第四章 ? ?識別并走出道德困境

倫理學研究道德或者道德的行為。

從淺到深的幾個詞?

道德決策

描述性倫理學

倫理規范的作用

元倫理學

生物醫學倫理學

醫務工作者認為臨床診斷和治療決定非常重要。除非面對其沒有信心解決的棘手的道德兩難問題，否則幾乎不會有人去考慮其決定帶來的倫理和道德影響。

臨床決策基于權衡和主觀考慮一系列的事實，而道德決策基于權衡和主觀考慮。

道德決策沒有絕對的正誤之分。

對于正確臨床決策非常重要，最好按職業倫理行事，在道德兩難困境中作出最佳選擇。

無論多么實際的臨床決策都涉及對他人來說什么最好。

很少有臨床決策，會不考慮道德因素。

最好是具有價值取向的倫理決定，經深思熟慮和理性分析，不能僅基于直覺或者情緒。

現實中，常見的社會文化規則已經發展到同病人或同事打交道時的道德選擇。

舉一個例子，對外貌和打扮的偏好會直接影響對方的反應是信任、放松還是相反。

專業化對于道德行為的要求是職業所不具備的，在臨床決策中除非有更高的道德要求，否則必須遵從仁愛仁慈的道德原則，將病人置于首位。

倫理情境，倫理問題和道德困境。

倫理情境，包括重要的價值取向，不要求解決問題，不用做困難決策，道德行為可能是該情境中一部分。

簡單的例子

如善與惡中作選擇，拒絕協助或者試圖阻止某個絕望的人自殺，可以參與一個道德情境的群里討論，但并不需要解決它。

道德困境是迫于機構政策和程序規范、也可能迫于社會法律或者規則，不能那么做，但由于沒有醫療保險和醫療補助服務中心的認證，你不具備這一資格。

道德困境是更困難的，道德決策要處理什么是更好，什么是更差，比如一位晚期的患者日復一日的生死掙扎，可能治療無濟于事，但是探視可以帶來一些安慰，那么我還需要繼續治療，這個例子反映的是仁愛倫理原則，為每一位病人努力和資源公平分配之間的斗爭。

醫療行業最難的道德決策是必須處理好資源的合理分配和問題，哪些人值得幫助？我們基于什么作出決定？這些例子，或許描述了第三方償付機構對于分配公平的回答，只有那些顯示出規律性變化的病人，不論好還是壞才可以得到物理治療的費用。

以上所說的關于物理治療的一些場景，那么面臨道德抉擇時我們怎么辦呢？

可以遵從慣例，詢問上級和尋找平靜的政策和制度準則，也可以跟隨自己的情感，遵循宗教教規和家規，通過尋找最佳的道德選擇，應用傳統方法，最后的一條建議當然是生物醫學倫理學所主張的，但是許多醫療衛生人員會從前面那幾條建議中進行選擇，并希望找到更好的方法。

在這些道德的決策當中，也并沒有什么唯一的原則來約束，也沒有絕對正確的標尺衡量選擇是否最好。

醫學倫理學和日常倫理

生物倫理學常常涉及到高科技的影響，如器官移植、胚胎組織的研究、安樂死、墮胎等等。提出這些問題的倫理學家，也能幫助指導我們做合適決策。

我們的任務是多看不同觀點，決定哪種觀點和結論，在邏輯上和內心感受上符合自己的道德準則。

某迫不得已情境下，單純理性原則解決，不可能得到滿意結果，所以需要優先考慮重點，以及對參與到其中的個體狀況了解程度，長期決策和權衡影響而培養出的人品，三者共同起作用，幫助我們做決策。

大部分倫理常見的議題可以有以下九個

對過度使用的擔心，對輔助人員的監督，知情同意權，對病人隱私的保護，收費的合理性，

廣告的真實性，防止性騷擾和性虐待，保持臨床工作能力，

在人類作為被試的研究中，遵循倫理指導原則和物理治療師對儀器及其它產品的不適當支持。

有專家認為下一個十年可能主要倫理議題是一些器械對臭氧層的影響，產生的污染和健康危害的回應，就業歧視，舉報同事不當行為的指責，治療中對于私人關系說現職務侵占使用未經驗證的治療方法，廣告的使用物流師對病人，和下屬的性虐待和身體虐待，這個好像并不是真的。

道德行為的四種要素

做出成熟的符合倫理道德的決策，需要四種持續發展的能力，

道德敏感性、道德判斷力、道德動機、道德品質。

道德敏感性，判斷力和動機，可以被激勵和教導，而在逆境中堅守信念則需要自我約束，控制沖動，抵制對于被拒絕和丟失職位的恐懼，這就是所謂的道德勇氣，這點是最難培養的。

道德決策的成分

最簡單的說就是在某種情況下，某人物，應該做某種事情。

所以一個簡單而完整的道德敘述，包括需要執行的事情，執行的人和執行環境。

這些角色都日復一日，但要不斷有新的因素產生，搜集盡可能多的信息，參照相關準則，根據當下情況做出最佳的道德選擇，非原則性的方法可以幫助我們發現潛在的的信念。

什么是原則性的倫理分析和非原則性的方法呢？

傳統的原則性倫理分析，包括四個層次的思考，

一，作出特定的倫理決策，

二，這個角色趨向于某種道德規范，

三，規范從屬于某種倫理原則，

四，這個原則源于某種體系。

道德體系，也就是構成我們看待世界的方式，因此呢它實際上就是來自于我們的價值觀。

這種道德體系主要來源兩種，

結果導向體系，認為決定正確行事的最好方法是以結果優化或利益最大化為目標，也就是目標道德體系，

責任或者原則導向體系，不該僅僅為了結果而做最高層次的道德選擇，應該是符合公認的正確原則，即便這樣的結果可能并不令人滿意，那么再決定如何正確形式實施改變的結果。

目標道德體系的一條原則是按照將最大的好處帶給最多人來行事。

責任導向體系認為要遵循合基本法律和信條的原則來生成規范，指導人們在特定狀況下如何做出決策。

結果導向就是為了達到目標不擇手段，另外一個君子有所為，有所不為。

而職業道德與標準要建立在四項原則和三項規范的基礎上。

四項原則

包括自主原則，仁愛原則，不作惡原則和公平原則。

三項道德規范，包括誠實，保密和隱私，忠誠。

忠誠的原則，就是向病人或者家人批判同事觀點的行為，是對整個行業的敗壞，如果你不同意別人的觀點，只要說你有不同的想法就好，這也是非常容易被忽略的。

有時出于利益考量，我們會不同意病人某些要求，必須防止因認為自己更了解情況而表現出的家長式主義，或者強行為病人做決定，保證病人自主決定的權利，即使我們并不認同其決定。

現實中兩難情況多發生于自主性或者仁愛和利己之間，也就是道德誘惑之間，所以有些治療是為了增加接診的收入，告訴病人要達到治療效果，至少需要十次的量，其實如果病人已經參加了某項完善的家庭醫療項目，這么多次的治療并沒有什么必要，這種利己的角色，已經成為常態。

一個例子，就是從外地而來的孫子看爺爺一面，這種情況下是安排探視還是不安排，但是如果是目標決策者會認為，要考慮的更多的人的利益，而責任論者會考慮一系列的原則權衡因素，選出適合的那條，這個時候仁愛原則可能最適合于當下的狀況。

即使從倫理角度看待問題，仍然要考慮我們養育方式，以及我們世界觀到底是什么樣子。

非原則性倫理學家認為原則性倫理學過于理論化，以至于難以實踐，他們主要不滿于僅僅依靠理論原則和規范，就能推廣一種絕對客觀的認知，太過理性而失衡的思維方式。

原則本身就常常存在著沖突，非原則性理論學家試圖通過吸收想象、美、洞察力、自由等方面的思想加以平衡，來補充作為最高層次道德決策的方法，所以非決策性的非原則性的自由和靈活度更高。

原則性理論學家和非原則性理論學家，他們有很大的區別。

原則性的會認為個體通過作出基于理倫理決策的，原則的決策而形成道德品質。

非原則性的，堅稱道德品質的形成不應該局限于此，要從年輕時長期訓練，這種訓練比倫理學的范疇更為廣泛。品德是終身行為的結果，這些行為顯著影響某些個性的形成，個性的發展就像一部好的故事，它讓倫理決策具有一致性和連貫性，并且是個體的行動，出于本心。

認知發展心理學家支持道德訓練，他們認為兒童通過培養認知、推理技巧，可以在學習的時候做出更高的道德決策，最好的道德決策具有邏輯的一致性，承認少數例外，尊重所有人的尊嚴，公平對待所有人，不論法律如何規定，有怎樣的種族、宗教、性別或者性取向。

美德倫理學就是品德或一致的道德行為的發展。

品德源自于長期統一的選擇，有些重要的足以銘記，有一些則是未經思索。

每一次作弊或者納稅人每一次虛報收入，不道德的行為選擇，都讓品德的發展偏離了軌道，只有保持自我的平靜，仔細傾聽基本自我，才能找到真誠的答案。

美國的道德標準似乎進入到了為了個人利益只要不被抓住，就可以不擇手段的階段。

我們需要面對這個現實，聆聽重要的道德教誨，很少自行做決策，而逐漸形成的個性關系到臨床決策事后是否合乎道德，如果沒有意識到某個決策是關乎道德的，又何談以高最高層次的道德行為解決道德兩難問題呢？

品德端正意味著，能夠識別問題的道德層面，做一個想要具備充分的分析能力的好人，做正確的事。

美德倫理學家認為，應該培養同情心，慷慨、忠誠和愛、公平、審慎的美德，忠誠和審視醫療衛生人員應該具有的最重要的美德，忠誠于病人，包括誠實守信保密，審慎要求，醫療衛生人員在任何情況下都能夠精準客觀的判斷需要什么。

當然美德理論也有較多的批評，比如即使將美德內容內化，個體不一定在所有情況下都能夠按其行事，品德高尚的人會趨向于按照美德行事的人，但是性格特征并不能保證人們做出最高層次的道德行為，所以具有道德敏感性，判斷力和道德動機的品德是更加有保障的，這里面也提到了洞察力。

洞察力是品德發展的一部分，最好的真理存在于人類決策者當中，存在于真正的基本自我當中，每一次道德決策都應該把邏輯理性的分析和各種沖動和反復的思量的意識中的思想動態的結合起來，我們日常倫理中需要保持心和思想的平衡，建立良好的道德品質，將照顧好病人放在首位，倫理決策不應該僅憑直覺。相信這有助于個體對道德生活的理解，因此學習過一種具有一致的良好德行的生活是我們生活在星球上的原因之一。

對病人的關懷體現于尊重他的觀點、愛好、風俗、習慣以及互相之間的接納和信任，而不僅僅出于仁愛原則的要求，對病人及其生活環境中最深層的價值觀和關注點的命運，感覺將驅動決策制定過程，處理好醫患關系需要道德敏感性、判斷力、洞察力以及出色的人際溝通技巧，臨床醫生必須認真聆聽病人對病史和目前，病況的介紹和描述，理解其所使用的詞匯，在其生活中的意義。

目前衛生系統所面臨的經濟壓力常會限制醫生對關懷倫理的執行。

道德比法律提出了更高的行為要求，法律用來保護公民，遠離傷害道德，作為醫療衛生人員行為提供最高的標準，在美國每個州都有被稱為執業法案的法令限制其義務和責任，這些法令只在本周有效，附有一份被稱為規范的文件來進一步解釋這個法令，這些規范的有本州的立法者為其人民制定比法令更容易解讀和調整，這種調整的確實非常快，所以醫療衛生人員也不得不頻繁的查閱法來確定自己的職責，連一些輔助人員也是如此的。現在一些法律把這些規范在法庭上認同。

管理式醫療是什么？

醫療企業對其客戶沒有道德上的責任，它僅僅是一門生意，從法律的角度來講，管理是醫療并不負責，醫療專業醫療衛生人員的首要責任是整治病人，其次才是商業協議，這就造成了一種倫理的困境。

你知道如何正確決策，但所供職的機構禁止你這樣做。

舉個例子，如果你真能為六名病人提供服務，那么其他的病人就很難達到目標的療效，醫生有救死扶傷的責任，也該有權享有充足的資金支持其診治病人，同時從病人出戶的補償。

法庭傾向于要求醫療衛生人員無償履行繼續診治病人的職責，需要被護理，但無支付能力的病人應該被轉移給當時負有無償服務義務的同行。

以前促進所有所有病人痊愈的理念，已經從為醫療衛生行業消失，企業管理者緊盯著盈虧的底線，奪了醫療衛生人員的道德底線，只是醫療衛生人員接診哪些病人，花費多長時間收費多少，這個職業的自主原則要求醫療衛生人員是唯一有權做上述判斷的人，他們有義務服務于需要幫助的人，而非為了盈利而工作。

但在未來商業化對醫療質量的負面影響將會進一步的加劇，商業化的轉變也帶來一些好處，比如醫療花費不如預期的多，但這個趨勢讓偏遠地區的醫療成本得到了控制，減輕了病人及其家庭的負擔，讓病人對于自己疾病的防治有了更多的責任感，但是不管怎么樣，我們要永遠記住仁愛和自主原則是高于私利的，病人找我們問，這既是因為我們具備專業的知識，也是因為我們，救死扶傷的奉獻精神，我們必須維護病人的權利。

在以前處理道德困境時，我們只關注個體病人和同事的關系，而在21世紀我們需要處理的道德困境通常會涉及到我們組織機構和社會的關系，我們能夠應對所有的道德困境，考慮到這些問題產生的背景，個體過程以及道德前進的。

只有我們考慮的這么多之后，自己在處理倫理問題上才是合格的，從個人層面上誠實、知情同意和保密的倫理規范得到了很好的實踐，但如何實現制度政策組織流程文化習俗等方面的規范就不是那么明確了，實際上我們的確需要從個人層面、組織、社會層面一起去了解倫理學問題。

那么我們解決道德問題的流程是什么？這里邊有關于大概九個流程。

當所有參與決策的相關方面都呈現在我們面前，是運用我們的洞察力來判斷何為最佳道德行為，這種情況下，基于對自己的道德品質品德，傳統影響選擇的信念以及專業倫理授權的認識，應該能夠解釋你倫理分析過程和清晰的價值權衡過程。

這一章里提到了一個問題，就是一個經過專業認證的康復治療師，在當地醫院聯系了一位整形外科診所，但是整形外科診所索要回扣，這也算一個倫理道德問題，但結果前后是矛盾的，也沒有給出一個具體的答案。有很多時候，我們要反對醫生的強制做法，但也要知道強制對別人是最有益處的，在下面又提供了一個應用問題解決的方案，讓其應也是有九條。

這一章的針對于目前的現實，其實沒有什么大的價值，以后可以留著繼續瀏覽。

總結這樣說，進行道德抉擇需要一定的時間，沒有談及某些情況下，看來很明顯的問題，當一個人的節操受到挑戰時誘惑似乎變得更加油，吸引力，但是系統化的過程本身就已經讓決策過程擺脫了直覺和主觀性的渾水，而我堅信這個決策是最好的，最正確的，我能夠在當下根據已知的事實作出決定，最好的道德決策過程必須反映了病人及其家人的需要，沒有任何一種方法可以忽視，從病人的角度去理解情境的重要性，決策過程的起點一定是病人自己的故事，你一生都在做著自己的道德選擇，所以要更加關注自己，也同樣的要關注，患者本人。

我在練習題當中提到了最重要的部分，就是你怎樣理解家人的價值觀，在你成長過程中造成的影響，這種影響可能成為一系列對你理所當然的限制，這種限制我覺得可以通過閱讀見過更多的世面來打破的。