氣胸1

氣胸診斷

診斷

根據(jù)臨床癥狀,體征及X線表現(xiàn),診斷本病并不困難,阻塞性肺氣腫并發(fā)自發(fā)性氣胸時,與其原有的癥狀和體征常易混淆,需借助X線檢查作出診斷。

氣胸類型(閉合型,開放型及張力型)的診斷,可通過臨床表現(xiàn)和胸膜腔內(nèi)測壓來確定。

月經(jīng)性氣胸和妊娠合并氣胸需要通過病史詢問,以及有關(guān)的檢查來診斷,月經(jīng)性氣胸的臨床特點是:

①病變絕大多數(shù)在右側(cè),國外報道一組37例患者中35例發(fā)生在右側(cè);

②發(fā)病與月經(jīng)周期密切相關(guān),癥狀大部分發(fā)生在月經(jīng)前72h至來潮后72h以內(nèi),但絕大多數(shù)是在48h時;隨著月經(jīng)周期反復發(fā)作;

③非月經(jīng)期不發(fā)病;

④患者一旦妊娠或應用抑制排卵藥物,可防止本病的發(fā)生;

⑤開胸或剖腹手術(shù),可發(fā)現(xiàn)胸腔,膈肌及盆腔有子宮內(nèi)膜異位,妊娠合并氣胸的特點:

①以年輕女性多見;

②自發(fā)性氣胸隨每次妊娠而反復發(fā)作;

③非妊娠期不發(fā)病。

用常規(guī)X線檢查方法確定胸膜下肺大皰和肺大皰較困難,胸部平片的診斷率只有20%左右,為進一步明確肺大皰有無,大小及數(shù)目,可采用下列檢查方法:

1.胸膜腔內(nèi)氣體成分壓力的測定 有助于鑒別破裂口是否閉合,通常抽出胸膜腔內(nèi)氣體作分析,若 PO2>6.67kPa(50mmHg),PCO2<5.33kPa(40mmHg),應懷疑有持續(xù)存在的支氣管胸膜瘺;反 之,PO2<5.33kPa(40mmHg)及PCO2>6kPa (45mmHg),則提示支氣管胸膜瘺大致已愈合,錢氏等對107例自發(fā)性氣胸患者的胸腔氣體進行分析,證實閉合性氣胸的胸腔內(nèi) PO2<5.33kPa(40mmHg)而PCO2常>5.33kPa(40mmHg),而其PCO2/PO2均>1,開放性氣胸患者 因有支氣管胸膜瘺的持續(xù)存在,胸腔內(nèi)氣體與肺泡氣體有交通,故PO2常>13.33kPa(100mmHg),而 PCO2<5.33kPa(40mmHg),其PCO2/PO2均<1,張力性氣胸患者因氣體不斷進入胸膜腔,因此,PO2 常>5.33kPa(40mmHg),PCO2<5.33kPa(40mmHg),若患者PaCO2較高時,則胸膜腔內(nèi)氣體的PCO2也相應 增高,其PCO2/PO2比值必然>0.4,但<1,因此,聯(lián)合應用胸腔氣體PO2,PCO2及PCO2/PO2比值3項指標,對判斷氣胸類 型有較重要意義。

2.胸膜腔造影 是將造影劑注入胸膜腔,在X線下觀察胸膜腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系和相應肺臟病部位的一項特殊診斷技術(shù),有助于對胸膜病變的診斷和鑒別診斷。

(1)方法:術(shù)前作局部麻醉藥物和碘造影劑過敏試驗,無氣胸者,用人工氣胸箱或針筒向胸膜腔內(nèi)注入300~500ml空氣,在有氣胸的基礎上,用 60%碘肽葡胺或60%泛影葡胺20~80ml,或76%uragrafin(含泛影鈉和泛影葡鈉)40~60ml,其中加入2%利多卡因5ml充分混 合,肯定造影劑中無氣泡之后,經(jīng)氣胸針緩慢注入胸膜腔,然后讓患者臥位轉(zhuǎn)動360°體位,使造影劑均勻分布整個胸膜腔,隨后于X線透視下對不同體位時的胸 膜腔進行觀察,并分別攝片,透視下的觀察體位包括:

①仰臥位:頭高位,水平位,頭低位;

②俯臥位:頭高位,水平位,頭低位;

③立位:左,右前斜及側(cè)臥位,攝病灶處造影劑的附著像。

(2)結(jié)果:1990年國內(nèi)俞氏等對25例自發(fā)性氣胸患者做胸膜腔造影,顯示肺大皰的診斷率達100%;造影表現(xiàn)為囊狀透亮或囊狀膨出的圖像,呈類 圓形,直徑為0.5~10cm,單個或多個聚集呈叢狀,葡萄串狀,而普通X線對自發(fā)性氣胸肺大皰的診斷率僅12%~20%,劉氏等對17例自發(fā)性氣胸患者 行胸膜腔造影,發(fā)現(xiàn)肺大皰11例,單純胸膜粘連1例,粘連并肺大皰2例,肺大皰并少量胸腔積液2例,氣胸破裂口氣泡征1例,肺大皰跳動征2例,并確定了病 變的部位,國外報道22例特發(fā)性氣胸患者,經(jīng)胸部平片只發(fā)現(xiàn)6例有胸膜下肺大皰或肺大皰,有10例可疑,但用本法檢查,22例均證實有胸膜下肺大皰和肺大 皰存在。

(3)不良反應:此法不良反應較少,少數(shù)病例有輕微胸痛,部分患者有輕至中度的發(fā)熱,一般對癥處理可減輕,注入到胸膜腔內(nèi)的造影劑,大多于3~6天由尿中排出。

3.吸入放射性核素診斷自發(fā)性氣胸漏氣口法 1991年徐氏等報道用針刺或手術(shù)的方法對9條家犬制成人工氣胸模型,超聲霧化吸入99mTc-植酸鈉氣溶膠,然后用GCA90β-γ照相機進行肺掃 描,2條閉合性氣胸犬顯示氣胸側(cè)肺影縮小,胸腔內(nèi)有新月形放射性缺損,7條交通性氣胸犬,共13個漏氣口全部顯示,且與肺臟標本破裂口相吻合,本法仍在實 驗研究階段,具有非損傷性檢查的優(yōu)點,有待進一步研究和臨床應用。

4.胸腔鏡檢查術(shù) 是診治胸膜疾病的重要手段,為尋找自發(fā)性氣胸的病因,指導選擇合理的治療方法,以胸腔鏡檢最為理想,一般在局部麻醉下用單插孔式胸腔鏡直接仔細全面地檢查 胸膜腔,對病灶可攝像或活檢,或噴入藥物以及手術(shù)治療,胸腔鏡檢查對自發(fā)性氣胸病因診斷率在90%以上,Weissberg對200例持續(xù)性或復發(fā)性氣胸 患者用胸腔鏡作胸膜腔檢查,發(fā)現(xiàn)65%為胸膜下肺大皰或肺大皰,15%因粘連阻止了肺復張,10%肺不能復張的原因是肺纖維化,肺部炎癥,阻塞性肺不張以及胸膜增厚(長 期固定的氣胸所致),10%未發(fā)現(xiàn)異常,國外報道21例自發(fā)性氣胸患者,經(jīng)胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)單個肺大皰6例,多發(fā)性肺大皰9例;鏡檢陰性者2例,開胸術(shù)后發(fā) 現(xiàn)1個肺大皰;另外4例分別診斷為結(jié)核病,Marfan綜合征,惡性組織細胞病以及月經(jīng)性氣胸,國內(nèi)某醫(yī)院對50例自發(fā)性氣胸患者作胸腔鏡檢查;發(fā)現(xiàn)胸膜 下肺大皰或肺大皰35例,粘連阻止肺復張10例;直視下活檢13例,顯示非特異性炎癥12例和結(jié)核病1例,總的診斷率達92%,本檢查方法簡便,安全,診 斷率高,治療效果好,術(shù)后并發(fā)癥為短暫發(fā)熱和皮下氣腫,并且發(fā)生率低,尚能根據(jù)胸腔鏡檢查結(jié)果對自發(fā)性氣胸進行分級,以便指導治療。

鑒別診斷

1.氣胸 ,尤其是局限性或包裹性氣胸應與巨型肺大皰鑒別:兩者在癥狀,體征和X線胸片上均類似,但仔細檢查,確有不同點:

①巨型肺大皰病史長,癥狀較慢發(fā)生;而氣胸病史短,癥狀往往突然發(fā)生。

②肺大皰氣腔呈圓形或卵圓形,位于肺野內(nèi),而氣胸為帶狀氣影,位于胸部外帶胸膜腔內(nèi)。

③肺上部大泡可見基底緣向下凹陷,下緣下外方肺組織向上伸延,而上胸部包裹性氣胸其外下方氣影向外下方傾斜。

④肺大皰若在下葉,則肋膈角圓鈍,貼近胸壁處可見到被擠壓的肺組織和(或)胸膜,氣腔內(nèi)無液平面,而氣胸患者肋膈角可見到液平面;

⑤經(jīng)較長時間觀察,肺大皰大小很少變化,而氣胸形態(tài)則隨時日而變小,最后消失。

2.氣胸應與心肌梗死,肺梗死,隔疝,支氣管哮喘,支氣管肺囊腫及膈疝,慢性阻塞性肺氣腫等疾病鑒別:根據(jù)病史,癥狀,體征,結(jié)合胸部X線,心電圖及有關(guān)檢查可以作出鑒別。

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