聲明：這是一篇翻譯的文章，原文鏈接https://www.speareducation.com/spear-review/2015/07/orthodontic-vs-restorative-correction-of-mal-aligned-anterior-teeth作者是Frank Spear
相信每一個醫(yī)生都聽到患者說過一摸一樣的話：“我不想正畸，你能不能不給我?guī)СC治器就讓我的牙齒變好看？”答案有時候是可以，有時候是不可以——那么你該如何決定呢？
在做決定之前，你需要問自己六個問題，并且在跟患者交流過程中，注意收集一些有幫助的信息。我很確定，對于某些患者的牙列不齊，只是通過修復(fù)的方法就能得到滿意的結(jié)果，但是有些病例需要結(jié)合正畸治療才會更好。
我也知道當(dāng)患者說“我不想戴矯治器”，不是意味著他們不能做矯正，它的意思是他們不想做矯正。如果進行完這六個步驟后，他們說我不要做矯正，有一種可能是她們不想，但是，以我的經(jīng)驗，仍然有機會是她們愿意做矯正。
問題一：即使做了正畸，是不是仍然需要做修復(fù)？
正畸的一個最大的好處是它常常能避免行牙齒修復(fù)的必要，既節(jié)省了金錢，又保存了牙體組織。但是如果不論如何牙齒都要做修復(fù)，此時必須有一個強有力的原因才做正畸——單純做牙齒修復(fù)不能解決，需要正畸消除一些負面影響的。
第一個患者的病例照片是這個問題的一個非常完美的例子。（圖1）
由于顏色不好看、唇面腐蝕，還有失敗的舊修復(fù)體，她覺得前牙很不好看。即使做了正畸排齊了牙齒，她仍然需要做牙齒修復(fù)。在這個病例中，正畸不能消除做牙齒修復(fù)的必要，并且除了前牙排列不齊外，也沒有其他需要正畸糾正的問題。所以她最后直接做了牙齒修復(fù)治療。（圖2）
問題二：不做正畸的話咬合可以接受嗎？
這個問題常被提出來，對特定的某個患者來說，醫(yī)生要判斷不做正畸的話，咬合能否恢復(fù)到正常發(fā)揮功能的狀態(tài)，當(dāng)然這不是說必須有理想的I類磨牙或I類尖牙關(guān)系。
第二個患者的照片是一個不錯的例子。（圖3）
她很年輕，20多歲，上頜右側(cè)尖牙阻生，右側(cè)切牙是錐形牙。此外，下頜右側(cè)尖牙與上頜側(cè)切牙反合。考慮到阻生的尖牙，她選擇了第二種方案。
第一種方案是下頜右側(cè)尖牙做根管治療，做一個冠盡可能向舌側(cè)改形來糾正反合，拔除阻生的尖牙，然后做一個從上頜右側(cè)第一前磨牙到上頜右側(cè)錐形側(cè)切牙的3單位的固定橋。這個方案在功能上做了妥協(xié)，在患者后續(xù)七八十年的生命中都要使用這種不完美的功能。
考慮到這些之后，她最后做的是更微創(chuàng)的治療，手術(shù)暴露阻生的尖牙，正畸移到相應(yīng)的位置，糾正側(cè)切牙的咬合，然后直接樹脂修復(fù)恢復(fù)外形。（圖4）
問題三：位置最高的齦乳頭在美學(xué)效果上是否可以接受？
這個問題很精細，主要考慮牙齦美學(xué)尤其是齦乳頭的位置。并且這個問題也很重要，因為向根方移動齦乳頭很容易，向冠方移動齦乳頭很難。
醫(yī)生很容易通過手術(shù)方式向根方移動齦乳頭。在前牙磨耗伴繼發(fā)性萌出的病例中，牙齒和軟組織會向冠方移動，經(jīng)常需要做手術(shù)重新確定齦乳頭的位置。
但是通過手術(shù)方法讓齦乳頭冠方移動卻很難。牙齒排列不齊的話會導(dǎo)致鄰面接觸點的位置很低，如果是這個原因引起的齦乳頭的位置過于偏根方，想通過手術(shù)方法向下移動齦乳頭幾乎是不可能的。此時如果齦乳頭的位置不可接受，正畸幾乎是唯一的方法。
如果齦乳頭位置太高是由于鄰面骨喪失時也是這樣，需要正畸牽引出牙齒，當(dāng)牙齒萌出的時候，可以讓骨和軟組織向冠方移動。
第三個患者的照片是這個問題的好例子。（圖5）
她自己說希望有一個完美的笑容，可以做10顆貼面，但是不想做正畸。但是由于左側(cè)切牙扭轉(zhuǎn)，左中切牙和左側(cè)切牙之間的齦乳頭位置很靠上。（圖6）
她說的很清楚她不想做正畸，但是我們詳細地給她講解不做正畸的話修復(fù)后左右兩側(cè)看起來會有明顯的不對稱，如果她做了正畸，她只需要修復(fù)一顆左側(cè)中切牙，之后，她做了正畸治療。因為這是牙齒位置導(dǎo)致的齦乳頭不對稱，而不是骨頭引起的，所以在側(cè)切牙的扭轉(zhuǎn)被糾正后，齦乳頭移動到了理想位置上。（圖7）
問題四：最高的齦緣位置可接受嗎？
這個問題與第三個問題類似，但是討論的是齦緣位置。與上一個問題最大的不同是，當(dāng)牙根暴露時，把唇側(cè)牙齦邊緣向冠方移動的結(jié)果是可預(yù)期的。換句話說，如果牙齦由于萎縮，導(dǎo)致齦緣位置太高，但是牙齒還在原來位置，那么軟組織移植是一個不錯的選擇。
但是，如果由于牙齒萌出不足導(dǎo)致最高的牙齦邊緣不能接受，此時牙體組織是完整的，那么行正畸牽引，把牙齒和牙齦向冠方移動常常是唯一可行的方法。
第四個患者的病例照片是這個問題的好例子。（圖8）
這個患者表現(xiàn)為齦緣水平不規(guī)則，尖牙及左側(cè)中切牙齦緣位置最高，但是他們的美學(xué)效果可接受，因此不需要向冠方移動。但是，右側(cè)中切牙及左側(cè)側(cè)切牙的齦緣位置太靠近冠方，需要向上移動，不通過正畸也可以實現(xiàn)。
這里有個問題需要探討一下，為什么她的牙齦邊緣不規(guī)則——從切緣位置來看，所有牙齒萌出正常，并且她也沒有牙齒磨耗，不會造成繼發(fā)性萌出。
但是，當(dāng)從咬合面看過去的時候，前牙在頰舌向位置有很大不同。這會導(dǎo)致頰側(cè)牙齦厚度、齦溝深度以及齦緣位置的變化。右側(cè)側(cè)切牙及左側(cè)中切牙位置偏頰側(cè)，使得唇側(cè)牙齦菲薄，導(dǎo)致頰側(cè)齦溝深度在1mm左右，齦緣位置更靠上。
右側(cè)中切牙及左側(cè)側(cè)切牙，位置明顯偏舌側(cè)，導(dǎo)致牙齦組織厚，齦溝深度深，齦緣位置偏切緣。右側(cè)中切牙的齦溝深度探診2.5mm，左側(cè)側(cè)切牙探診深度4mm。
這個病例中，不做正畸治療的挑戰(zhàn)是，如何長期維持術(shù)后的齦緣位置，因為牙齦手術(shù)不會改變下面牙根的位置，改變的只是齦緣的位置。這位患者選擇了不做正畸的方法。手術(shù)的第一步是給右側(cè)中切牙和左側(cè)切牙實施牙齦切除術(shù)，讓齦緣位置變得理想。有一點需要補充一下，左側(cè)中切牙牙槽嵴頂之上的軟組織，經(jīng)過探查，是3mm，沒有做牙齦手術(shù)。（圖9）
手術(shù)的下一步是探查右側(cè)中切牙和左側(cè)切牙的牙槽骨，與正常的左側(cè)中切牙測量結(jié)果對比。即使右側(cè)中切牙切除了1.5mm牙齦，左側(cè)側(cè)切牙切除了3mm，他們的探查深度都是3mm，這表示不需要去除牙槽骨（圖10）。問題是牙根仍偏舌側(cè)，軟組織會重新依附上來。
這個病例如果做正畸的話，就可以矯正前牙的頰舌向錯位，齦緣位置可以得到糾正，并且也很穩(wěn)定。由于這個病例做的是牙齦切除術(shù)，牙齒仍然偏舌側(cè)，修復(fù)體頰側(cè)輪廓必須做的凸一些來避免牙齦重新附著。下圖是十年之后的復(fù)診照片，最后結(jié)果顯示右側(cè)中切牙的效果不錯，但是左側(cè)中切牙有很明顯的炎癥，而且齦緣發(fā)紅。（圖11）
問題五：不做正畸的話，能使牙齒外形及排列做到可接受嗎？
這個問題在我參加講習(xí)班或者研討會時經(jīng)常會被問到，一位學(xué)生拿著一副模型走過來問我：“你覺得這個病例不做正畸可以嗎？”那些模型常常表現(xiàn)為非常擁擠，或者存在非常明顯的間隙。一般而言，在擁擠的病例中，想要達到理想的效果，尤其是齦乳頭位置或者齦緣位置，做正畸很有必要。但其實不管是擁擠還是存在間隙的病例，確定方案是否可行的理想方式是做診斷蠟型。
第五個患者的照片是一個完美的例子。（圖12）
他有錐形側(cè)切牙，上下頜前牙都有很大的間隙。他想讓笑容變得好看，并且也接受正畸。他今年50多歲了，沒有咬合及功能上的問題，齦乳頭水平及齦緣水平可以接受。正畸可能做到的就是消除中切牙及尖牙做貼面的必要，因為側(cè)切牙不管如何都需要做修復(fù)了。
我給正畸醫(yī)生提了個不做正畸的建議，并且解釋道能使最終結(jié)果可視化的唯一方法是送到技工室做診斷蠟型。蠟型顯示不做正畸的話，那些間隙也可以關(guān)閉。（圖13）
用修復(fù)的方式關(guān)閉間隙的病例中，需要讓修復(fù)體鄰面位于齦下。如果不這樣做的話，會在齦乳頭頂端形成接觸區(qū)，本質(zhì)上相當(dāng)于形成一個修復(fù)材料的懸突。此外，齦乳頭會保持很鈍的形狀，不夠理想。我個人發(fā)現(xiàn)最簡單的辦法是用排齦線來實現(xiàn)齦下邊緣，讓預(yù)備體邊緣位于齦下0.5-0.7mm。（圖14）
這可以允許技工室制作更加順滑的鄰面輪廓，最終會形成更加好看的齦乳頭形狀。（圖15）
問題六：不做正畸的話，可以在不損傷牙體組織的情況下完成修復(fù)體嗎？
在那些需要做較多牙體預(yù)備來糾正牙齒排列不齊的病例中，這個問題常被提出來，例如左側(cè)側(cè)切牙頰側(cè)傾斜，正如圖16中顯示的那樣。（圖16）
這個男人50多歲了，想要個更好看的笑容，需要矯正前牙排列不齊。左側(cè)中切牙的位置從頰舌向看起來很理想，所以計劃是把右側(cè)中切牙向唇側(cè)移動，左側(cè)側(cè)切牙向舌側(cè)移動。問題是他不想做正畸。把左側(cè)側(cè)切牙先磨小再做冠排整齊，這顆牙不僅需要做根管治療，而且只會留下很少的牙體組織支持修復(fù)體。
我提出建議留側(cè)切牙在唇側(cè)來避免根管治療，但是他因為美觀原因拒絕了。之前有一位醫(yī)生為了給他排齊右側(cè)側(cè)切牙，采用了根管治療然后做冠的方式，他不太滿意。經(jīng)過一番考慮之后，他最終選擇了正畸。（圖17）
由于正畸糾正了所有前牙頰舌向不齊的問題，可以用微創(chuàng)貼面來最終改善雙側(cè)牙齒的最終位置及外觀，右側(cè)側(cè)切牙本來就做的牙冠，所以仍需要繼續(xù)做冠。（圖18）
對于唇側(cè)齦緣來說，正畸醫(yī)生很難在之前就準確預(yù)測正畸后的位置。這個病例中，由于牙根偏頰側(cè)，原來做冠的右側(cè)側(cè)切牙齦緣水平太靠上了。正畸過程中曾加力讓這顆牙再萌出，試圖讓齦緣位置向冠方移動，結(jié)果牙齒萌出了，但是頰側(cè)齦緣位置沒有移動。（圖19）
牙齒萌出的結(jié)果是牙根暴露，但理想情況應(yīng)該是齦緣隨著牙齒萌出向冠方移動，最終達到理想的位置。這個病例中，由于患者的高位笑線也不會暴露齦緣，就讓那個不理想的齦緣保留在那吧，最終修復(fù)體修復(fù)到牙齦邊緣來蓋住變黑的牙根。（圖20）
看完這篇文章后，如果再碰到此類病人，你需要決定是做正畸，還是做修復(fù)，還是正畸、修復(fù)聯(lián)合治療，我希望考慮這六個問題后你能知道怎么做，并且知道為什么要這么做。
