《手足口病診療指南2018版》發(fā)布，要點(diǎn)解讀……
來源/醫(yī)學(xué)界兒科頻道
2018年4月9日，國(guó)家衛(wèi)健委曾發(fā)布手足口病發(fā)病高峰的疫情預(yù)警。為了更好地規(guī)范手足口病的診治，最近又發(fā)布了最新版《手足口病診療指南2018版》，簡(jiǎn)稱2.0版。針對(duì)手足口病的疫情，國(guó)內(nèi)從2010年開始，已先后發(fā)布了3個(gè)版本的指導(dǎo)性的診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)（圖1）。
圖1
2010年衛(wèi)生部發(fā)布了第一個(gè)《手足口病診療指南》，即1.0版。相隔一年，由于面臨腸道病毒71型（EV71）流行高峰，于是又出臺(tái)了《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》，即1.1版。1.1版可以看作是對(duì)1.0版的補(bǔ)充版，主要對(duì)EV71感染引起的重癥手足口病病例的臨床特征、臨床分期、診斷要點(diǎn)和針對(duì)治療的指導(dǎo)性意見。這兩個(gè)版本的指南出臺(tái)至今已經(jīng)有7、8年時(shí)間，最近幾年國(guó)內(nèi)對(duì)手足口病防治的研究有了新的進(jìn)展，特別是國(guó)內(nèi)自主研發(fā)和推廣了EV71疫苗的接種，使重癥手足口病的發(fā)病率和病死率得到了有效的控制。但是，目前手足口病在我國(guó)各地仍有發(fā)生，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：手足口病的發(fā)病率為37.01/10萬～205.06/ 10萬，病死率在6.46/10萬～51.00/10萬之間。
為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)手足口病的臨床管理，降低重癥手足口病病死率，有效推進(jìn)手足口病規(guī)范診療和宣貫工作，根據(jù)手足口病診療新進(jìn)展，有必要組織專家對(duì)原先的兩個(gè)版本進(jìn)行整合和修訂，于是便出臺(tái)了新版（2.0版）的指南。
下面讓我們一起來看看（2.0版）手足口病防治指南有哪些要點(diǎn)：
01
定義
手足口病（Hand foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一種兒童常見傳染病。主要病毒的血清型包括柯薩奇病毒（Coxsackievirus，CV）A組4～7、9、10、16型和B組1～3、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和腸道病毒71型（Enterovirus A71，EV-A71）等，其中以CV-A16和EV-A71最為常見，重癥及死亡病例多由EV-A71所致。與1.0版比較，新版的病毒的型別更全面。
02
發(fā)病年齡
5歲以下兒童多發(fā)。手足口病的易感人群是嬰幼兒和兒童，以學(xué)齡前兒童為主。
03
傳染源和傳播途徑
手足口病患兒和隱性感染者為主要傳染源，手足口病隱性感染率高。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存，可通過感染者的糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播。
傳播途徑，可通過密切接觸或通過呼吸道飛沫傳播。通過接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起感染；飲用或食入被病毒污染的水和食物后亦可感染。
04
臨床分型與分期
潛伏期多為2～10天，平均3～5天。
根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過程，將手足口病分5個(gè)期：
第1期（出疹期） 主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。
典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰疹內(nèi)液體較少，不疼不癢，皮疹恢復(fù)時(shí)不結(jié)痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時(shí)可見瘀點(diǎn)、瘀斑。某些型別腸道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮損嚴(yán)重，皮疹可表現(xiàn)為大皰樣改變，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。
此期屬于手足口病普通型，絕大多數(shù)在此期痊愈。
第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1～5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、肌無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。
此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。
第3期（心肺功能衰竭前期） 多發(fā)生在病程5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高。
此期屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)識(shí)別并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。
第4期（心肺功能衰竭期） 可在第3期的基礎(chǔ)上迅速進(jìn)入該期。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）、呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床可見抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙等。
此期屬于手足口病重癥危重型，病死率較高。
第5期（恢復(fù)期） 體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例（多見于CV-A6、CV-A10感染者）在病后2～4周有脫甲的癥狀，新甲于1～2月長(zhǎng)出。
05
預(yù)后
大多數(shù)患兒預(yù)后良好，一般在1周內(nèi)痊愈，無后遺癥。少數(shù)患兒發(fā)病后迅速累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，發(fā)展為循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫的患兒病死率高。
06
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白（CRP） 多數(shù)病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，部分病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及CRP可升高。
2.血生化 部分病例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）輕度升高，病情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。
3. 腦脊液 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，以單核細(xì)胞為主（早期以多核細(xì)胞升高為主），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。
4.血?dú)夥治?呼吸系統(tǒng)受累時(shí)或重癥病例可有動(dòng)脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。
5.病原學(xué)及血清學(xué) 臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭子、血液等標(biāo)本）腸道病毒特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性或分離到腸道病毒。急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽(yáng)性。恢復(fù)期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體比急性期有4倍及以上升高。
07
影像學(xué)檢查
1.胸部影像學(xué) 輕癥患兒肺部無明顯異常。重癥及危重癥患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時(shí)，兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進(jìn)展迅速。
2.顱腦CT和/或MRI 顱腦CT檢查可用于鑒別顱內(nèi)出血、腦疝、顱內(nèi)占位等病變。神經(jīng)系統(tǒng)受累者M(jìn)RI檢查可出現(xiàn)異常改變，合并腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點(diǎn)狀或斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。并發(fā)急性弛緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點(diǎn)狀對(duì)稱或不對(duì)稱的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。
08
其他檢查
1、心電圖：可見竇性心動(dòng)過速或過緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。
2、腦電圖：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。
3、超聲心動(dòng)圖：重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和/或舒張功能減低，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，射血分?jǐn)?shù)降低等。
09
診斷標(biāo)準(zhǔn)
結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查做出診斷。
（一）臨床診斷病例
1.流行病學(xué)史 常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當(dāng)?shù)赝杏讬C(jī)構(gòu)及周圍人群有手足口病流行，發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。
2.臨床表現(xiàn) 符合上述臨床表現(xiàn)。極少數(shù)病例皮疹不典型，部分病例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等，診斷需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果。
（二）確診病例
在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可確診。
1.腸道病毒（CV-A16、EV-A71等）特異性核酸檢查陽(yáng)性。
2.分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。
3.急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽(yáng)性。
4. 恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。
10
鑒別診斷
1、與其他兒童出疹性疾病鑒別：如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風(fēng)疹以及川崎病等鑒別；CV-A6或CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時(shí)需與單純皰疹鑒別。可依據(jù)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。
2、與其他病毒所致腦炎或腦膜炎鑒別：如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等引起的，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標(biāo)本，進(jìn)行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果做出診斷。
3、與脊髓灰質(zhì)炎鑒別：重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。
4、與肺炎鑒別：重癥病例可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無皮疹，胸片可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過程。
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重癥病例的早期識(shí)別
重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別第2期和第3期，阻止發(fā)展為第4期。
年齡3歲以下、病程3天以內(nèi)和EV-A71感染為重癥高危因素，下列指標(biāo)提示患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型：
1.持續(xù)高熱 體溫大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳；
2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等；
3.呼吸異常 呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30～40次/分；
4.循環(huán)功能障礙 心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞2秒）；
5.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L，除外其他感染因素；
6.血糖升高 出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；
7.血乳酸升高 出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時(shí)，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。
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治療
1、一般治療：普通病例門診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護(hù)理。
積極控制高熱。體溫超過38.5℃者，采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，5～10 mg/（kg·次）；對(duì)乙酰氨基酚口服，10～15 mg/（kg·次)；兩次用藥的最短間隔時(shí)間為6小時(shí)。
保持患兒安靜。驚厥病例需要及時(shí)止驚，常用藥物有：如無靜脈通路可首選咪達(dá)唑侖肌肉注射，0.1～0.3 mg/（kg·次)，體重＜40 kg者，最大劑量不超過5 mg/次，體重＞40 kg者，最大劑量不超過10 mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.3～0.5 mg/（kg·次)，最大劑量不超過10 mg/次，注射速度1～2 mg/min。需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，做好呼吸支持準(zhǔn)備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。
2、病因治療：目前尚無特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素α噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。
3、液體療法：重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量，給予生理需要量60～80 ml/（kg·d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5～3.3 ml/（kg·h），注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，給予生理鹽水5～10 ml/（kg·次）進(jìn)行液體復(fù)蘇，15～30分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。
有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)中心靜脈壓（CVP）、動(dòng)脈血壓（ABP）等指導(dǎo)補(bǔ)液。
4、降顱壓：常用甘露醇，劑量為20%甘露醇0.25～1.0 g/（kg·次），每4～8小時(shí)1次，20～30 min快速靜脈注射；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可增加頻次至每2～4小時(shí)1次。
嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米1～2 mg/kg靜脈注射。
5、血管活性藥物：第3期患兒血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)楦邉?dòng)力高阻力型，以使用擴(kuò)血管藥物為主。可使用米力農(nóng)，負(fù)荷量50～75 μg/kg，15分鐘輸注完畢，維持量從0.25 μg/（kg·min）起始，逐步調(diào)整劑量，最大可達(dá)1 μg/（kg·min），一般不超過72 h。高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下（具體血壓值見表1），可用酚妥拉明1～20 μg/（kg·min），或硝普鈉0.5～5 μg/（kg·min），由小劑量開始逐漸增加劑量，直至調(diào)整至合適劑量，期間密切監(jiān)測(cè)血壓等生命體征。
第4期血壓下降時(shí)，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺5～20 μg/（kg·min）、去甲腎上腺素0.05～2 μg/（kg·min）、腎上腺素0.05～2 μg/（kg·min）或多巴酚丁胺2.5～20 μg/（kg·min）等，從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。
以上藥物無效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管加壓素：20 μg/kg，每4小時(shí)1次，靜脈緩慢注射，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定；左西孟旦負(fù)荷劑量6～12 μg/kg靜脈注射，維持量0.1 μg/（kg·min）。
6、靜脈丙種球蛋白：第2期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/（kg·d），連用2天。
7、糖皮質(zhì)激素：有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用。可選用甲基潑尼松龍1～2 mg/（kg·d），或氫化可的松3～5 mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5 mg/（kg·d），一般療程3～5天。
8、機(jī)械通氣指征 出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機(jī)械通氣：
（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；
（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；
（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；
（4）胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；
（5）脈搏血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）下降；
（6）面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；
（7）頻繁抽搐或昏迷。
9、其他：
（1）血液凈化 危重癥患兒有條件時(shí)可開展床旁連續(xù)性血液凈化治療，目前尚無具體推薦建議。血液凈化輔助治療有助于降低“兒茶酚胺風(fēng)暴”，減輕炎癥反應(yīng)，協(xié)助液體平衡和替代腎功能等，適用于第3期和第4期患兒。
（2）體外生命支持 包括體外膜肺（ECMO）、體外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心減壓（LV vent）等。適用于常規(guī)治療無效的合并心肺衰竭的危重型患兒，其中ECMO+左心減壓適用于合并嚴(yán)重肺水腫和左心衰竭的重癥患兒。嚴(yán)重腦功能衰竭的患兒不建議使用。
10、恢復(fù)期治療：針對(duì)患兒恢復(fù)期癥狀進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理，促進(jìn)各臟器功能尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能的早日恢復(fù)。
13
預(yù)防
1、一般預(yù)防措施
保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。
2、接種疫苗
EV-A71型滅活疫苗可用于6月齡～5歲兒童預(yù)防EV-A71感染所致的手足口病，基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?劑次，間隔1個(gè)月，鼓勵(lì)在12月齡前完成接種。
3、加強(qiáng)醫(yī)院感染控制
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極做好醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)預(yù)檢分診，應(yīng)有專門診室（臺(tái)）接診手足口病疑似病例；接診手足口病病例時(shí)，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強(qiáng)診療區(qū)域環(huán)境和物品的消毒，選擇中效或高效消毒劑如含氯（溴）消毒劑等進(jìn)行消毒，75%乙醇和5%來蘇對(duì)腸道病毒無效。
注：2018版指南來源：國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)
