山野醫(yī)學(xué)：失溫，一種容易被“救”死的病
失溫，也叫低體溫癥，但并不意味著只有在寒冷氣候才會出現(xiàn)，事實上在低于20℃時，失溫就開始威脅著徒步者了，根據(jù)北美的事故報告，在0至10攝氏度是失溫癥的高發(fā)區(qū)間。
在戶外，濕氣和風(fēng)是最大的殺手。在冰點以上，我們?nèi)菀妆画h(huán)境溫度所麻痹，有些人不自覺的就讓自己走的大汗淋漓，這時濕掉的內(nèi)衣增加了身體熱量傳導(dǎo)速度，是干內(nèi)衣的5倍之快。除此之外，風(fēng)寒效應(yīng)、濕度都會加劇體溫的散失，這些資料許多戶外知識的文章里都有詳細(xì)介紹，本文就不再啰嗦。
在本文中，我主要說一下幾個容易被忽視的細(xì)節(jié)，以及幾個致命錯誤。
在此之前，先列一下失溫的各個階段和表現(xiàn)。
一級，輕度失溫：33-37°C
顫抖、心律升高、排尿變多、呼吸頻次升高、肌肉不協(xié)調(diào)、蹣跚、行為異常。
二級，中度失溫：29-33°C
恍惚、顫抖減少甚至消失、虛弱、思維麻木、智商降低、口齒不清、記憶障礙、視覺障礙、心律不齊、瞳孔放大。
三級，嚴(yán)重失溫：22-29°C
昏迷、神經(jīng)反射消失（對疼痛沒有反應(yīng)）、呼吸頻率和心律極低、低血壓、可能出現(xiàn)心室纖顫、患者無法自主調(diào)節(jié)體溫。
四級，致命階段：低于22°C
肌肉僵硬，很少能覺察到心跳或者呼吸、很容易出現(xiàn)心室纖顫然后真正死亡。
關(guān)于對失溫的判斷
對于失溫的判斷看似很復(fù)雜，很多文章中會講利用走直線法觀察，有些還要問算術(shù)題。。。其實，對于失溫的判斷很簡單，只要是在寒冷環(huán)境中，出現(xiàn)行為和言語異常的隊員，應(yīng)立即懷疑其已經(jīng)得失溫癥，例如許多2級失溫患者希望自己在后面慢慢走，他們最經(jīng)常說的一句話是：“你們先走，我慢慢追你們?！边@就像是一個剛失戀的人告訴你“我很好”一樣，千萬別當(dāng)真。
“我很好，不用管我”
還能動的失溫患者，說明在1級或者2級失溫，應(yīng)立即尋找庇護(hù)所、避風(fēng)處、休息、換掉濕衣服、增加保暖、進(jìn)食碳水化合物，如有條件最好生一堆火。不要劇烈活動，防止四肢冰冷血液回流進(jìn)一步降低核心體溫。
如果已經(jīng)失去自我行動能力，意味著進(jìn)入了3級失溫狀態(tài)，那么首先要替換掉濕衣服，將患者用隔熱層包裹起來，用布包住熱水瓶對患者腋窩、腹股溝、脖子進(jìn)行回溫，然后立即將患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)運，在此期間其他隊員應(yīng)當(dāng)制作一個簡易擔(dān)架，如果患者呼吸低于6次每分鐘，要用口對口人工呼吸給提升至12-13次每分鐘，如果出現(xiàn)心博驟停，應(yīng)立即采取CPR（心肺復(fù)蘇術(shù)）。CPR一定要去專門學(xué)習(xí)，只看書往往是不夠的，不正規(guī)的手法容易把人“按死”。
記住，一定要在早期控制失溫，永遠(yuǎn)不要讓你的隊員獨自面對失溫，哪怕是1級失溫！
關(guān)于復(fù)溫的方法
讓一個不懂失溫急救的人去救助失溫患者，往往會加速患者的死亡進(jìn)程。讓我們來看這個案例：
當(dāng)晚10點多時，隊員們正通過電臺進(jìn)行呼救，突然發(fā)現(xiàn)“小明”不再說胡話，并停止呼吸。
隊員馬上對“小明”做人工呼吸，以及猛搓手心腳心，希望能把“小明”救過來，可是忙了半天依然不見她好轉(zhuǎn)。
到了晚上11點多，“小明”一頭栽到了雪地里，嘔吐并流鼻血，大家喊她，也沒有反應(yīng)了。
注：為尊重逝者，“小明”為化名
這是發(fā)生在10年前的一個悲劇，她的隊友及后來的救援者因采取了錯誤的救治方法，加速了患者的死亡。
根據(jù)救援人員的回憶，當(dāng)時并沒有采取隔熱保暖措施，而讓患者直接躺在雪地上，患者“呼吸停止”的時候應(yīng)不是真正的呼吸停止，她進(jìn)入了一種“冬眠狀態(tài)”，呼吸頻率很低，這是一種自我保護(hù)狀態(tài)（她后來的反應(yīng)可以證實這點），這時候她的四肢和外皮血液循環(huán)已基本關(guān)閉，形成了一個“保溫層”，身體大量脫水，身體將溫暖的血液集中到一個“內(nèi)核”之中，保證內(nèi)臟得以存活，但是其他人對其猛搓手掌心的行為讓“保溫層”冰冷的血液回流到內(nèi)臟，造成低血壓，并進(jìn)一步降低了核心體溫，可能引發(fā)了心室纖顫（Ventricular Fibrillation），或出現(xiàn)復(fù)溫休克（Rewarming Shock），并可能引起了彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），臟器衰竭，出血。
對患者的脖子兩側(cè)、腋窩、腹股溝進(jìn)行復(fù)溫
對2級以上失溫患者的體外復(fù)溫，應(yīng)集中在對核心部位，例如脖子、腋窩、腹股溝。四肢只需要做好被動保暖防止結(jié)冰。另外回溫時要用布包裹熱水瓶，并不只是因為防止?fàn)C傷，而是為了防止復(fù)溫過快，引起低血壓和after drop，出現(xiàn)復(fù)溫休克。
Afterdrop是一種理論現(xiàn)象，有科學(xué)家認(rèn)為在快速體外復(fù)溫過程中核心體溫會進(jìn)一步下降，控制不好將會導(dǎo)致患者死亡。
對3級以上失溫患者進(jìn)行體外復(fù)溫，一般認(rèn)為只能延長生命，并無法治愈。只能送醫(yī)院進(jìn)行體內(nèi)復(fù)溫，例如通過靜注、利用呼吸機加熱胸腔。口對口人工呼吸，也有一定的體內(nèi)復(fù)溫作用。
較嚴(yán)重的失溫患者（2級以上）身體嚴(yán)重脫水，體液和細(xì)胞液濃度升高，身體內(nèi)的生化環(huán)境產(chǎn)生了巨大的變化以適應(yīng)低溫環(huán)境，如果復(fù)溫過于猛烈，可能會出現(xiàn)悲劇。例如浸入溫水強制復(fù)溫、把失溫患者和健康人放進(jìn)同一個睡袋“密切接觸”，都會有一定的風(fēng)險。
不要給2級或以上失溫患者熱水喝
同理，也不能給2級以上的失溫患者熱水喝，這會劇烈擴(kuò)張血管，導(dǎo)致低血壓，進(jìn)一步降低核心體溫，可能會造成復(fù)溫休克。熱水所帶來的溫度杯水車薪，但造成的副作用卻很大。要等患者恢復(fù)到1級失溫狀態(tài)再給其含糖的溫水。
篝火是一種溫和的輔助復(fù)溫方案，它能有效的提高環(huán)境溫度，對急救有很大幫助。但需要注意的是3-4級失溫患者在野外無法復(fù)溫到正常狀態(tài)，復(fù)溫只能拖延死亡，必須立即轉(zhuǎn)到醫(yī)院救治。
失溫患者的包裹和搬運
寒冷氣候下的遠(yuǎn)足活動，我都會建議隊員攜帶睡袋，用“三明治“包裹法，睡袋可以給失溫患者提供最后的生存空間。但需要注意的是，睡袋本身并沒有升溫功能，嚴(yán)重的失溫患者已喪失產(chǎn)熱能力，所以必須輔以復(fù)溫措施。
“三明治”包裹法
在沒有睡袋和睡墊的情況下，可以用太空毯、衣物、座墊、地布、甚至是干草等一切能夠用上的隔熱物進(jìn)行包裹，太空毯可以減少蒸發(fā)散熱和輻射散熱這兩種熱傳導(dǎo)途徑。
如果實在沒有可更換的干衣物，在緊急情況下，應(yīng)將濕衣物盡量擰干，然后用太空毯包在濕衣服外面，阻止蒸發(fā)，形成一種類似于濕式潛水服的結(jié)構(gòu)。
在對患者進(jìn)行包裹和回溫的時候，其他人應(yīng)制作臨時擔(dān)架，并聯(lián)系救援，如果沒有溫暖的庇護(hù)所，在救援到來之前，就要盡可能的轉(zhuǎn)移到山下，以爭取時間，搬運失溫患者時要小心，就像搬運骨折患者一樣輕抬輕放，避免過大的振動，否則容易造成冷血回流導(dǎo)致室顫死亡。
左：木乃伊擔(dān)架 右：衣服簡易擔(dān)架
關(guān)于對失溫患者死亡的判斷
如果沒有看過本文，那么90%可以被救活的人，你可能會認(rèn)為已經(jīng)死了。
在3級失溫后期，人體會進(jìn)入一種類似于死亡的狀態(tài)：瞳孔放大，沒有任何痛覺反應(yīng)；進(jìn)入4級失溫后，四肢開始僵硬，這在常識中，人就是死亡了，但是在低溫環(huán)境下，低溫反而會保護(hù)大腦和內(nèi)臟，讓死亡過程變得相當(dāng)緩慢。
這時你應(yīng)該通過觸摸頸動脈來觀察患者是否還有心跳，不應(yīng)摸手腕，這時手腕因過度冰冷可能已經(jīng)沒有脈搏。要非常細(xì)心的觀察患者是否有微弱的心跳或者呼吸，假如還有心跳，如一分鐘1次，這時只需要給患者做人工呼吸，不能做CPR；如果出現(xiàn)了心博驟停，應(yīng)馬上開始CPR，這是一場與死神對峙的持久戰(zhàn)，在CPR的輔助下，你能為失溫的隊員爭取數(shù)個小時的存活時間，直到送進(jìn)醫(yī)院。
在寒冷中，不要輕易放棄任何一個隊員，因為只有溫暖的尸體才意味著真正的死亡。
關(guān)于對喝酒暖身的傳聞
盡管許多人呼吁喝酒不能“真正暖身”，但直至現(xiàn)在，這個傳聞還流傳于江湖，看來一個流傳了幾千年的傳聞，破除實屬不易，所以在這里必須啰嗦一下，喝酒暖身=飲鴆止渴，有資料顯示 33% 到73%的失溫癥是由飲酒造成的。
飲酒會經(jīng)歷一個擴(kuò)張毛細(xì)血管的階段，體表變熱，會更快的帶走核心體溫，所以你會覺得熱，甚至?xí)_始脫衣服，是不是有點像嚴(yán)重失溫時的“反常脫衣現(xiàn)象”？有人認(rèn)為恐怖的“反常脫衣”就是因為神經(jīng)在低溫下受損，毛細(xì)血管不正常擴(kuò)張導(dǎo)致的。
假如你沒事在家里坐在熱炕上邊喝酒邊吃肉，那么喝酒好像確實可以讓人舒服點，因為你的能量源源不斷。但在山野里，你可利用能量是有限的，喝酒很容易造成失溫。案例：12年的一個冬天，泰山上有個小伙子因喝酒，當(dāng)晚在帳篷里失溫死亡。
只有當(dāng)你喝醉了，血管才會收縮，這是酒精的一個反彈效應(yīng)，不過在此之前，你會面對很高的失溫風(fēng)險，后期，由于毛細(xì)血管的收縮，你會覺得很冷，容易出現(xiàn)凍瘡，凍傷。
那喝什么才能有效暖身？蜂蜜水、葡萄糖水等效果最好最快。當(dāng)身體開始暖和之后，慢慢進(jìn)食高能量食品，但仍以高糖分或碳水化合物為主，例如士力架、能量棒。但注意，2級或以上的失溫患者很難吸收這些能量物質(zhì)來自我復(fù)溫。
有許多小伙伴一定有“凍尿了”的經(jīng)歷，前面說了，人在失溫時，會大量脫水，在3級以上的失溫，人體能脫水高達(dá)5.5升，這比人體血液的總量還要多， 所以在意識恢復(fù)正常后（1級失溫狀態(tài)），應(yīng)適量補充輔以電解質(zhì)的水分。
對于失溫的預(yù)防，老生常談
多穿衣服并不能有效預(yù)防失溫，很多時候慢性失溫是因為透支能量所致，在山野徒步時，要調(diào)整好自己的步伐，避免出汗；穿防風(fēng)透氣的服裝，不要穿劣質(zhì)沖鋒衣；攜帶足夠的食物，隨時進(jìn)食高熱量碳水化合物；多喝水，防止脫水；不要喝酒；保持手腳干燥可以防止凍傷，對于汗腳可以考慮用抑汗劑。
依情況實施不同的救治方案
上面所講的都是慢性失溫，即體溫經(jīng)歷了一個相對漫長的下降過程，通常需要2小時以上才開始出現(xiàn)失溫癥狀。
還有一種急性失溫，多見于落水或浸水，這時患者體溫會在短時間內(nèi)急劇下降。
水溫、時間、和失溫嚴(yán)重程度的關(guān)系
以10攝氏度水溫來說，落水時間在20分鐘以下，這時可以通過劇烈活動來提高產(chǎn)熱，也可以換上干衣服坐在火堆前慢慢自我復(fù)溫，最好是將身體的軀干部分浸到不超過43℃的熱水中快速復(fù)溫。因為這時身體核心溫度還處于一個正常范圍。
但落水時間超過20分鐘，患者的核心體溫可能已經(jīng)無法支撐整個身體的恢復(fù)，簡單的包裹而沒有外部復(fù)溫措施可能不能阻止體溫進(jìn)一步降低，進(jìn)行劇烈活動可能會導(dǎo)致失溫加劇。這時候一堆柔和、溫暖的篝火顯得無比重要。
小羽本人經(jīng)歷過一次急性失溫，在漂流中因為下肢在冷水中浸泡時間過久，可能因為下肢血管收縮而沒有產(chǎn)生全身冷感，上岸后走了幾步瞬間感覺全身冰冷異常，寒顫難忍，大概是下肢冷血瞬間回流所致，這時思維開始遲鈍，并失去了一些邏輯思考能力，在隊友的提醒下意識到自己開始失溫，脫掉濕褲子，生了一堆火，吃了半包餅干，而后慢慢好轉(zhuǎn)，我是幸運的。
如果浸水時間超過2小時，要按照嚴(yán)重的慢性失溫治療，應(yīng)小心而謹(jǐn)慎。
總結(jié)
綜上來看，對于2級或以上失溫的救治是非常復(fù)雜的，需要極端謹(jǐn)慎，而且不一定有效。但1級失溫是很容易控制的，所以在戶外要時刻保持警惕，防止1級失溫癥進(jìn)一步發(fā)展。
