氣胸診斷

診斷

根據(jù)臨床癥狀，體征及X線表現(xiàn)，診斷本病并不困難，阻塞性肺氣腫并發(fā)自發(fā)性氣胸時，與其原有的癥狀和體征常易混淆，需借助X線檢查作出診斷。

氣胸類型(閉合型，開放型及張力型)的診斷，可通過臨床表現(xiàn)和胸膜腔內(nèi)測壓來確定。

月經(jīng)性氣胸和妊娠合并氣胸需要通過病史詢問，以及有關(guān)的檢查來診斷，月經(jīng)性氣胸的臨床特點是：

①病變絕大多數(shù)在右側(cè)，國外報道一組37例患者中35例發(fā)生在右側(cè);

②發(fā)病與月經(jīng)周期密切相關(guān)，癥狀大部分發(fā)生在月經(jīng)前72h至來潮后72h以內(nèi)，但絕大多數(shù)是在48h時;隨著月經(jīng)周期反復發(fā)作;

③非月經(jīng)期不發(fā)病;

④患者一旦妊娠或應用抑制排卵藥物，可防止本病的發(fā)生;

⑤開胸或剖腹手術(shù)，可發(fā)現(xiàn)胸腔，膈肌及盆腔有子宮內(nèi)膜異位，妊娠合并氣胸的特點：

①以年輕女性多見;

②自發(fā)性氣胸隨每次妊娠而反復發(fā)作;

③非妊娠期不發(fā)病。

用常規(guī)X線檢查方法確定胸膜下肺大皰和肺大皰較困難，胸部平片的診斷率只有20%左右，為進一步明確肺大皰有無，大小及數(shù)目，可采用下列檢查方法：

1.胸膜腔內(nèi)氣體成分壓力的測定 有助于鑒別破裂口是否閉合，通常抽出胸膜腔內(nèi)氣體作分析，若 PO2>6.67kPa(50mmHg)，PCO2<5.33kPa(40mmHg)，應懷疑有持續(xù)存在的支氣管胸膜瘺;反 之，PO2<5.33kPa(40mmHg)及PCO2>6kPa (45mmHg)，則提示支氣管胸膜瘺大致已愈合，錢氏等對107例自發(fā)性氣胸患者的胸腔氣體進行分析，證實閉合性氣胸的胸腔內(nèi) PO2<5.33kPa(40mmHg)而PCO2常>5.33kPa(40mmHg)，而其PCO2/PO2均>1，開放性氣胸患者 因有支氣管胸膜瘺的持續(xù)存在，胸腔內(nèi)氣體與肺泡氣體有交通，故PO2常>13.33kPa(100mmHg)，而 PCO2<5.33kPa(40mmHg)，其PCO2/PO2均<1，張力性氣胸患者因氣體不斷進入胸膜腔，因此，PO2 常>5.33kPa(40mmHg)，PCO2<5.33kPa(40mmHg)，若患者PaCO2較高時，則胸膜腔內(nèi)氣體的PCO2也相應 增高，其PCO2/PO2比值必然>0.4，但<1，因此，聯(lián)合應用胸腔氣體PO2，PCO2及PCO2/PO2比值3項指標，對判斷氣胸類 型有較重要意義。

2.胸膜腔造影 是將造影劑注入胸膜腔，在X線下觀察胸膜腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系和相應肺臟病部位的一項特殊診斷技術(shù)，有助于對胸膜病變的診斷和鑒別診斷。

(1)方法：術(shù)前作局部麻醉藥物和碘造影劑過敏試驗，無氣胸者，用人工氣胸箱或針筒向胸膜腔內(nèi)注入300～500ml空氣，在有氣胸的基礎上，用 60%碘肽葡胺或60%泛影葡胺20～80ml，或76%uragrafin(含泛影鈉和泛影葡鈉)40～60ml，其中加入2%利多卡因5ml充分混 合，肯定造影劑中無氣泡之后，經(jīng)氣胸針緩慢注入胸膜腔，然后讓患者臥位轉(zhuǎn)動360°體位，使造影劑均勻分布整個胸膜腔，隨后于X線透視下對不同體位時的胸 膜腔進行觀察，并分別攝片，透視下的觀察體位包括：

①仰臥位：頭高位，水平位，頭低位;

②俯臥位：頭高位，水平位，頭低位;

③立位：左，右前斜及側(cè)臥位，攝病灶處造影劑的附著像。

(2)結(jié)果：1990年國內(nèi)俞氏等對25例自發(fā)性氣胸患者做胸膜腔造影，顯示肺大皰的診斷率達100%;造影表現(xiàn)為囊狀透亮或囊狀膨出的圖像，呈類 圓形，直徑為0.5～10cm，單個或多個聚集呈叢狀，葡萄串狀，而普通X線對自發(fā)性氣胸肺大皰的診斷率僅12%～20%，劉氏等對17例自發(fā)性氣胸患者 行胸膜腔造影，發(fā)現(xiàn)肺大皰11例，單純胸膜粘連1例，粘連并肺大皰2例，肺大皰并少量胸腔積液2例，氣胸破裂口氣泡征1例，肺大皰跳動征2例，并確定了病 變的部位，國外報道22例特發(fā)性氣胸患者，經(jīng)胸部平片只發(fā)現(xiàn)6例有胸膜下肺大皰或肺大皰，有10例可疑，但用本法檢查，22例均證實有胸膜下肺大皰和肺大 皰存在。

(3)不良反應：此法不良反應較少，少數(shù)病例有輕微胸痛，部分患者有輕至中度的發(fā)熱，一般對癥處理可減輕，注入到胸膜腔內(nèi)的造影劑，大多于3～6天由尿中排出。

3.吸入放射性核素診斷自發(fā)性氣胸漏氣口法 1991年徐氏等報道用針刺或手術(shù)的方法對9條家犬制成人工氣胸模型，超聲霧化吸入99mTc-植酸鈉氣溶膠，然后用GCA90β-γ照相機進行肺掃 描，2條閉合性氣胸犬顯示氣胸側(cè)肺影縮小，胸腔內(nèi)有新月形放射性缺損，7條交通性氣胸犬，共13個漏氣口全部顯示，且與肺臟標本破裂口相吻合，本法仍在實 驗研究階段，具有非損傷性檢查的優(yōu)點，有待進一步研究和臨床應用。

4.胸腔鏡檢查術(shù) 是診治胸膜疾病的重要手段，為尋找自發(fā)性氣胸的病因，指導選擇合理的治療方法，以胸腔鏡檢最為理想，一般在局部麻醉下用單插孔式胸腔鏡直接仔細全面地檢查 胸膜腔，對病灶可攝像或活檢，或噴入藥物以及手術(shù)治療，胸腔鏡檢查對自發(fā)性氣胸病因診斷率在90%以上，Weissberg對200例持續(xù)性或復發(fā)性氣胸 患者用胸腔鏡作胸膜腔檢查，發(fā)現(xiàn)65%為胸膜下肺大皰或肺大皰，15%因粘連阻止了肺復張，10%肺不能復張的原因是肺纖維化，肺部炎癥，阻塞性肺不張以及胸膜增厚(長 期固定的氣胸所致)，10%未發(fā)現(xiàn)異常，國外報道21例自發(fā)性氣胸患者，經(jīng)胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)單個肺大皰6例，多發(fā)性肺大皰9例;鏡檢陰性者2例，開胸術(shù)后發(fā) 現(xiàn)1個肺大皰;另外4例分別診斷為結(jié)核病，Marfan綜合征，惡性組織細胞病以及月經(jīng)性氣胸，國內(nèi)某醫(yī)院對50例自發(fā)性氣胸患者作胸腔鏡檢查;發(fā)現(xiàn)胸膜 下肺大皰或肺大皰35例，粘連阻止肺復張10例;直視下活檢13例，顯示非特異性炎癥12例和結(jié)核病1例，總的診斷率達92%，本檢查方法簡便，安全，診 斷率高，治療效果好，術(shù)后并發(fā)癥為短暫發(fā)熱和皮下氣腫，并且發(fā)生率低，尚能根據(jù)胸腔鏡檢查結(jié)果對自發(fā)性氣胸進行分級，以便指導治療。

鑒別診斷

1.氣胸 ，尤其是局限性或包裹性氣胸應與巨型肺大皰鑒別：兩者在癥狀，體征和X線胸片上均類似，但仔細檢查，確有不同點：

①巨型肺大皰病史長，癥狀較慢發(fā)生;而氣胸病史短，癥狀往往突然發(fā)生。

②肺大皰氣腔呈圓形或卵圓形，位于肺野內(nèi)，而氣胸為帶狀氣影，位于胸部外帶胸膜腔內(nèi)。

③肺上部大泡可見基底緣向下凹陷，下緣下外方肺組織向上伸延，而上胸部包裹性氣胸其外下方氣影向外下方傾斜。

④肺大皰若在下葉，則肋膈角圓鈍，貼近胸壁處可見到被擠壓的肺組織和(或)胸膜，氣腔內(nèi)無液平面，而氣胸患者肋膈角可見到液平面;

⑤經(jīng)較長時間觀察，肺大皰大小很少變化，而氣胸形態(tài)則隨時日而變小，最后消失。

2.氣胸應與心肌梗死，肺梗死，隔疝，支氣管哮喘，支氣管肺囊腫及膈疝，慢性阻塞性肺氣腫等疾病鑒別：根據(jù)病史，癥狀，體征，結(jié)合胸部X線，心電圖及有關(guān)檢查可以作出鑒別。