國際糖尿病　 ? ?

? ? ? ?2型糖尿病的自然病程不僅僅是平均血糖水平逐年升高、抗糖尿病治療強度越來越大的過程，更是胰島功能由盛至衰的病理過程。

? ? ?肥胖與糖尿病發病率同步增加，揭示著肥胖背景下胰島功能的動態變化。從肥胖伴高胰島素血癥的糖代謝代償期到糖耐量受損的失代償期，然后進入臨床糖尿病期，胰島功能衰竭的進程并沒有停止，直至發展到必須外源性胰島素替代治療，其中交織著胰島損傷因素和胰島再生因素相互博弈，但最終難以逆轉胰島功能衰竭的趨勢。胰島損傷因素的不斷加強，是糖尿病進展的關鍵。

?糖尿病確診只是標志疾病發展已達到診斷標準，并不能完全體現整個過程。在糖尿病發展過程中，胰島功能持續緩慢下降。T2DM胰島功能衰竭可能大致分為5個階段：1.遺傳易感期：個體攜帶遺傳易感基因，易受環境因素的影響，此時血糖處于正常狀態。2.代償性高功能期：由于肥胖、胰島素抵抗等因素的刺激，胰島處于代償性高分泌狀態，胰島素分泌增加，血糖正?；蛱幱谂R界高值。3.損傷早期：胰島功能不堪重負，胰島損傷啟動，血糖輕度升高。4.加速損傷期：各種危險因素未能及時去除，胰島功能損傷加劇，血糖顯著升高，出現臨床糖尿病。5.衰竭期：胰島細胞大量破壞，胰島功能耗竭，殘存胰島功能逐漸喪失，血糖大幅波動，易發展成脆性糖尿病。

　　不同階段胰島細胞始終處于代償和損傷的動態變化，有證據顯示在代償高功能期，鼠胰島可以隨著體重增加持續增長。但是目前人體內胰島增殖和新生的證據還較少。慢性炎癥反映、內質網應激、代謝和氧化應激等多種因素共同作用下，胰島損傷逐漸超越代償能力則會產生臨床糖尿病。因此準確判斷和定位胰島功能所處狀態、評估胰島損傷程度是合理治療和及時預防糖尿病的前提?，F階段評價胰島功能狀態主要依靠各類刺激試驗，通過檢測胰島素、C肽釋放水平，并計算分泌增量、曲線下面積等指標反映胰島功能，對于少數病例可以通過葡萄糖鉗夾試驗來精確評估。然而目前這些評估方法各有其局限性，而且對于反映胰島損傷狀態存在滯后現象，因此更為精準和簡便的反映胰島損傷、評價胰島功能的指標還有待探索。

　　目前臨床治療糖尿病的藥物減輕胰島負擔、或替代缺失的胰島功能。在早期肥胖伴高胰島素血癥時期，研究胰島維持高功能代償的機制，可以為早期保護胰島提供干預靶點。如何在診斷之初，根據胰島功能狀態，制定相應治療方案而盡可能去保護胰島功能尤為重要。模擬生理狀態下胰島素分泌的模式，是最理想的治療方法。不了解胰島功能所處狀態而單純降低血糖的治療方式，并不一定適用于所有初診2型糖尿病患者，從長期來看也是弊大于利。初診時還存在較高胰島素水平或嚴重胰島素抵抗的患者，不適合胰島素治療；胰島素分泌水平較低患者，不適合選擇口服降糖藥，而最好采用完全的胰島素替代治療；胰島功能耗竭期的患者，胰島移植治療是一種選擇。

　　盡管糖尿病的發病機制涉及肌肉、脂肪、肝臟、胃腸道、中樞、胰腺等多系統，但β細胞衰竭是2型糖尿病發生發展過程的核心環節，因此積極探索影響β細胞衰竭自然病程的因素，研究提高β細胞功能、數量及β細胞替代性細胞治療方法，著眼于胰島功能保護的個體化、綜合治療方案將成為糖尿病治療的重要發展方向。