郝鳳儀、張道龍 中圖分類號: Ｒ395． 5文獻(xiàn)標(biāo)識碼: B 【摘要】《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊( 第 5 版) 》( DSM － 5) 中，強迫及相關(guān)障礙的代表性疾病 是強迫癥、軀體變形障礙、囤積障礙。這組障礙均涉及頻繁的害怕、擔(dān)心、沖動性的強迫思維，可伴 有儀式化的強迫行為。患者缺乏彈性，耗費大量精力維持不良的行為模式。強迫癥的診斷要求存在強 迫思維和 / 或強迫行為，每天耗時 1 小時以上。軀體變形障礙患者沉湎于自己感受到的外貌缺陷并 過度照鏡子或過度修飾缺陷。囤積障礙是指持續(xù)收集或難以丟棄沒有實際價值的物品，占據(jù)了生活空 間，導(dǎo)致安全與健康隱患。強迫及相關(guān)障礙的治療方法包括 SSＲIs 類藥物治療、心理咨詢等。 【關(guān)鍵詞】 強迫及相關(guān)障礙; 強迫癥; 軀體變形障礙; 囤積障礙; 臨床表現(xiàn); 治療 強迫及相關(guān)障礙的患者通常有兩個共性: 第一，缺乏彈性的程度明顯超出正常范圍; 第二，患者需花 費大量精力來維持某種不變的模式。盡管焦慮是該組障礙中的常見現(xiàn)象，但強迫觀念與強迫行為才是 該組障礙的獨有特征。 1 強迫癥 強迫癥( Obsessive － Compulsive Disorder，OCD)是一種較嚴(yán)重的精神障礙，在美國 12 個月的 患病率約為 1． 2% ( 國際患病率為 1． 1% ～ 1． 8% ) ，略高于精神分裂癥。OCD 常與焦慮障 礙、抑郁障礙共病。 1． 1 核心特征 第一，存在強迫思維或強迫行為，或兩者兼有，可伴抽動障礙。 第二，強迫思維或強迫行為是耗時的。如每天消耗至少 1 小時。 1． 2 風(fēng)險因素 第一，遺傳方面: OCD 有明顯的遺傳傾向，尤其是一級親屬有強迫及相關(guān)障礙的個體患病風(fēng)險高2 ～ 5倍。 第二，環(huán)境方面: 兒童期遭受軀體或性虐待者，患 OCD 的風(fēng)險較高; 一些感染和感染后自身免疫綜 合征可能導(dǎo)致兒童突然出現(xiàn)強迫癥狀，如鏈球菌感染誘發(fā)兒童體內(nèi)的免疫反應(yīng)，損傷基底神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致 OCD。 第三，氣質(zhì)方面: 兒童期壓抑感受; 擔(dān)心、焦慮、糾結(jié)、自我苛責(zé)的思維方式; 在陌生環(huán)境中表現(xiàn)出 退縮的個體。 1． 3治療 第一，心理咨詢: 認(rèn)知行為療法 ( Cognitive Behavioral Therapy，CBT) 對輕度到中度的強迫癥 治療效果較好。由于強迫思維產(chǎn)生焦慮，強迫行為釋放焦慮，CBT 的治療目標(biāo)主要是讓患者暴露于刺 激源并產(chǎn)生焦慮，然后教會患者通過其他方法緩解焦慮，如運動、放松訓(xùn)練、聽音樂、正念等。 第二，藥物治療: 可用選擇性 5 － 羥色胺再攝取抑制劑( SSＲIs) 治療，代表藥物有鹽酸氟西汀 、鹽酸舍曲林等。有時，一種 SSＲIs 藥物對患者無效，另一種 SSＲIs 藥物可能有效; 但如果兩 種不同效價的SSＲIs類藥物均無效，第三種通常也無效。 2 軀體變形障礙 從遺傳學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)環(huán)路的角度來看，軀體變形障礙更接近強迫癥。因此，按照病因?qū)W分類 ，DSM － 5 將此障礙列在“強迫及相關(guān)障礙”一章中，其患病率約為 2． 5% ，最常起病年齡為 12 ～ 13歲。該障礙可致自殺風(fēng)險和低自尊。 2． 1 核心特征 第一，患者沉湎于自己感受到的外貌缺陷，類似于一種強迫思維。 第二，患者夸大了這些缺陷，并不斷出現(xiàn)重復(fù)行為，類似于一種強迫行為，如照鏡子、過度修飾等。 2． 2 風(fēng)險因素 第一，遺傳方面: 一級親屬有焦慮或強迫癥的個體。 第二，環(huán)境方面: 兒童期受過虐待或被忽視的個體。 2． 3 治療 第一，心理咨詢: 軀體變形障礙患者并非每天都被疾病同等程度地困擾，而是在遇到壓力時癥狀加重 。因此，CBT 對于此類患者的治療目標(biāo)包括: 教會患者應(yīng)對壓力、學(xué)會放松; 如果外貌缺陷確實存 在，則應(yīng)通過調(diào)整認(rèn)知而不是通過手術(shù)來維持正常生活。 第二，藥物治療: 過去由于此障礙被誤解為與妄想相關(guān)，因此使用抗精神分裂藥物進(jìn)行治療，但治療 效果不佳。現(xiàn)在則從病因?qū)W的角度，首選 SSＲIs 類藥物治療，代表藥物有鹽酸帕羅西汀、鹽酸舍曲 林等，大部分患者癥狀得以緩解。 3 囤積障礙 囤積障礙是 DSM － 5 中新增疾病，其患病率約為 2% ～ 6% ，老年患者人數(shù)是年輕人的 3 倍以上 ，約 70% 以上的患者病情嚴(yán)重程度與年齡成正比。 3． 1 核心特征 第一，與收藏不同，囤積障礙是持續(xù)收集或難以丟棄沒有實際價值的物品。 第二，持續(xù)感覺到這些囤積物品將來可能有用。第三，囤積的物品占據(jù)了生活空間，導(dǎo)致安全與健康 隱患。 3． 2 風(fēng)險因素 第一，遺傳方面: 有囤積障礙的患者中約 50%有家族史。 第二，環(huán)境方面: 經(jīng)歷過創(chuàng)傷或壓力性事件的個體。 第三，氣質(zhì)方面: 表現(xiàn)出猶豫不決的特征的個體。 3． 3 治療 第一，心理咨詢: 使用 CBT，針對患者囤積物品的強迫思維進(jìn)行認(rèn)知調(diào)整。 第二，藥物治療: 可使用 SSＲIs 類藥物治療，代表藥物有鹽酸帕羅西汀、鹽酸舍曲林等。 第三，社會干預(yù): 請親友或家政服務(wù)人員幫助患者整理物品、妥善保管，防止引起火災(zāi)等事故危害患 者健康。 4 回答 Q1: 您講到強迫癥通常有四個主題，清潔、對稱、宗教和性，是否只有在這些方面有強迫思維或行為 ，才能夠診斷為強迫癥? A1: 不是。強迫癥的主題通常集中在這四方面———清潔、對稱、宗教和性，這些是最常見的主題， 但并非只局限在這四個主題內(nèi)，具體情況必須詢問患者。強迫癥患者往往是先有強迫思維，隨之產(chǎn)生 焦慮，然后需要用強迫行為來緩解焦慮，這是強迫癥的核心特征。此外，診斷還需滿足“癥狀每天耗 時 1小時以上且損害社會功能”。 Q2: 在針對強迫癥的心理咨詢中，經(jīng)常會遇到患者表示“道理我都懂，但我就是做不到”，這種情況 該如何處理? A2: 心理咨詢不是“講道理”，而是這樣的過程: 例如，患者遇到臟的東西就想反復(fù)洗手，你先帶他去環(huán)境較臟的廁所，誘發(fā)焦慮，再將他帶回咨詢室 。患者會感到“很難受、很惡心”，想立即洗手。此時，告訴他不必用洗手這種儀式化的行為來對抗 焦慮，同時教他放松訓(xùn)練、聽音樂或做正念來緩解焦慮情緒。患者會發(fā)現(xiàn)沒有立即洗手并不會出現(xiàn)可 怕的后果，且學(xué)會了用放松來拮抗焦慮。總之，先誘發(fā)出焦慮情緒，讓強迫思維暴露出來，再通過放 松的方法替代強迫行為來緩解焦慮。此外，中度以上的強迫癥患者還可以結(jié)合藥物治療。 Q3: 強迫癥患者伴有思維障礙，在使用 SSＲIs 類藥物治療的基礎(chǔ)上，是否有必要合并使用低劑量 非典型抗精神分裂藥物? A3: 有必要，但是對于強迫癥患者而言，首選藥物是 SSＲIs 而非抗精神分裂藥物，因為強迫癥患 者不是思維障礙，與多巴胺系統(tǒng)無關(guān)，而與基底神經(jīng)節(jié)和扣帶回有關(guān)。在單用 SSＲIs 治療效果欠佳 時，可選非典型抗精神分裂藥物，甚至使用三線藥物( 如苯二氮卓類藥物) 來降低患者的焦慮水平。 但抗精神分裂藥物并不是用來治療強迫思維，而是起到了穩(wěn)定心境的作用，可以降低患者的沖動性。 實際上，抗精神分裂藥物的抗焦慮作用較弱，有一種藥物例外———富馬酸喹硫平，它有較強的降低 焦慮的作用，但是對于強迫癥患者來說，未被證明更有效。 Q4: OCD 與強迫型人格障礙 ( OCPD) 應(yīng)如何鑒別? A4: 兩者的核心特征都是焦慮，可以共病。OCD 患者的強迫思維和強迫行為可以將其與 OCPD區(qū)分開 。OCPD 患者雖然缺乏靈活性和效率，但是主動地、機械地追求完美。而 OCD 患者并不是自愿、樂 于去做強迫行為，而是“不得不”這樣做，否則會產(chǎn)生巨大的痛苦。即使完成了強迫行為，也依然感 到痛苦。 Q5: 囤積障礙與價值觀有關(guān)嗎? A5: 約 2 /3 的囤積障礙患者是老年人，年齡越大越舍不得丟棄物品，而年輕人患病率較低，這與 價值觀有關(guān)。在貪圖小利或貧窮的人群中囤積障礙的患者較多。但是，此障礙首先是從英國總結(jié)出來 的，美國也有此類疾病，這兩個國家都是比較富裕的國家。可見，這并不是單純的文化價值觀現(xiàn)象， 而是特定的一類人隨著年齡增長之后突顯出了囤積問題。它不是由價值觀決定的，但價值觀、文化、 經(jīng)濟發(fā)展等因素可能影響該疾病的發(fā)生、發(fā)展。而且，精神障礙的癥狀往往是跨界的，許多癥狀在正 常人群中同樣存在，如囤積物品的現(xiàn)象在正常人群中也存在，其表現(xiàn)超出常模范圍時就成為了囤積障 礙。