高尿酸血癥(hyperuricemia, HUA)的患病率逐年增高，并呈年輕化趨勢，已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。
一、HUA定義
根據流行病學資料，既往HUA定義為正常嘌呤飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性>420umol／L，女性>360umol／L。因尿酸鹽在血液中的飽和濃度為420 umoL／L(不分性別)，超過此值可引起尿酸鹽結晶析出，在關節腔和其他組織中沉積。因此將血尿酸水平>420 umol／L(7 mg／d1)定義為HUA(不分性別)。
三、HUA系統性損害的病理生理
尿酸由飲食攝人和體內分解的嘌呤化合物在肝臟中產生。約2／3尿酸通過腎臟排泄，其余由消化道排泄。尿酸經腎小球濾過、近端腎小管重吸收、分泌和分泌后再吸收，未吸收部分從尿液中排出情況下，體內尿酸產生和排泄保持平衡。凡導致尿酸生成過多和／或排泄減少的因素均可導致HUA。
當血尿酸超過飽和濃度，尿酸鹽晶體析出可直接黏附、沉積于關節及周圍軟組織、腎小管和血管等部位，趨化中性粒細胞、巨噬細胞；細胞與晶體相互作用后釋放致炎癥因子(如IL-1β、IL-6等)以及金屬蛋白酶9、水解酶等，引起關節軟骨、骨質、腎臟以及血管內膜等急慢性炎癥損傷。
HUA引起心、腦、腎等多器官損害的機制包括促進氧自由基生成、損傷血管內皮細胞、上調內皮素并下調一氧化氮合酶的表達，導致血管舒縮功能失調；引起LDL-C氧化修飾，導致動脈粥樣硬化；損害線粒體、溶酶體功能，引起腎小管上皮細胞和心肌細胞凋亡等；激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，導致血管重構、器官受損；促進炎性反應，導致血小板聚集黏附。
導致血尿酸升高的因素
尿酸生成過多：特發性、富含嘌呤飲食、次黃嘌呤一鳥嘌呤磷酸核糖基轉移酶(HPRT)缺乏癥、5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)合成酶亢進癥、溶血、淋巴增生性疾病、骨髓增生性疾病、真紅細胞增多癥、銀屑病、Paget’s病、糖原貯積癥(III、Ⅳ、Ⅶ型)、橫紋肌溶解、運動、飲酒、肥胖。
尿酸排泄減少：特發性、腎功能不全、多囊腎病、糖尿病、尿崩癥、高血壓、饑餓性酮癥、酸中毒(乳酸酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒)、鉛中毒、鈹中毒、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進、妊娠中毒癥、巴特綜合征、唐氏綜合征、肉狀瘤病。
混合性機制：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏、果糖-1-磷酸醛縮酶缺乏、飲酒、休克。
(二) 痛風
HUA患者出現尿酸鹽結晶沉積，導致關節炎(痛風性關節炎)、尿酸性腎病和腎結石稱為痛風，也有學者僅將痛風性關節炎稱為痛風。
HUA患者突發足第一跖趾、踝、膝等單關節紅、腫、熱、痛，即應考慮痛風可能，長期反復發作的患者可逐漸累及上肢關節，伴有痛風石形成。
根據病程，痛風可分為4期：
(1)無癥狀HUA期；
(2)痛風性關節炎急性發作期；
(3)痛風性關節炎發作間歇期；
(4)慢性痛風性關節炎期。
痛風診斷要點如下：
痛風性關節炎：中青年男性多見，常首發于第一跖趾關節，或踝、膝等關節。起病急驟，24 h內發展至高峰。初次發病常累及單個關節，持續數天至數周可完全自然緩解，反復發作則受累關節逐漸增多，癥狀持續時間延長，兩次關節炎發作間歇期縮短。
痛風石：未經治療的患者首發癥狀20年后約70%可出現痛風石，常出現于第一跖趾、耳郭、前臂伸面、指關節、肘關節等部位。痛風石可小如芝麻，大如雞蛋或更大，受擠壓后可破潰或形成瘺管，有白色豆腐渣樣排出物。
關節液檢查：急性期關節滑囊液偏振光顯微鏡下可見雙折光的針形尿酸鈉晶體，具有確診價值。
關節B超檢查：關節腔內可見典型的"暴雪征"和"雙軌征"，具有診斷價值。關節內點狀強回聲及強回聲團伴聲影是痛風石常見表現。
雙能(源)CT：特異性區分組織與關節周圍尿酸鹽結晶，具有診斷價值。
X線：早期急性關節炎可見軟組織腫脹，反復發作后可出現關節軟骨緣破壞、關節面不規則、關節間隙狹窄；痛風石沉積者可見骨質呈鑿孔樣缺損，邊緣銳利，缺損呈半圓形或連續弧形，骨質邊緣可有骨質增生反應。
近年關節B超檢查和雙能CT檢查逐漸普及，建議采用2015年ACR/歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)提出的ACR/EULAR痛風分類標準，當表中分值相加≥8分即分類為痛風。
2015年美國風濕病學會(ACR) /歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)痛風分類標準
(三)并發癥
痛風患者最常見表現為痛風性關節炎，但長期HUA可引起和/或加重其他多器官損傷，并發腎臟病變(急性尿酸性腎病、慢性尿酸鹽腎病、腎石癥)、高血糖、血脂紊亂、高血壓、冠心病、心功能不全及卒中等。
五、HUA防治
HUA及痛風一經確診，應立即對患者進行宣教及生活方式干預。HUA患者需要綜合和長期的全程管理，按照血尿酸水平及合并的臨床癥狀/體征，決定藥物起始治療時機，并制定相應的治療目標，進行分層管理。
(一)患者管理
患者管理是HUA及痛風防治的基礎，科學的防治方法是患者在醫師的幫助下對疾病及自身情況充分了解后，與醫師共同制定并執行治療方案，注重長程管理。出現嚴重并發癥或合并癥、治療效果不佳時建議及時轉診上一級醫療機構
1．HUA患者管理：
(1)普及HUA相關常識；
(2)給予飲食、運動等方面的健康指導，制定個體化的生活方式干預；
(3)篩查并預防痛風及并發癥；
(4)與專科醫師合作，多學科共同制定共患病治療方案，盡量避免使用引起血尿酸升高的藥物；
(5)藥物治療須長程控制，血尿酸持續達標，接受藥物治療的患者必須同時接受健康的生活方式干預。
2．痛風患者管理：
(1)痛風性關節炎患者首先遵循HUA管理原則；
(2)醫師須告知患者生活中避免可能的誘發因素，提出正確的預防措施，并制定個體化的急性發作時緊急處理方案；
(3)痛風急性發作緩解后再考慮開始藥物降尿酸治療，已接受降尿酸藥物治療者急性期無需停藥，初始藥物降尿酸治療者應給予預防痛風急性發作的藥物。
3．出現并發癥患者管理：
(1)一經確診的HUA或痛風患者應積極篩查并發癥或合并癥，及時制定多學科聯合治療方案；
(2)急、慢性尿酸(鹽)腎病患者須避免使用損害腎臟藥物，監測腎功能并指導藥物選擇，中重度腎功能不全者痛風急性期治療首選糖皮質激素；
(3)腎石癥患者須堿化尿液，必要時給予溶石或手術治療；
(4)合并高血糖、血脂紊亂、高血壓者須同時積極降糖、調脂、降壓治療，盡量選擇有利于尿酸排泄的藥物；
(5)心肌梗死、心功能不全者痛風急性發作期避免使用環氧化酶2(COX-2)抑制劑。
4．高危人群管理：
一級親屬中有HUA或痛風患者，久坐、高嘌呤高脂飲食等不良生活方式者，存在肥胖、代謝異常性疾病(如糖代謝異常、血脂紊亂、非酒精性脂肪肝等)、心腦血管疾病(如高血壓、冠心病、心力衰竭、卒中等)以及慢性腎臟病等高危人群建立定期篩查方案，普及HUA和痛風醫學知識，提高人群防治意識，定期監測血尿酸水平，盡早發現并診治HUA或痛風。
慢性腎臟病(CKD)定義及分期
2012年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)把CKD定義為腎臟出現影響健康的結構或功能異常超過3個月。
CKD診斷標準：
1. 以下任意一項指標持續超過3個月；2. 且至少滿足1項。
a.腎損傷標志：白蛋白尿[尿白蛋白排泄率(AER)≥30 mg/24h；尿白蛋白肌酐比值(ACR)≥3 mg/mmol]；尿沉渣異常；腎小管相關病變；組織學異常；影像學所見結構異常；腎移植病史。
b.腎小球濾過率下降：eGFR≤60 ml·min－1·1.73 m－2
CKD的GFR分期：
可用血清肌酐估算公式或其他指標(如胱抑素C或清除率測定)對GFR進行初步評估進行分期。
(二)非藥物治療
1．提倡均衡飲食，限制每日總熱量攝入，控制飲食中嘌呤含量。以低嘌呤飲食為主，嚴格限制動物內臟、海產品和肉類等高嘌呤食物的攝入。富含嘌呤的蔬菜(萵筍、菠菜、蘑菇、菜花等)、豆類及豆制品與HUA及痛風發作無明顯相關性，鼓勵患者多食用新鮮蔬菜，適量食用豆類及豆制品(腎功能不全者須在專科醫生指導下食用)。
2．大量飲水可縮短痛風發作的持續時間，減輕癥狀。心腎功能正常者需維持適當的體內水分，多飲水，維持每日尿量2000～3000ml。可飲用牛奶及乳制品(尤其是脫脂奶和低熱量酸奶)，避免飲用可樂、橙汁、蘋果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料。咖啡與HUA及痛風的關系尚無定論，有研究顯示飲用咖啡不增加HUA的風險，并可能降低發生痛風的風險。
3．水果因富含鉀元素及維生素C，可降低痛風發作風險。HUA患者可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。
4．酒精攝入可增加HUA患者痛風發作風險，酒精攝入量與痛風的發病風險呈劑量效應關系。HUA患者應當限制酒精攝入，禁飲黃酒、啤酒和白酒。紅酒是否增加血尿酸水平存在爭議。
5．肥胖增加HUA患者發生痛風的風險，減輕體重可有效降低血尿酸水平。建議HUA患者將體重控制在正常范圍(BMI 18.5～23.9 kg/m2)。
6．規律運動可降低痛風發作次數，減少HUA相關死亡。鼓勵HUA患者堅持適量運動。建議每周至少進行150 min(30 min/d×5 d/周)中等強度[運動時心率在(220－年齡)×(50%～70%)范圍內]的有氧運動。運動中應當避免劇烈運動或突然受涼誘發痛風發作。
7．吸煙或被動吸煙增加HUA和痛風的發病風險，應當戒煙、避免被動吸煙。
(三)藥物治療
HUA經非藥物干預療效不佳時采用藥物治療。治療方案需個體化、分層、達標、長程管理，逐步調整劑量，避免短期內血尿酸水平波動過大誘發痛風急性發作。
1．降尿酸治療：
臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成和促進尿酸排泄兩類，需根據病因、合并癥及肝、腎功能選擇藥物。藥物治療原則:
(1)抑制尿酸生成藥物：
該類藥物通過抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成。常用藥物包括別嘌醇和非布司他等。
a.別嘌醇：成人初始劑量50～100 mg/d，每2～5周測血尿酸水平1次，未達標患者每次可遞增50～100 mg，最大劑量600 mg/d。腎功能不全患者起始劑量每日不超過1.5 mg/ eGFR(估算的腎小球濾過率)。G3～4期患者推薦劑量為50～100 mg/d；G5期患者禁用。別嘌醇可引起皮膚過敏反應及肝腎功能損傷，嚴重者可發生致死性剝脫性皮炎等超敏反應綜合征。HLA-B*5801基因陽性、應用噻嗪類利尿劑和腎功能不全是別嘌醇發生不良反應的危險因素。HLA-B*5801基因在中國(漢族)、韓國、泰國人中陽性率顯著高于白種人，推薦在服用別嘌醇治療前進行該基因篩查，陽性者禁用。
b.非布司他：新型選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑。初始劑量20～40 mg/d，2～5周后血尿酸不達標者，逐漸加量，最大劑量80 mg/d。因其主要通過肝臟清除，在腎功能不全和腎移植患者中具有較高的安全性，輕中度腎功能不全(G1～3期)患者無需調整劑量，重度腎功能不全(G4～5期)患者慎用。不良反應包括肝功能損害、惡心、皮疹等。(溶解通風石過程中會引起反復痛風發作，建議同時應用秋水仙堿）
(2)促尿酸排泄藥物：
苯溴馬隆通過抑制腎小管尿酸轉運蛋白-1(URAT1)，抑制腎小管尿酸重吸收而促進尿酸排泄，降低血尿酸水平。
苯溴馬隆：成人起始劑量25～50 mg/d，2～5周后根據血尿酸水平調整劑量至75 mg/d或100 mg/d，早餐后服用；可用于輕中度腎功能異常或腎移植患者，eGFR 20～60 ml·min－1·1.73 m－2患者推薦50 mg/d；eGFR<20 ml·min－1·1.73 m－2或尿酸性腎石癥患者禁用。服用時須堿化尿液，將尿液pH值調整至6.2～6.9，心腎功能正常者維持尿量2 000 ml以上。不良反應有胃腸不適、腹瀉、皮疹和肝功能損害等。
(3)新型降尿酸藥物：
包括尿酸酶和選擇性尿酸重吸收抑制劑。
尿酸酶：將尿酸分解為可溶性產物排出。包括拉布立酶(rasburicase)和普瑞凱希(pegloticase)。拉布立酶是一種重組尿酸氧化酶，主要用于預防和治療血液系統惡性腫瘤患者的急性HUA，尤其適用于放化療所致的HUA。使用拉布立酶可誘發抗體生成而使療效下降。普瑞凱希是一種聚乙二醇重組尿酸氧化酶，適用于大部分難治性痛風，可用于其他藥物療效不佳或存在禁忌證的成年難治性痛風患者。普瑞凱希主要不良反應包括嚴重心血管事件、輸液反應和免疫原性反應。
選擇性尿酸重吸收抑制劑：RDEA594(lesinurad)通過抑制URAT1和有機酸轉運子4(OAT4)發揮療效，用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑仍不能達標的痛風患者，可與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯合使用。服藥的同時加強水化，服藥前須評估腎功能，G3b～5期患者不建議使用。
2．堿化尿液治療：
接受降尿酸藥物，尤其是促尿酸排泄藥物治療的患者及尿酸性腎石癥患者，推薦將尿pH值維持在6.2～6.9，以增加尿中尿酸溶解度。尿pH值過高增加磷酸鈣和碳酸鈣等結石形成風險。
(1)碳酸氫鈉：
適用于慢性腎功能不全合并HUA和/或痛風患者。起始劑量0.5～1.0 g口服，3次/d，與其他藥物相隔1～2 h服用。主要不良反應為脹氣、胃腸道不適，長期應用需警惕鈉負荷過重及高血壓。
(2)枸櫞酸鹽制劑：
包括枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉，以前者最為常用。枸櫞酸鹽是尿中最強的內源性結石形成抑制物，同時可堿化尿液，增加尿尿酸溶解度，溶解尿酸結石并防止新結石的形成。枸櫞酸氫鉀鈉起始劑量2.5～5.0 g/d，服用期間需監測尿pH值以調整劑量。急性腎損傷或慢性腎衰竭(G4～5期)、嚴重酸-堿平衡失調及肝功能不全患者禁用。
3．痛風急性發作期的藥物治療：
急性發作期治療目的是迅速控制關節炎癥狀。急性期應臥床休息，抬高患肢、局部冷敷。盡早給予藥物控制急性發作，越早治療效果越佳。秋水仙堿或非甾體類消炎藥(NSAIDs)是急性關節炎發作的一線治療藥物，上述藥物有禁忌或效果不佳時可考慮選擇糖皮質激素控制炎癥。急性發作累及1～2個大關節，全身治療效果不佳者，可考慮關節內注射短效糖皮質激素，避免短期內重復使用。
（1）秋水仙堿：
通過抑制白細胞趨化、吞噬作用及減輕炎性反應發揮止痛作用。推薦在痛風發作12 h內盡早使用，超過36 h后療效顯著降低。起始負荷劑量為1.0 mg口服，1 h后追加0.5 mg，12 h后按照0.5 mg, 1～3次/d。使用細胞色素P450 3A4酶或磷酸化糖蛋白抑制劑者(如環孢素A、克拉霉素、維拉帕米、酮康唑等)避免使用秋水仙堿。秋水仙堿不良反應隨劑量增加而增加，常見有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應，癥狀出現時應立即停藥；少數患者可出現肝功能異常，轉氨酶升高，超過正常值2倍時須停藥；腎臟損害可見血尿、少尿、腎功能異常，腎功能損害患者須酌情減量。eGFR 35～49 ml·min－1·1.73 m－2時每日最大劑量0.5 mg；eGFR 10～34 ml·min－1·1.73 m－2時每次最大劑量0.5 mg，隔日1次；eGFR<10 ml·min－1·1.73 m－2或透析患者禁用。秋水仙堿可引起骨髓抑制，使用時注意監測血常規。
（2）NSAIDs：
包括非選擇性環氧化酶(COX)抑制劑和COX-2抑制劑兩種，若無禁忌推薦早期足量使用NSAIDs速效制劑。非選擇性COX抑制劑主要存在消化道潰瘍、胃腸道穿孔、上消化道出血等胃腸道不良反應，對于不耐受非選擇性COX抑制劑的患者可選用COX-2抑制劑，其胃腸道不良反應可降低50%；活動性消化道潰瘍/出血，或既往有復發性消化道潰瘍/出血病史者為所有NSAIDs使用禁忌證。COX-2抑制劑可能引起心血管事件的危險性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用過程中需監測腎功能，嚴重慢性腎臟病(G4～5期)未透析患者不建議使用。（臨床中有患者長期應用NSAID，導致肝功能異常及胃腸道反應）
（3）糖皮質激素：
主要用于嚴重急性痛風發作伴有較重全身癥狀，秋水仙堿、NSAIDs治療無效或使用受限的患者以及腎功能不全患者。全身給藥時，口服潑尼松0.5 mg·kg－1·d－1連續用藥5～10 d停藥，或者0.5 mg·kg－1·d－1用藥2～5 d后逐漸減量，總療程7～10 d。不宜口服用藥時，可考慮靜脈使用糖皮質激素。使用糖皮質激素應注意預防和治療高血壓、糖尿病、水鈉潴留、感染等不良反應，避免使用長效制劑。急性發作僅累及1～2個大關節，全身治療效果不佳者，可考慮關節腔內注射短效糖皮質激素，避免短期內重復使用。
（4）新藥治療：
NSAIDs、秋水仙堿或糖皮質激素治療無效的難治性急性痛風，或者當患者使用上述藥物有禁忌時，可以考慮IL-1受體拮抗劑治療。
4．降尿酸治療初期痛風急性發作的預防：
由于血尿酸水平波動易誘發痛風急性發作，痛風患者初始降尿酸治療時應使用藥物預防痛風發作。首選口服小劑量秋水仙堿，推薦劑量0.5～1.0 mg/d，輕度腎功能不全無需調整劑量，定期監測腎功能；中度腎功能不全患者劑量減半，0.5 mg隔日1次口服或酌情遞減；重度腎功能不全或透析患者避免使用。秋水仙堿無效時采用NSAIDs，使用時關注胃腸道、心血管、腎損傷等不良反應。對于有冠心病等慢性心血管疾病者，應權衡利弊，慎重選用NSAIDs。秋水仙堿和NSAIDs療效不佳或存在使用禁忌時改用小劑量潑尼松或潑尼松龍(≤10 mg/d)，同時注意監測和預防骨質疏松等不良反應。預防治療維持3～6個月，根據患者痛風性關節炎發作情況酌情調整。
無痛風發作病史的HUA患者接受降尿酸治療時不推薦使用預防痛風發作藥物，但應告知有誘發痛風發作的風險。一旦發生急性痛風性關節炎，應及時治療，并且考慮后續預防用藥的必要性。
5．痛風石治療：
痛風石患者經積極治療，血尿酸降至300 μmol/L以下維持6個月以上，痛風石可逐漸溶解、縮小。對于痛風石較大，壓迫神經或痛風石破潰，經久不愈者可考慮手術治療，但患者術后仍須接受規范化綜合治療。
(五)多學科聯合診療
HUA常伴隨其他系統疾病，如其他代謝性疾病、腎臟疾病、心腦血管疾病等。治療合并這些疾病的HUA時應遵循多學科聯合治療原則。
1．HUA與腎臟疾病：
HUA時尿酸鹽沉積在腎臟可直接導致慢性尿酸鹽腎病、急性尿酸性腎病和尿酸性腎石癥；另一方面，腎臟疾病影響尿酸的排泄，發生繼發性HUA，HUA又可導致/加重腎臟疾病。HUA已證實是慢性腎臟病的獨立危險因素。
(1)慢性尿酸鹽腎病：
慢性尿酸鹽腎病發病機制是持續HUA尿酸鈉結晶沉積在腎髓質間質組織，激活局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統，損傷內皮細胞，引起腎小球高壓力、慢性炎癥反應、間質纖維化等病理改變。HUA患者出現腎小管功能障礙，如夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿等，提示存在慢性尿酸鹽腎病。尿酸升高水平與腎功能損傷程度可不匹配，排除其他慢性腎臟病后可考慮診斷，但通常很難與合并HUA的其他慢性腎臟病鑒別，確診往往需要腎活檢證實腎組織中有尿酸鹽結晶沉積。晚期慢性尿酸鹽腎病可導致腎小球濾過率下降和慢性腎衰竭。
慢性尿酸鹽腎病一旦確診即開始非藥物治療，療效不佳者根據尿酸水平及合并癥開始藥物治療。出現腎功能損害(G2期及以上)、尿酸性腎石癥患者血尿酸超過480 μmol/L即開始降尿酸治療，治療目標值<360 μmol/L。如合并嚴重痛風(如痛風石、慢性關節炎、痛風頻繁發作)患者應更嚴格控制血尿酸水平，治療目標值<300 μmol/L，但不建議降至180 μmol/L以下。
(2)急性尿酸性腎病：
急性尿酸性腎病是嚴重的HUA導致過量尿酸沉積并阻塞腎小管引起的少尿或無尿性急性腎損傷，多見于腫瘤溶解綜合征。急性尿酸性腎病可發生尿路梗阻，出現腰痛、少尿或無尿。急性腎損傷若合并血尿酸顯著升高(>900 μmol/L)應考慮急性尿酸性腎病，確診常需腎活檢，排除小管間質性腎炎等。腎臟病理可見腎小管不同程度變性、壞死，伴有部分腎小管萎縮和腎間質纖維化。腎小球無明顯病變或毛細血管襻缺血皺縮。偏振光顯微鏡可見到腎小管腔內尿酸結晶沉積。
急性尿酸性腎病通常可逆，重在預防。高風險患者積極靜脈補液，心腎功能允許情況下將尿量維持在80～100 ml·m－2·h－1。首選重組尿酸酶，或黃嘌呤氧化酶抑制劑將血尿酸控制在300 μmol/L以下；確診急性尿酸性腎病患者需要緊急處理，及時有效的治療下腎功能有望恢復正常。治療措施包括：①嚴格低嘌呤飲食。②水化治療：在沒有禁忌情況下，每日液體攝入量應達到3 000 ml，保持尿量達到80～100 ml·m－2·h－1。③降尿酸藥物：根據治療前尿酸水平和/或發生腫瘤溶解綜合征的風險選用。治療前血尿酸<480 μmol/L、腎功能無嚴重受損且發生腫瘤溶解綜合征風險僅為中低度的患者可采用別嘌醇治療，而治療前血尿酸水平已經升高的患者建議選用尿酸酶治療。非布司他臨床資料較少，僅在不宜或不能使用尿酸酶、別嘌醇的患者中謹慎使用。④必要時血液透析治療。
(3)尿酸性腎石癥：
隨著生活水平的提高和飲食結構的改變，尿酸性腎石癥發病率呈上升趨勢。美國尿酸結石占泌尿系結石8%～14%，我國占5.1%，僅次于草酸鈣結石。尿液中尿酸溶解度下降和過飽和是尿酸結石形成的前提。尿酸性腎石癥常表現為腰痛和血尿；急性梗阻時可引起急性腎損傷，表現為發熱、少尿、無尿、腎積水、血肌酐升高等；慢性梗阻可引起腎積水和腎實質萎縮，甚至發展為終末期腎病。
尿酸性腎石癥患者尿液pH值常低于6.0，尿沉渣檢查可見尿酸鹽結晶。腎臟B超可見高回聲區伴聲影。尿酸性結石X線攝片不顯影(陰性結石)，陰性結石需與腎臟黃嘌呤、次黃嘌呤結石鑒別，后兩者在堿性環境中不能溶解。若混有草酸鈣、磷酸鈣等成分，則表現為密度不一的結石影。靜脈腎盂造影表現為充盈缺損。CT對尿酸性腎石癥的診斷很有幫助，尿酸結石CT值為300～400 HU，低于胱氨酸結石，但高于血塊、腫瘤等病變。建議對已排出的結石進行結石成分分析以明確診斷。
尿酸性腎石癥治療可采用排石療法、體外沖擊波碎石和/或手術治療。
排石療法：適于結石直徑0.5～1.0 cm，且未導致尿路梗阻、感染或疼痛等癥狀的患者，包括一般療法、中醫中藥和溶石療法。一般療法包括增加液體攝入、限制高嘌呤飲食及適當運動；中藥治療常采用排石顆粒、尿石通等藥物；溶石療法臨床上常采用枸櫞酸氫鉀鈉顆粒口服。
沖擊波碎石：排石療法治療1～2個月后如效果不佳可采用，適用于：①直徑<2.0 cm的腎盂結石、腎上盞或腎中盞結石；②直徑<1.0 cm的腎下盞結石，1.0～2.0 cm下盞結石根據是否存在不利因素決定；③直徑2.0～3.0 cm或表面積<500 mm2的部分鹿角形結石。沖擊波碎石禁用于結石遠端器質性梗阻、腎功能不全、未獲控制的尿路感染。
手術治療：如尿酸結石造成尿路梗阻、嚴重感染或腎功能受損時采用手術治療，包括開放手術、經皮腎鏡手術及輸尿管軟鏡手術。大于2.0 cm腎結石、復雜性腎結石建議采用經皮腎鏡。軀體嚴重畸形、過度肥胖等難以建立經皮腎通道者為手術禁忌；輸尿管軟鏡手術可用于體外沖擊波碎石效果不佳，直徑小于2.0 cm的結石。特殊類型的尿酸性結石如鹿角形結石可考慮溶石療法、體外沖擊波碎石及經皮腎鏡取石等多種方法的聯合治療。
(4)慢性腎臟病合并HUA：
治療時機及靶目標值同慢性尿酸鹽腎病。慢性腎臟病患者的HUA治療藥物根據原發病、并發癥及腎功能情況進行選擇。
慢性腎臟病(G4～5期)患者的痛風急性發作時不宜使用NSAIDs，可給予糖皮質激素短期口服或關節內注射，也可根據eGFR酌情采用低劑量秋水仙堿治療。
慢性腎臟病患者的降尿酸治療可以降低腎小球尿酸負荷，延緩慢性腎臟病進展，依據個體化治療原則選擇抑制尿酸生成藥物和/或促尿酸排泄藥物。腎功能受損可能增加別嘌醇的毒性，治療需要從低劑量起始并小心滴定(詳見藥物治療部分)。非布司他在輕中度腎功能不全患者(G1～3期)和輕中度肝損傷患者(Child-Pugh分級A/B)中應用無需調整劑量，G4～5期患者謹慎使用。非布司他超敏反應綜合征發生率低于別嘌醇；促尿酸排泄藥物苯溴馬隆可用于輕中度腎功能不全(eGFR 20～60 ml·min－1·1.73 m－2)患者，推薦50 mg/d，尿酸性腎石癥和重度腎功能不全(eGFR<20 ml·min－1·1.73 m－2)患者禁用。
為防止慢性腎臟病患者降尿酸治療時誘發痛風發作，治療同時需預防性使用秋水仙堿。eGFR<10 ml·min－1·1.73 m－2或透析患者禁用，可考慮短期應用小劑量糖皮質激素。
2．HUA與代謝綜合征：
代謝綜合征是以肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常等多種心血管疾病的危險因素同時存在于同一個體的臨床癥候群，是一組在代謝上相互關聯的多種危險因素的組合，這些因素直接促進了動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生，也增加了發生2型糖尿病的風險。多項研究顯示，HUA與代謝綜合征存在密切的聯系，亦有學者將HUA作為代謝綜合征的組分之一。胰島素抵抗是代謝綜合征的共同病理生理基礎。
（1）肥胖：
尤其是腹型肥胖與HUA關系密切。肥胖相關的輕度慢性炎癥和胰島素抵抗狀態增加HUA和痛風的風險。減輕體重特別是減小腹圍是非藥物治療降低尿酸水平的有效方法。
（2）高血壓：
大量研究顯示HUA是高血壓的獨立危險因素。對于HUA合并高血壓患者，優先考慮利尿劑以外的降壓藥物。氯沙坦鉀具有促尿酸排泄的作用，并通過降低血尿酸水平使心血管事件減少13%～29%。氨氯地平是具有促尿酸排泄作用的二氫吡啶類鈣拮抗劑，推薦用于合并缺血性卒中的高血壓患者。
（3）高血糖：
有研究顯示糖尿病患者HUA檢出率增高。血尿酸水平增高不僅增加2型糖尿病的患病風險，而且是非糖尿病人群未來發生2型糖尿病的獨立危險因素。HUA還是糖尿病腎病進展和惡化的重要預測因子。
糖代謝異常患者血尿酸>480 μmol/L應立即起始降尿酸藥物治療。現有的臨床資料沒有顯示降糖藥物對血尿酸水平具有不良影響。磺脲類藥物可促進尿酸的排出，α糖苷酶抑制劑阿卡波糖可減輕因蔗糖分解導致的血尿酸水平的升高，噻唑烷二酮類藥物可能通過減輕胰島素抵抗而降低血尿酸水平，達格列凈、卡格列凈等鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT-2)抑制劑能降低血尿酸水平。
（4）血脂紊亂：
血脂紊亂是HUA和痛風常見的合并癥，高甘油三酯血癥是發生HUA的獨立預測因素。對于高膽固醇血癥或動脈粥樣硬化合并HUA患者，優先考慮阿托伐他汀；對于高甘油三酯血癥合并HUA的患者，優先考慮非諾貝特。上述兩種藥物均具有促尿酸排泄作用。
3．HUA與心血管疾病：
HUA是心血管疾病的獨立危險因素，同時與許多傳統的心血管危險因素相互作用參與心血管疾病的發生、發展及轉歸。對于HUA合并高血壓、冠心病、心力衰竭(心衰)等患者，若血尿酸>480 μmol/L，應起始藥物降尿酸治療，可有效防治與其相關的心血管疾病，降低心血管事件發生率。
黃嘌呤氧化酶抑制劑在降低血尿酸之外，改善內皮功能、減少氧化應激、調節心肌能量代謝，從而進一步降低心血管事件的發生率。NSAIDs類藥物可導致水鈉潴留及腎功能損傷，增加心衰惡化與心衰住院風險，因而在急、慢性心衰患者中應盡量避免使用該類藥物。
（1）HUA與高血壓：
HUA與高血壓之間存在獨立的相互關系，血尿酸水平是高血壓發病、長期血壓變化及預后的獨立預測因子。血尿酸水平每增加60 μmol/L，高血壓發生的風險增加15%～23%。對于高尿酸合并高血壓患者降壓藥物的選擇詳見HUA與代謝綜合征部分。
（2）HUA與冠心病：
血尿酸水平每升高60 μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心臟病病死率增加26%和30%；男性增加9%和17%，女性冠心病危險性增加48%。HUA是女性全因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素，HUA對男性和女性冠心病的發生和預后影響不同，可能與雌激素水平的影響有關。
在冠心病一級、二級預防的藥物治療方面，應考慮阿司匹林和阿托伐他汀等藥物對血尿酸的影響。阿司匹林對于尿酸代謝的影響具有劑量特異性：大劑量阿司匹林(>3 g/d)可明顯抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進尿酸排泄；中等劑量阿司匹林(<1～2 g/d)抑制腎小管對尿酸的排泄，從而引起血尿酸水平升高；小劑量阿司匹林(75～325 mg/d)輕度升高血尿酸，但考慮到75～325 mg/d阿司匹林抗血小板作用相關的心、腦血管獲益，對合并HUA的患者不建議停用，建議堿化尿液、多飲水，同時監測血尿酸水平。阿托伐他汀具有較弱的降尿酸作用，合并HUA的冠心病二級預防可優先使用。
HUA是造影劑相關急性腎損傷的獨立危險因素，HUA患者接受冠狀動脈CT成像或冠狀動脈造影前建議檢測血尿酸，并進行危險分層，加強水化，避免使用高滲性對比劑，并減少對比劑劑量。
（3）HUA與心衰：
血尿酸水平增高與慢性心衰嚴重程度相關，并隨紐約心臟病學會心功能分級(NYHA分級)加重而增加，血尿酸水平增高是慢性心衰患者預后不佳的獨立預測因子。
急性失代償性心衰患者使用襻利尿劑或合并慢性腎衰竭等都可能引起血尿酸升高，導致不良預后，去除這些混雜因素后，高尿酸仍與短期預后不良(院內死亡)和長期預后不良(心源性死亡和心衰再次入院)相關。
長期使用排鉀利尿劑(尤其是噻嗪類利尿劑)降低腎臟尿酸清除率，可誘發或加重HUA。對于合并HUA的心衰患者，首選非噻嗪類利尿劑，同時攝取適量的水分并堿化尿液；另外，因噻嗪類利尿劑可能增加別嘌醇發生超敏反應的風險，盡量避免二者同時使用。4．HUA與神經系統疾病：
HUA與多種神經系統疾病相關。HUA促進缺血性卒中的發生及不良預后，而在神經退行性疾病如阿爾茨海默病和帕金森病等疾病中，觀察到血尿酸升高具有保護作用。尿酸與神經系統疾病間的內在聯系有待進一步探索。
（1）HUA與缺血性卒中：
血尿酸水平升高，尤其血尿酸>420 μmol/L是卒中的獨立危險因素，HUA促進卒中發生，是我國人群缺血性卒中的獨立危險因素。此外對非卒中患者的長期隨訪發現，血尿酸水平的增高可能是女性患者無癥狀性腦梗死及預期卒中的重要血清學指標，提示控制血尿酸水平對女性HUA患者預防卒中發生可能具有更重要的意義。
高血尿酸水平與卒中后早期死亡風險呈正相關，血尿酸水平增高可提示患者卒中后90 d預后不良。急性卒中患者血尿酸增高是卒中復發的獨立危險因素。血尿酸水平可作為急性缺血性卒中患者預后評估的一項指標，預測卒中后死亡及復發的風險。
而對腦梗死溶栓患者而言，高血尿酸水平與腦梗死容積小以及預后良好(改良Rankin量表評分小于2分)相關，較低血尿酸水平與惡性大腦中動脈梗死以及出血轉化相關。溶栓患者高血尿酸水平與臨床癥狀改善呈正相關，阿替普酶溶栓同時靜脈輸注尿酸治療能夠改善女性患者預后，而對于男性患者不明顯，可能與女性基礎血尿酸水平低于男性有關。
HUA促進缺血性卒中發生，增加卒中后早期死亡及復發，對HUA進行長期管理，有效降低血尿酸水平可以減少缺血性卒中的發生及不良預后，其治療起始目標和最終目標參照相關章節。僅對急性缺血性卒中溶栓患者建議短期內將血尿酸保持在較高水平有助于改善臨床癥狀及預后。HUA患者合并卒中或經評估具有卒中高危因素，需要考慮藥物治療。用藥時應充分考慮阿司匹林和阿托伐他汀等藥物對血尿酸的影響。具體參見相關冠心病用藥。
（2）HUA與神經退行性疾病：
阿爾茨海默病是最常見的癡呆類型，輕度認知功能障礙和阿爾茨海默病患者血尿酸水平較正常人群低，高尿酸飲食可延緩輕度認知功能障礙患者轉變為阿爾茨海默病的進程。血尿酸水平升高有助于減少阿爾茨海默病的發生，保護阿爾茨海默病患者的認知功能損傷。血尿酸水平過低增加輕度認知功能障礙患者認知功能下降的風險。
帕金森病是好發于中老年人的一種常見中樞神經系統退行性疾病，血尿酸水平高的人群發生帕金森病的風險較低。血尿酸水平升高有助于減少帕金森病的發病率和延緩其進展。伴血尿酸水平高或痛風的男性患者發生帕金森病的風險相對較低，女性則無明顯相關性。
血尿酸水平和神經系統疾病的關系復雜，HUA促進缺血性卒中的發生及預后不良，生理濃度的血尿酸水平對神經系統有一定的保護作用，血尿酸水平過低有可能增加神經退行性疾病發生的風險，故將血尿酸水平控制在合理范圍內有助于整體健康。
