醫生隨筆(324)嚇唬誰呢?看個耳朵毛病,醫生你整出個鼻咽癌來!

圖片發自簡書App

清明時節在民間就有鬼節之意。傳說這一天很多鬼神游魂出沒,邪門的事情時有發生。在廣東地區的本地人,不是萬不得已這一天不會進醫院看病。

倒不是迷信,老廣就喜歡圖個好彩,盼個吉利。

清明節一大早,天空還飄灑著毛毛雨。這天氣似乎很識人性,在這個節日里送上了恰當的環境氛圍。

“這樣的天氣應該沒有多少人來看病了吧。”我一邊打開診室門,一邊琢磨著異想天開的事情。

“醫生,我右耳悶塞不適一周了,聽聲音好像塞了棉花似的,半邊頭麻麻的,煩死人了。”一個四十歲左右中年男子,頂著大肚子。

“有右側鼻塞嗎?”我職業習慣地詢問一下病史。

“你沒說我還沒注意到,是有鼻塞不適。”中年男子幾乎記起來天大的事情一樣“每天早上起床吐第一口痰,總是伴隨著鮮紅色的血絲。”

“比如還有復視之類的嗎?”我似乎想到了一個診斷,但沒有十分把握,繼續給中年本地男人解釋“也就是看一個物品變成兩個影子”。

“四十歲,廣東高發,單側耳悶塞不適,聽力下降,晨起回吸性血痰……”這幾個信息點在我的腦海里串聯起來。把我的小孩診斷思維和鼻咽癌連接一起。

“你應該做一個鼻咽鏡檢查,明確鼻咽病情。”我給中年男子觸診到頸上深部腫大且活動度差的淋巴結之后,把我的初步醫學建議告知患者。

“你有沒有考錯啊!”中年男子不耐煩地嚷嚷著“我耳朵不舒服,你叫我去檢查鼻子,到底會不會看病呢?庸醫都會頭疼醫頭,你連庸醫都不如——耳病檢查鼻子。是不是想錢想瘋了?”

“你的臨床癥狀提示我要排除鼻咽部腫瘤的可能性。”我的解釋在他一長串發難中,幾乎沒有喘息的機會。

“鼻咽癌個頭。呸呸!”中年男子基本沒有接受醫囑之意。憤然而去,還揚言要把事情曝光到網絡上,讓我職業生涯從此不再。

中年男子憤憤不平地離開了不知道多久,因為我要繼續門診工作。

“醫生,你還是給他檢查吧,近段他打呼嚕更響了,吵得我一晚上基本無法睡眠。”中年男子再次回到診室的時候,身邊多了一個中年婦女。

“取個病理標本檢查吧!”我在電子鼻咽鏡下看到了右側咽隱窩有占位病變,表面粗糙,觸之容易出血,經驗告訴我自己,眼前的中年男子幾乎沒有懷疑鼻咽癌的不可能性。

“聽醫生安排。”中年男子似乎突然間就沒有了之前不依不撓的模樣。

三天后。

我如往常一樣在接連不斷地接診患者。中年男子拿來了病理檢查報告——低分化鱗狀上皮細胞癌。

他像拿到一張死刑判決書一樣,泄氣的皮球。

“你到腫瘤專科醫院進一步就診吧。”我一邊接過來檢查單,一邊迅速瀏覽報告圖片。

看著中年男子落寞離開的一瞬間,我心中回憶起鼻咽癌的相關資訊。

鼻咽癌是指發生于鼻咽腔頂部和側壁的惡性腫瘤。是我國廣東、福建、云南和廣西地區高發惡性腫瘤之一,發病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。

常見癥狀

鼻塞,涕中帶血,耳悶堵感,聽力下降,復視,頭痛

病因

1.遺傳因素

(1)家族聚集現象 許多鼻咽癌患者有家族患癌病史。鼻咽癌具有垂直和水平的家族發生傾向。

(2)種族易感性 鼻咽癌主要見于黃種人,少見于白種人;發病率高的民族,移居他處(或僑居國外),其后裔仍有較高的發病率。

(3)地域集中性 鼻咽癌主要發生于我國南方五省,即廣東、廣西、湖南、福建和江西,占當地頭頸部惡性腫瘤的首位。東南亞國家也是高發區。

(4)易感基因? 近年來,分子遺傳學研究發現,鼻咽癌腫瘤細胞發生染色體變化的主要是1、3、11、12和17號染色體,在鼻咽癌腫瘤細胞中發現多染色體雜合性缺失區(1p、9p、9q、11q、13q、14q和16q)可能提示鼻咽癌發生發展過程中存在多個腫瘤抑癌基因的變異。

2.病毒感染

1964年Epstein和Barr首次從非洲兒童淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤)的活檢組織中建立了一株可以傳代的淋巴母細胞株。電鏡下可見皰疹型病毒顆粒。由于它具有與皰疹病毒家族其他成員不同的特性,故命名為Epstein-Barr病毒,即EB病毒。

從鼻咽癌組織中可分離出帶病毒的類淋巴母細胞株,少數在電鏡下可見病毒顆粒。免疫學和生物化學研究證實EB病毒與鼻咽癌關系密切。EB病毒抗體滴度的動態變化和監測,可以作為臨床診斷、估計預后和隨訪監控的指標。

除EB病毒外,其他病毒如冠狀病毒等,也被認為參與了鼻咽癌的發生發展過程。

3.環境因素

有報告顯示移居國外的中國人,其鼻咽癌死亡率隨遺傳代數逐漸下降。反之,生于東南亞的白種人,其患鼻咽癌的危險性卻有所提高。提示環境因素可能在鼻咽癌的發病過程中起重要作用。

流行病學調查發現,廣東省鼻咽癌高發區內的嬰兒,在斷奶后首先接觸的食物中便有咸魚。另外,魚干、廣東臘味也與鼻咽癌發病率有關。這些食品在腌制過程中均有亞硝胺前體物亞硝酸鹽。人的胃液pH值在1~3時,亞硝酸或硝酸鹽(需經細胞還原成亞硝酸鹽)可與細胞中的仲胺合成亞硝胺類化合物。這些物質有較強的致癌作用。

某些微量元素,如鎳等在環境中含量超標,也有可能誘發鼻咽癌。

臨床表現

(1)涕血和鼻出血 病灶位于鼻咽頂后壁者,用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物時,輕者可引起涕血(即后吸鼻時“痰”中帶血),重者可致鼻出血。腫瘤表面呈潰瘍或菜花型者此癥狀常見,而黏膜下型者則涕血少見。

(2)耳部癥狀 腫瘤在咽隱窩或咽鼓管圓枕區,由于腫瘤浸潤,壓迫咽鼓管咽口,出現分泌性中耳炎的癥狀和體征:耳鳴、聽力下降等、臨床上不少鼻咽癌患者即是因耳部癥狀就診而被發現的。

(3)鼻部癥狀 原發癌浸潤至后鼻孔區可致機械性堵塞,位于鼻咽頂前壁的腫瘤更易引發鼻塞。初發癥狀中鼻塞占15.9%,確診時則為48.0%。

(4)頭痛 是常見的癥狀。臨床上多表現為單側持續性疼痛,部位多在顳、頂部。

(5)眼部癥狀 鼻咽癌侵犯眼眶或與眼球相關的神經時雖然已屬晚期,但仍有部分患者以此癥狀就診。

鼻咽癌侵犯眼部常引起以下癥狀和體征:視力障礙(可失明),視野缺損,復視,眼球突出及活動受限,神經麻痹性角膜炎。眼底檢查視神經萎縮與水腫均可見到。

(6)腦神經損害癥狀 鼻咽癌在向周圍浸潤的過程中以三叉神經、外展神經、舌咽神經、舌下神經受累較多,嗅神經、面神經、聽神經則甚少受累。

(7)頸淋巴結轉移 頸部腫大之淋巴結無痛、質硬,早期可活動,晚期與皮膚或深層組織粘連而固定。

(8)遠處轉移 個別病例以遠處轉移為主訴而就診。

(9)惡病質 可因全身器官功能衰竭死亡,也有因突然大出血而死亡者。

檢查

1.前鼻鏡檢查

2.鼻咽鏡檢查

對診斷極為重要。鼻咽纖維鏡或電子鼻咽纖維鏡檢查 一種可彎曲的軟性光導纖維鏡。從鼻腔導入(表面麻醉后),能全面仔細地觀察鼻咽部,可行照相、錄像及活檢,是檢查鼻咽部最有效的現代工具。

3.病理檢查

(1)活檢 可采取經鼻腔徑路或經口腔徑路。活檢如為陰性,對仍覺可疑者需反復行之,并密切隨診。

(2)頸淋巴結摘除活檢或頸淋巴結細胞學穿刺涂片檢查 若頸側淋巴結腫大,且質硬者,應作頸淋巴結穿刺涂片檢查。若鼻咽部無明顯可疑病變,須考慮淋巴結摘除活檢。

(3)鼻咽脫落細胞學診斷 取材恰當,即時固定,染色和檢查,可補充活檢之不足。以下情況較適合本檢查:治療過程中定期檢查以動態觀察療效;對于隱性癌者,可在多個部位分別取材送檢;用于群體性普查。

(4)細針抽吸細胞學(FNA)檢查 FNA對轉移性鼻咽癌的診斷是非常有價值的,如頸部淋巴結受累,用此方法可以對原發腫瘤進行評估。它具有安全、簡便、結果快速、可靠等優點。

4.CT掃描

5.磁共振(MRI)檢查

6.EB病毒殼抗原-IgA抗體檢測

治療

鼻咽癌大多對放射治療具有中度敏感性,放射治療是鼻咽癌的首選治療方法。但是對較高分化癌,病程較晚以及放療后復發的病例,手術切除和化學藥物治療亦屬于不可缺少的手段。

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