胃病治療的心得體會

2017-09-0457人閱讀

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黎崇裕

住院醫師珠海市中西醫結合醫院

作者/高格非

1 四逆溫膽陷胸湯:即四逆散 溫膽湯 小陷胸湯的合方。

這是我臨床運用最多的一張方子，為什么把這三個方子組在一起呢?我們知道，治療胃病一定要治肝。我們看葉天士的《臨證指南醫案》，在胃脘門里面，49個胃病醫案，有45個是治肝的，因此我認為，治療胃病一定要“治肝”，所以我用四逆散。

另外，合用了清膽熱 化痰飲的溫膽湯 小陷胸湯，為什么要這么用?這個是受我老師的影響，他經常這么用。

林佩琴在《類證治裁》痰飲門里面講的非常精彩，說“怪病多痰”，什么毛病都有可能由痰引起的。我認為痰飲、痰熱是造成胃病的一個重要原因。

本方運用指征:脈弦有力;口干 口苦 燒心 舌質紅;舌苔黃厚膩 打飽嗝 反酸 胃痛;大便溏而不爽 便秘。

這張方子我臨床用的非常非常多。

如果病人膽熱不明顯，可以把小陷胸湯去掉。

一般我們認為”燒心“是有“熱”，其實不一定，胃腑有痰，也會燒心，不一定都是有“熱“，這一點要注意。

用本方，如果覺得力量不夠，可以再加點香附 蘇梗，很管用的。

胃病病人，因為胃氣不降，所以常有便秘;因為有痰濕有熱，所以常有大便不爽，本方可以一并解決。

2 苓桂術甘湯:用于水飲型胃病。水飲，有寒飲，有熱飲。

這樣的病人常說，我這個肚子總是脹鼓鼓的，喝一點點水，就聽到胃里面咕嚕咕嚕響，總覺得胃冷 胃脹，大便總是稀的，一天要拉好多次。舌是淡的，舌面水滑水滑的。

我以前治這個毛病不會治，給他用附子理中丸，用理中湯，一點用都沒有!后來轉變思路，認為這是有水飲的表現，符合“水走腸間，瀝瀝有聲”的表現，用苓桂術甘湯合上二陳湯，病人講吃的很舒服。這種情況屬于單純的水飲。

胃病，我的體會，寒熱夾雜的多;偏實證的多，偏虛證的少。

3 柴胡桂枝干姜湯:抓手--舌質一定要紅;舌苔浮嫩黃膩，絕對不是焦燥的舌苔。

同時，伴有情志不暢，兩脅疼痛;口干 口苦;胃脘隱痛;大便稀溏。

但是，有的病人一吃這個方子就拉肚子，拉的很厲害，很不舒服。我開始不理解，請教了很多人，有位同道跟我講，他說這個方子你可以再加一味附子。另外，運用好本方的關鍵是要調整好寒 熱藥物的比例。

我發現劉渡舟老先生和胡希恕老先生，兩個人的觀點是截然相反的。劉渡舟先生認為，柴胡桂枝干姜湯證，它的大便一定是爛的，是溏的，他認為病機是膽熱 脾寒。但是胡希恕先生的觀點完全相反，他認為本方證大便應該是硬的!

我用這個方子的時候，常會合上“枳術丸”，這樣這個方子的結構就更加完整了。我贊同劉渡舟先生的觀點，認為，柴胡桂枝干姜湯的病機是膽熱 脾寒。但是膽熱 脾寒的輕重要分清楚，它是偏于膽熱，還是偏于脾寒。方子里寒 熱藥物的比例是可以調整的，本方既可以用于偏于脾寒的大便稀;也可以用于偏于膽熱的大便硬。關鍵是要調節好“黃芩、天花粉”與“桂枝、干姜”的比例。

柴胡桂枝干姜湯證的脈象特征:左脈很弦，右脈偏沉。

4 胃病，總的來說，純虛證不多，虛實夾雜的多。但也有典型的太陰里虛證，我用歸耆建中湯。

這種病人，舌質是淡的，舌苔不厚，神疲乏力，脈細弱無力。可以伴有大便偏干，口氣稍重。就用歸耆建中湯，溫中補虛，養津血，用一段時間，會慢慢好起來的。

5 香砂六君子湯:現在人水果 寒涼冷飲吃的多，容易損傷脾胃，導致“脾虛 痰濕 氣滯”型胃病的發生。萬友生老先生很喜歡用這個方子，他在臨床挑來挑去，挑中了這個香砂六君子湯。

他很喜歡這個香砂六君子湯，說這個方子好用!

他會加上“五消飲”，即焦三仙加炒谷芽 炒雞內金。

很多胃病的人，有反酸，有打嗝，有燒心等等不適，老先生就用這張方子。

所以不要以為“反酸 胃脘灼熱”一定就是有“熱”，這是不對的!

凡是表現為“脾氣虛，胃脘有痰濕 有氣滯”的，這個方子用下去，有效!

6 附桂理中丸:從它的用藥你就能夠看到，病人不僅僅是脾陽不足了，而且已經有腎陽損傷的情況了，所以胃會很怕冷，胃會冷痛，大便會稀，全身也怕冷，耐熱不耐寒。

單純用附桂理中湯治胃病的機會不是特別多。臨床單純的實證和單純的虛證，都很少見，但是有時候也會遇見，我治療過一個胃潰瘍八年的病人，胃痛 胃出血，舌質淡 舌苔不厚，脈沉細，我用本方，他說三包藥下去人就很舒服，七包藥下去一點都不痛了，吃了一個多月，后來隔了一年之后再找我，他說一年都沒再痛過。

7 半夏瀉心湯:半夏瀉心湯這張方，我覺得它是不完整的。我們講治胃病要疏通，要理氣，本方理氣和胃的力量不夠，我用這個方子的時候，會加桔梗 木香 炒枳殼。

四逆溫膽陷胸湯證病機是痰熱氣機壅結，舌苔特點是黃厚膩;半夏瀉心湯證是寒熱夾雜，痰不重，所以它的舌苔是黃白相間的。也就是說，如果看見黃白相間的舌苔，你用半夏瀉心湯加木香 炒枳殼，效果很好。

這兩個方子是有鑒別的。四逆溫膽陷胸湯不能代替半夏瀉心湯，半夏瀉心湯也不能代替四逆溫膽陷胸湯。兩個方子各有特長。

半夏瀉心湯證還要跟柴胡桂枝干姜湯證鑒別。

柴胡桂枝干姜湯證，有胃痛，有腹瀉。舌質紅，舌苔偏一點點黃膩。它是膽熱 脾寒夾有水飲。

半夏瀉心湯證，是寒熱夾雜，有濕有熱，所以半夏瀉心湯證的大便是很不爽的，容易粘馬桶。這一點和四逆溫膽陷胸湯證的大便表現差不多，病人會說拉大便不暢快，大便粘在馬桶沖不掉。

8 大柴胡湯:大柴胡湯治療胃病的機會也很多，黃煌老師用大柴胡湯用的特別多，這是有道理的，有些胃病，他的“熱”重，但是“痰”不重。因為痰 熱難分，脈滑，容易認為就是有痰，其實不是的。有時候出現脈滑，是熱重的表現，這時如果你用四逆溫膽陷胸湯，無效!為什么?因為他痰不重，他熱重，所以要去里熱，用什么?用大柴胡湯讓他拉，把這個里熱給他拉出來，然后，再用別的方子，這個都是可以的。

胃病里面有機會用到本方，不能拋棄它。

“舌苔黃白相間，必用半夏瀉心湯”。

9 逍遙散:這個方子可以治療胃病，而且很常用!很多胃病病人，神經質，心情不好，兩脅脹痛;面色萎黃無華，神疲乏力，手腳冰涼。一派肝郁 血虛 脾虛表現，這種情況要用逍遙散;同時，針對病人胃氣不和的癥狀，加上理氣和胃之品，如香附、木香、蘇梗，有時配合加些浙貝制酸。

逍遙散證跟四逆散證是有區別的，逍遙散證偏虛，四逆散證偏實，它有郁熱在里而導致的四肢厥冷。逍遙散證的四肢冷不是因為有郁熱，而是因為有血虛，這個要鑒別開。

10 四合湯:這是焦樹德先生家傳的，它由四個方子組成---丹參飲 百合烏藥散 良附丸 失笑散。組方非常嚴謹，是一張溫中和胃，化瘀止痛的良方。本方以止痛為長，特別對于日久的老胃痛病人，舌質是黯的，舌下靜脈曲張青紫，脈細澀(有時侯病人的脈可能沒有什么異常)。可以用這個方子，很好用。

11 參苓白術散:這個方子很好。很多胃病，吃藥要吃好長時間，痰熱互結的也好，濕熱的也好，寒熱夾雜的也好，都會吃很長時間，吃完之后用什么來善后?就用這張方子。

痰熱互結的，痰去了，熱去了，會出現中焦虛損的情況，會有一些脾氣虛弱的問題，這個時候不能用太燥的藥，不要再去用香砂六君子湯 歸耆建中湯，就用參苓白術散給他善后。

12 一貫煎:病機是肝氣郁+胃陰虛，他的舌頭是紅的，喉嚨是干的，嘴巴是燥的，舌苔很少。

因為治胃病要治肝，很多疏肝的藥偏于溫燥，時間久了之后，會傷陰，這時有機會用到本方。

13 半夏瀉心湯，如果把黃芩去掉加上桂枝就變成了黃連湯，黃連湯治胃病，效果也很好，所以調節寒 熱藥物的比例很重要。

14 關于消導藥的運用:治療胃病一定要善于運用消導藥，因為凡是胃病都或多或少的夾有“食滯”的問題。胃寒夾積食，就像水中的冰一樣;胃熱夾積食，就像爐中的碳一樣;所以，治胃病要懂得用消導藥，無論是在痰濕的情況下，還是在痰熱互結的情況下，只要有積食，就可以用上焦三仙。虛證的胃病也可以加，萬友生老先生，常常用香砂六君子湯加消導藥。