1979年3月28日凌晨4時，在賓夕法尼亞州三里島核電站，發生了美國歷史上最嚴重的核事故，這也是人類核能史上第一次反應堆芯融化。幸運的是，事故沒有造成很嚴重的后果。
社會學教授查爾斯·培洛受任調查，他發現：三里島事故不是由明顯的人為過失造成的，而是因為一連串小失誤：“供水系統問題、卡住的閥門，還有模棱兩可的指示燈”。
換句話說，不是系統中的某個部分出了問題，而是各個部分之間的聯系和相互作用，讓小問題變成了人們不能理解的事故。
培洛和他的團隊隨后又研究了許多別的事故，從中總結出一個理論，他認為有兩大因素促使系統發生這樣的崩潰：復雜程度和緊密耦合程度。
有的系統是線性的，比如工廠中的裝配線，各個部分按照一定的順序進行，當某個環節出現問題了，我們能夠直觀地發現；有的系統是復雜的，像核電站，更像是一個編織在一起的網絡，當某個部分出了問題，人們很難弄清楚，到底是網絡中的哪個地方存在異常。
緊密耦合，是來自于工程學上的術語。在一個緊密耦合的系統中，各個部分之間很少存在緩沖地帶，如果一個部分出了問題，很快就會波及到其他地方。換句話，就是系統的容錯率很低。核電站是一個典型的緊密耦合系統。當問題出現時，人們沒有辦法讓系統暫停，必須在有限的時間內找到問題、解決問題，才能防止重大事故。
培洛在1980年代繪制的復雜—緊密耦合模型中，只包含了圖中這幾個領域，但是在今天，很多領域都變成了復雜、緊密耦合的系統：我們每天乘坐的地鐵、用的城市自來水、金融系統、社交媒體、醫療體系等，都隨著科技發展越來越復雜，甚至超出了人類的控制能力。面對這樣的世界，我們應該如何來應對呢？
針對系統性崩潰事件，克里斯·克利爾菲爾德和安德拉什·蒂爾克斯克合作寫了《崩潰》這本書。克里斯是金融從業人員，他目睹了雷曼兄弟銀行的倒閉和08年的金融危機，同時受飛行員訓練經歷的影響，他開始對如何避免系統性崩潰產生了興趣。安德拉什則一直在研究企業經營為什么會隨著復雜性增加而日益艱難，他首創了“組織機構災難性失靈”課程，被稱為是“世界前 40 的 40 歲以下的商業教授”。
在《崩潰》中，兩位作者首先探討了科技進步的悖論：系統越來越強大，但同時也增加了小失誤造成的崩潰事件；然后在第二部分——本書的主體，探討了我們如何降低系統的復雜性，如何從認知心理和組織行為的角度來應對系統崩潰。
一 降低系統復雜性
01 減少不必要的安全措施
“安全系統會降低安全”。這一說法違反了我們的常識。安全系統本意是為了增加系統安全性，但我們忽略了，安全系統也會增加系統的復雜性。查爾斯?培洛認為，“在緊密耦合的復雜體系中，安全系統是造成災難性失敗的最大根源，沒有之一。”如果沒有作為安全系統的第二套信封，在89屆奧斯卡金像獎現場，很可能就不會出現《月光男孩》的烏龍事件。
02 增加系統透明性
波音737采用傳統的舵輪來駕駛飛機，舵輪設計既笨重，又占空間。空客A330對操縱桿進行了升級，采用優雅的游戲機式的控制桿，不僅操作方便，還節省了大量的空間，一經面世就得到了飛行員們的喜愛。然而，這個特點卻成了2009年法航和2014年亞航空難事件的原因之一：駕駛飛機的飛行員操作失誤，而另一個飛行員沒有及時發現。
傳統舵輪雖然笨重，但是正、副機長前面的兩個舵輪形成了一個聯動裝置，一個飛行員推動其中一個舵輪，剩下的那個舵輪也會跟著動作。這讓兩個飛行員都知道，對方在進行什么操作，也能及時發現對方的失誤。在某種程度上，舵輪增加了飛機駕駛過程中的透明度，讓發生的情況一目了然。
03 示警系統分級
巴勃羅·加西亞是一個十幾歲的少年，在住院期間因為吃了護士給的38.5粒抗生素差點喪命。這并不是因為系統沒有示警，而是因為警報頻繁出現，開藥醫生以為這又是一次無關緊要的警告，而刪去了警示。
在出現錯誤之后，我們往往會增加一道警示來增加系統安全性，然而過多的警示反而增加了操作難度，降低了人們的警惕性。對此，示警原則應遵循盡量簡單有效的原則：
首先，去除不必要的警示；其次，建立示警層次，將留下來的示警按照重要程度進行顯示，防止操作人員被無足輕重的警告打擾，而忽略了重大警報。
二 審視不祥之兆
系統崩潰之前，會有一些微小的跡象出現。2009年6月22日，發生在華盛頓的地鐵相撞事故就是忽略信息的結果。在事故之前，工人們向操作中心報告：傳感系統沒有發現一列經過的列車，隨后，操作中心發布了一項工作指令，卻沒有注意到指令并未被執行。如果這個重要的細節沒有被錯失，這場事故很可能就不會發生，也不會有9人失去生命。
在如何避免小問題造成的系統崩潰方面，民航業是各領域學習的先驅，有一個學習錯誤的過程被稱為“異常現象化”，主要有五個步驟：
01 搜集數據：既要包括未遂事故，也包括錯誤事件。
02 修補：針對搜集到的潛在問題，尋找改正的措施。
03 找出根本原因：針對潛在問題深入研究，理解和應對問題的深層次原因。
04 分享：將找到的問題和改進措施，在整個系統中進行分享，防止同樣的錯誤再次出現。
05 審計：確認采取的措施對需要解決的問題切實有效，并防止解決方法讓復雜系統變得更糟。
航空業通過公開分享錯誤和未遂事件，建立起一種從錯誤中學習的文化，這會鼓勵行業中的人從錯誤中學習和成長，防止小錯誤發展成大事故。因此，建立一種包容錯誤的組織文化，能幫助我們預防崩潰事件的發生。
三 獲得多角度思維
01 打破“權力腐蝕”，建立異見文化
有一項研究顯示，當人們擁有某種權力，或者只不過擁有權力感的時候，他們更可能漠視他人的意見，忽視他人的感受，更可能隨意打斷別人說話，不愿意接受建議，即使是專家的建議。這種權力腐蝕現象，會造成最能發現系統問題的一線員工，沒有動力向上級匯報發現的問題，因為他們認為，上級不會聽從他們的建議。
為了改變這種情況，可以采用軟化權力的方法。肯·弗瑞曼擔任波士頓大學商學院院長時，發現自己的辦公室過于寬大，并且遠離學生和教員，于是他主動要求搬到人來人往的透明小辦公室，這樣他每天都能接觸到自己的學生、教員和員工，拉近了彼此之間的距離。
還有另一種方法，是建立開放型領導模式，即讓團體中的其他成員先陳述意見，領導者最后再發表意見。這種做法能防止權力帶來的意見附和，也能夠激發成員的積極性，想出更多的解決方案。
02 善用減速器：多元化
麻省理工教授埃文?阿普費爾鮑姆認為，多元型市場要比單一型市場準確得多。因為“在單一型市場中，如果其中一個人出了錯，其他人更有可能照搬他的錯誤，他們過分相信彼此的決斷，在多元型市場中，錯誤擴散的可能性要小得多。”
這一結論，不僅被很多實驗結果支持，而且也有心理學上的支持：人們通常會更信任和自己相似的人做出的判斷，對與自己不同的人則持懷疑態度。
在單一型環境中，人們容易產生從眾心理，一旦主流觀點出現了錯誤，人們較少地進行獨立判斷和產生懷疑，反而會跟隨錯誤的觀點，這會導致錯誤在群體中迅速蔓延。
多元化則不同，人們會因為不同而產生排斥、懷疑、批叛精神，這雖然會引起摩擦，但是也讓人們更容易說出“皇帝什么都沒穿”的實話。這在處理復雜系統問題時，價值非凡。因為懷疑精神的存在，致命的小錯誤將有機會被發現、被重視，并得到進一步的調查，這有助于預防系統性崩潰。
03 引進圈外人視角
中世紀的意大利，有一種政官制度，是從另一座城市招募首席地方法官，擔任公正的仲裁者，并定期進行輪換。這就是引進了一種圈外人視角。一方面，圈外人不受圈內的利益糾結；另一方面，圈外人能帶來全新的觀點，我們習以為常的事情，可能在圈外人看來就存在問題。
最近熱播的HBO迷你劇《切爾諾貝利》中，白俄羅斯的核物理學家卡爾梅克，就扮演了圈外人的角色。烏克蘭的列加索夫是位優秀的物理科學家，為了撲滅燃燒的核反應堆，他采用了沙子和硼來進行滅火。這個方法本來是有效的，然而他忽略了一個重要問題：原本應該是空的水箱已經被消防員注滿水。作為圈外人的卡爾梅克，意識到這問題，為了阻止核電站發生熱爆炸，她只身前往切爾諾貝利。在整件事情中，卡爾梅克是完美的圈外人，她具備專業的核物理知識，同時，她又能從另一個角度來發現當事人無法發現的問題。
四 應對意外
01 克服計劃持續偏見
航空事故中有一個重要的影響因素，就是“計劃持續偏見”。這說的是在明知道原計劃有問題的情況下，仍然選擇繼續執行，沒有停下來反思計劃的不合理性。我們在平時的工作中，經常會發生照做不誤的情況，明知道工作計劃有問題，還是硬著頭皮做下去。
要克服計劃持續偏見，不只是一個人的責任，而應該在整個組織層面來傳遞這一信息：如果繼續執行會帶來問題，那就停下來，或者告訴上級應該停下來。
02 “監控—診斷—執行”循環
2009年，美國玩具公司美泰公司在上海開辦了芭比娃娃商店，他們原以為中國孩子更喜歡亞洲特色的娃娃，然而銷量結果很慘淡。美泰公司沒有繼續堅持這一戰略，而是對中國市場重新進行了評估，推出了一款“小提琴獨奏家”的金發白膚芭比娃娃，受到很多中國虎媽的喜歡。
美泰公司在這個過程中，執行了一個循環：監控中國市場——對現狀做出診斷，提出新的改進策略——執行新戰略。美泰公司沒有一味堅持原有計劃，也沒有盲目退出中國市場。而是在這個循環中改進自己的決策，實現了最初進軍中國市場的目標。
03 交叉訓練
特警在遇到和模擬不一樣的情況時，仍然能做出專業的反應，有條不紊，一個重要的原因就是交叉訓練，即使新警員不打算成為狙擊手，也需要學習如何使用狙擊步槍，因為作為一個團隊，他們需要明白狙擊手是如何工作的，這樣才能在復雜的現實環境中，作出恰當的反應。
在大多數公司中的工作，更強調專業性，其他部們不明白財務報銷為什么要求那么多，財務也不知道什么操作會導致IT系統的崩潰。這導致了工作中的低效和因為信息不對稱引起的問題。一個公司要提高組織有效性，就需要讓各個部門了解其他部門的工作內容，以及自己的行為會如何影響到他人。
在一個復雜的系統中，如果成員缺乏交叉訓練，可能會出現災難性的后果。就像2012年臉書IPO事故，納斯達克管理層讓程序員刪除一個有效性核查程序，導致了納斯達克無意間賣出了1.25億美元的臉書股票，不僅損失重大，還需要接受訴訟。
風險控制專家本·伯曼在講座中說：“系統崩潰的代價之高令人瞠目，但很容易被人低估，而你很可能會在職業生涯或者個人生活中面對這類事件。我認為，好消息是，你能讓事情有所改變。”我想，這就是《崩潰》這本書的意義所在，幫助我們了解生活的世界，并為降低這個世界的系統性崩潰作出改變。
