護士小麗初到急診科還不到三月，一天晚上科室有事，通知她加班，換好工作服的她，剛剛走進搶救室，“醫生！醫生！心臟病發了！快來救命！”一位中年男子突然步伐不穩幾近摔倒地沖進搶救室，雙手緊捂胸口，隨同女子心急如焚，大聲喊道。
這一幕突發狀況，讓在場人捏了一把汗。
小麗頓時呆住了，一時間頭腦一片空白，腳像是被釘子盯住了，到底是先扶病人上床，還是先叫醫生，抑或呼叫其他護士幫忙......
還沒等小麗回過神來，分診臺王大姐已經推門而入，協助病人躺上床，值班黃醫師也來了，搶救室的另一名護士婷婷給病人吸氧，并準備心電圖檢查。可正做心電圖檢查時，令人意想不到的一幕又發生了：患者胸痛加重，大汗淋漓，焦躁不安。
心電圖檢查顯示為明顯ST段改變，診斷為急診心梗。
此時小麗才緩過神來，在婷婷的指揮下給病人采了血，查血常規，心梗三項，發放口服藥。心內科醫生也匆匆趕到搶救室，進行會診。再次確診為急性心梗，需要馬上行急診PCI手術，接著，家屬簽字，急診大樓16樓的導管室啟用。
手術開始，穿刺、造影、球囊擴張……
手術成功，患者獲救。
從自大門口接到病人，到病人手術開始，居然只有60分鐘時間。
病人送走，小麗舒了口氣，也很后怕，要是當時自己一個人，能應對這樣的胸痛病人嗎？
下班之后，小麗特意找到婷婷，詢問這樣的病人如何處理，又跑到分診臺找王大姐請教，最后還找到黃醫生指點，回家自己又查了胸痛病人的急救護理相關資料，總算弄清楚了三個問題：
1、什么是胸痛？
2、標準的胸痛病人處理流程是什么？
3、三種致命性胸痛：急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞急救護理要點是什么？
1、什么是胸痛？
胸痛是指位于胸前區的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現為酸脹、麻木或沉重感等。根據我國地區的研究資料顯示，急診就診的胸痛患者中，急性冠狀動脈綜合征（ACS）高居致命性胸痛病因的首位。
急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。因此，本文對這三種致命性胸痛疾病的急救護理作重點敘述。
面對主訴胸痛就診的患者，首要任務是快速地查看患者生命體征，簡要收集臨床病史，判別是否存在危險性或者具有潛在的危險性，以決策是否需要立即對患者實施搶救。
所以說，預檢分診是篩選胸痛病人的第一道關口。
高危胸痛病人按預檢分診的原則，歸入二級危重病人，要求5-10分鐘內處理：病情有可能在短時間進展至一級，或可能導致嚴重致殘者，如急性意識模糊/定向力障礙、復合傷、心絞痛等。嚴重疼痛（疼痛評分≥7/分）應盡快安排接診，并給予病人相應處置及治療。
2、標準的胸痛病人處理流程是什么？
對于生命體征異常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓[血壓<90/60mm Hg（1mm Hg=0.133k Pa）]、呼吸急促或困難、低氧血癥(Sp O2<90%)，提示為高危患者，需馬上緊急處理。在搶救同時，積極明確病因。對于無上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險性。
下圖為胸痛病人處理流程圖。
急性冠狀動脈綜合征ACS（包括STEMI、NSTE-ACS、UA）的急救護理要點
急性冠狀動脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發完全或不完全閉賽性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩定型心絞痛（UA)。
ACS常表現為發作性胸痛、胸悶等癥狀，可導致心律失常、心力衰竭，甚至猝死。
其護理要點如下一句話：爭分奪秒明確診斷，符合急診PCI（經皮冠狀動脈支架介入）條件者盡快手術。
經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是指采用經皮穿刺技術送入球囊導管或其他相關器械，解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術。目的是在第一時間處理堵塞冠脈.
1、立即送進搶救室，囑其絕對臥床，患者制動。
2、急查18導聯心電圖，心肌損傷標志物、血常規、生化、電解質、D-二聚體，明確診斷。
3、護士上心電監護、監測雙側上肢血壓。建立靜脈通道。明確診斷后立即嚼服阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg口服，服用前需排除用藥禁忌；吸氧、心電監護、建立靜脈通路、鎮痛鎮靜支持治療。
4、明確急性心肌梗死診斷同時請心內科會診，醫師對患者進行再評估，確診是否急性心梗，如系急性心梗，由急診科醫師完成急診病歷，并開具住院證，心內科醫師負責通知心內導管室或病房做好接診準備，急診科醫護人員負責護送患者，特殊情況下心內科醫師陪同。
心電圖若提示ST段抬高，心梗三項二項陽性通知心內科醫生，是否行急P，無此條件行溶栓治療（老年人慎用）。心肌酶譜陰性者轉留觀室觀察，6小時候復測心電圖，或者再次疼痛時詢問醫生是否需要做心痛圖。
5、根據目前評估，高危轉住院觀察，低危告知病人冠心病風險及注意事項，行運動平板心電圖或冠脈CT或心血管專科門診復診。
6、按醫囑給予藥物治療：止痛藥（哌替啶50～100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射）；監測血壓的變化，維持收縮壓在100mmHg以上，觀察有無不良反應。
7、 疼痛發作時應有專人陪伴，允許病人表達內心感受，給予心理支持，鼓勵病人戰勝疾病的信心。消除患者緊張情緒與思想顧慮，應該做到邊緊張有序的操作邊給予心理安慰，盡量讓患者情緒放松，也要做好家屬的思想工作，使家屬保持安靜，注意監護儀的報警聲盡量調低，以免影響病人休息，增加病人的心理負擔。煩躁不安者可肌注地西泮使病人鎮靜。
主動脈夾層的急救護理要點
主動脈夾層是由于主動脈內膜撕裂，血液進入血管壁內，造成主動脈剝離或破裂。約有半數的主動脈夾層由高血壓引起，尤其是急進型及惡性高血壓，或者長期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。
患者常以驟然發生的劇烈胸痛為主訴，其性質多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關，隨著夾層血腫的擴展，疼痛可隨之向近心端或遠心端蔓延。主動脈夾層可以說是大血管疾病中最危重的病癥。其最顯著的表現形式為猝死率高。據臨床數據統計，患者多在40-50歲急性發病，主動脈夾層破裂的死亡率為80%，若患者有高血壓、動脈硬化等疾病時，發病后一旦急救措施不當，很可能在短短數分鐘內死亡。
其急救護理要點一句話：控制血壓，減慢心率至關重要。
1、立即送進搶救室，絕對臥床休息，保持舒適體位。
2、急查心電圖，心肌損傷標志物、血常規、生化、電解質、D-二聚體明確診斷。
2、持續心電監護，監測雙上肢血壓變化，維持在12~17.3/8~12KPa之間。如雙上肢血壓相差>20mmHG，詢問醫生是否請心胸外科會診。嚴密監測生命體征變化及疼痛程度并做好記錄。
3、給予氧流量1~3ml/min,以提高心肌及組織供氧。
4、建立有效的靜脈通路，降低血壓。常用硝普鈉，同時給予β受體阻滯劑，以迅速降低血壓，減少心肌收縮力。盡快控制病情。
5、鎮靜止痛，根據病情給予嗎啡等。
6、保持環境安靜及患者的大便通暢。
7、消除患者的緊張及焦慮心理，保持病情穩定。
肺栓塞的急救護理要點
肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。其中，肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源，多發生于下肢或骨盆深靜脈。
因此，肺血栓栓塞癥的危險因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發和獲得性兩大類危險因素。
呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于80%的肺栓塞患者。嚴重者可出現煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關；暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發或唯一癥狀。患者呼吸頻率增快是最常見的體征，可伴有口唇發紺。循環系統的體征主要為急性肺動脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。常見心動過速、肺動脈瓣第二心音(P2)亢進或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動、三尖瓣反流產生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。少數患者可有心包摩擦音。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞。患者下肢腫脹、雙側周徑不對稱、腓腸肌壓痛提示患者合并深靜脈血栓形成。
急性肺動脈栓塞的急救護理要點，一句話總結：面罩給氧，做好氣管插管準備，及時轉專科治療。
1、立即入送進搶救室，囑其絕對臥床，患者制動。
2、急查心電圖，心肌損傷標志物、血常規、生化、電解質、D-二聚體明確診斷。D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物，為特異性的纖溶過程標志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標。D-二聚體<500 ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞癥。
3、病情觀察
⑴呼吸困難：鼻導管或面罩吸氧，必要時心電或氧飽和度監測。
⑵胸痛
A根據患者胸痛的不同程度按醫囑適當給予不同止痛藥，用藥30分鐘后觀察用藥效果。
B存在循環障礙比如休克等，應避免使用具有血管擴張作用的阿片類制劑，如嗎啡等。
⑶咯血的護理：注意觀察咯血的量，患者的生命體征，保持氣道通暢，有異常及時報告醫生。
4、SP02<90%,面罩給氧仍不能上升，或D-R聚體陽性請重癥醫學科會診。是否行胸痛三聯（冠狀動脈、肺動脈、主動脈增強CTA）。
5、做好氣管插管準備。
6、備好相應急救轉運箱，醫護送病人轉診到相應專科科室。
通過問老師、查資料、現場觀摩學習，小麗終于弄懂了什么是ACS、其中STEMI、NSTE-ACS、UA又分別代表了什么，主動脈夾層和急性肺栓塞最重要的急救護理措施是什么，最重要的是，當小麗下次獨自面對胸痛病人時，再也不會手足無措。
對胸痛病人來講，最重要的就是時間，所以嚴格按照胸痛病人的救治流程、及時明確診斷，能夠有效地提高胸痛病人的救治率。作為一名護士，更是要做到心中有數，手中有活。
急，與時間賽跑。救，與死神博弈！
參考文獻
1.中華心血管雜志編輯委員會.胸痛規范化評估與診斷中國專家共識.中華心血管病雜志.2014，42（8）：627-631
