痛若失。
三、桂枝去芍藥加附子湯配蜀椒12g，吳茱萸10g，黨參18g，半夏12g，厚樸15g，治療中陽不振，冷飲蓄胃，引發脘脹冷痛嘔逆癥。冷飲蓄胃，寒傷中陽，脘腹疼痛，嘔吐清水，四肢欠溫，唇白舌淡，脈象弦緩。方取桂枝去芍藥加附子湯，義在溫陽散寒；加川椒者，殺蟲止痛；佐吳茱萸9g，半夏10g，化飲止嘔；生姜量宜大，最少不可＜40g，降濁力彰；黨參15g，甘草10g，大棗6枚，益氣健中；諸藥和用，共奏寒驅飲散，痛休嘔止之效。
四、桂枝去芍藥加附子湯配麻黃6g，細辛5g，半夏15g，茯苓40g，治療肺寒喘咳，飲凌心悸，口吐痰涎等癥。肺寒喘咳，飲凌心肺，倚息難臥，目為脫狀，身冷畏寒，嘔吐痰涎，此乃寒飲襲肺，陽虛飲停證，方投桂枝去芍藥加附子湯，須配伍麻黃5g，細辛4g，半夏12g，溫肺啟閉，飲喘得緩。方中選用桂枝、生姜、茯苓、甘草等，取“溫藥和之”之義；心氣不足，當加人參1Og(另煎對入)；喘息難臥，佐蘇子12g，地龍15g，白果9g；痰多面腫，配桑皮30g，石韋20g，椒目10g，效果明顯。
處方
桂枝 9克（去皮）；甘草 6克（炙）；大棗 12枚（擘）；生姜 6克（切）；附子 5克（炮）
功能主治
治太陽病，誤用下法后，脈促胸滿，微惡寒者
用法
上五味，以水700毫升，煮取300毫升，去滓，溫服100毫升。調養如桂枝湯法
臨床應用
【臨床新用】 桂枝去芍藥加附子湯減生姜易干姜，加人參15g(單煎對入)，山萸肉20g，用治心陽虛衰之體。
桂枝去芍藥加附子湯配羌活、獨活各15g，川芎12g，細辛5g，治寒襲肌表之肢體冷痛。
桂枝去芍藥加附子湯配蜀椒12g，吳茱萸10g，黨參18g，半夏12g，厚樸15g，治療中陽不振，冷飲蓄胃，引發脘脹冷痛嘔逆癥。
桂枝去芍藥加附子湯配麻黃6g，細辛5g，半夏15g，茯苓40g，治療肺寒喘咳，飲凌心悸，口吐痰涎等癥。
【新用方義】心陽虛衰，氣陰易脫，汗出肢冷，脈散或微細，法當益氣復脈，回陽救逆。方取桂枝去芍藥加附子湯，生姜易干姜。其實，該方中含有四逆、參附之義，加山萸肉者宜量大
