【病例介紹】患者女性，85歲。主因多尿、多飲、多食、消瘦15年，意識不清8小時入院。
【現病史】患者近14年來自行應用“消渴丸10粒每晚”降糖治療，偶測空腹血糖7.0-9.0mmol/L之間，未測餐后2小時血糖。無視物不清、皮膚瘙癢、手足麻木、腹瀉與便秘交替、間歇性跛行。偶有發生心悸、饑餓、大汗，未測血糖，進食后癥狀緩解。否認發生糖尿病酮癥酸中毒。
患者近20天出現腹痛、腹瀉，納差。入院前8小時出現意識不清，呼之不應，無嘔吐、大小便失禁，無四肢抽搐。呼叫120急救中心，測血糖2.6mmol/L，予靜脈注射50%葡萄糖60ml，靜點5%葡萄糖250ml，患者意識逐漸恢復。
【既往史】高血壓病史5年，血壓最高160/90mmHg，平素應用“復方利血平1片 1/日”降壓治療，未監測血壓。否認冠心病史。全身疼痛3年，1周前腰部扭傷，腰部活動受限。
【家族史、個人史】無糖尿病家族史。無煙酒嗜好。無巨大胎兒分娩史。
【實驗室檢查】
血常規（－）；
腎功能：血糖4.71mmol/L，尿素氮2.18mmol/L，肌酐49.5umol/L? 尿常規：葡萄糖2+，蛋白（±），酮體（－）；
電解質：鉀2.08mmol/L，鈉122.4mmol/L，氯85.1mmol/L，鈣1.77mmol/L；
肝功能：谷丙轉氨酶U/13L（9-50），谷草轉氨酶32U/L（15-40），白蛋白27.0g/L，余均正常；
凝血四項、心肌三項未見異常。
便常規：白細胞5-8個/HP，紅細胞1-2個/HP，潛血陽性；
糖化血紅蛋白：4.6%；
甲功、血沉、糖類抗原、相關抗原未見異常。
【影像學檢查】
心電圖：下壁、前壁心肌缺血。
肺CT：右肺中葉及下葉炎癥。雙側胸腔積液，心包積液。兩肺內纖維條索。
腹部CT：腹水。膽囊結石。
頭CT：老年性腦改變。
腰椎CT：腰1椎體壓縮性骨折；腰2-3、3-4、4-5椎間盤膨出；腰5-骶1椎間盤突出，腰椎骨質增生。（因患者行動不便，患者未查骨密度）
【診斷】
2型糖尿病
低血糖昏迷
肺部感染
電解質紊亂
低鉀血癥
低鈉血癥
低蛋白血癥
冠心病
高血壓病2級（很高危）
骨質疏松
腰椎壓縮性骨折
【病例特點】
老年女性，病史長，三多一少癥狀明顯，應用口服降糖藥物有效，常出現低血糖反應。本次因低血糖昏迷入院。病種多，有高血壓、冠心病史。一般情況差， 入院后發現肺感染、低蛋白血癥、低鈉血癥、便潛血陽性等。患者全身骨痛多年，入院后發現腰椎壓縮性骨折。
【治療】
糾正低血糖；
抗感染，糾正低鉀血癥、低鈉血癥，改善一般狀況，改善心肌供血等；
鈣爾奇D? 0.6 1/日，骨化三醇0.25ug 1/日，阿侖膦酸鈉70mg 1/周。
疑問一：骨質疏松治療方案是否正確？
【商品名：福善美】通用名：阿侖膦酸鈉片
【用法用量】
本品必須在每天第一次進食、喝飲料或應用其他藥物治療之前的至少半小時，用白水送服，因為其他飲料（包括礦泉水）、食物和一些藥物有可能會降低本品的吸收。本品應該只能在每周固定的一天晨起時使用。為盡快將藥物送至胃部，降低對食道的刺激，本品應在清晨用一滿杯白水送服，并且在服藥后至少 30 分鐘之內和當天第一次進食前，病人應避免躺臥。本品不應在就寢時及清早起床前服用。否則會增加發生食道不良反應的危險。
【不良反應】
全身反應：過敏反應，包括蕁麻疹和罕見的血管性水腫。同其他二膦酸鹽一樣，在開始服用本品時，會發生一過性的急性期的反應 （肌痛，不適，乏力和罕見發燒） 。在存在誘因條件時，會發生罕見的低鈣血癥。罕見的外周性水腫。
胃腸道反應：惡心、嘔吐、食管炎、食道糜爛、食管潰瘍、罕見食管狹窄或穿孔、口咽潰瘍；罕見胃和十二指腸潰瘍。某些較為嚴重并伴有并發癥 （見[注意事項]及[用法用量]） 。在拔牙和/或局部感染 （包括骨髓炎） ，愈合延遲時，會發生罕見的局部下頜骨壞死 （見注意事項） 。
肌肉骨骼：骨、關節、和/或肌肉疼痛，罕見嚴重和/或致殘的情況 （見注意事項） ；關節腫脹，股骨干低能量骨折 （見注意事項） 。
神經系統：頭暈，眩暈，味覺障礙。
皮膚：皮疹（偶伴對光過敏） ，搔癢，脫發。罕見的嚴重皮膚反應，包括 Stevens-Johnson 綜合征和毒性表皮壞死松懈。
特殊感覺：罕見眼色素層炎，罕見鞏膜炎或鞏膜外表層炎。
點評：此病人由于長期腹瀉不建議使用阿倫磷酸鈉治療。
【疑問二：糖尿病對骨代謝的影響？】
1．高血糖對成骨細胞的影響：高糖環境導致成骨細胞凋亡，抑制成骨細胞分化成熟，并通過調控PPARγ的表達間接影響成骨細胞活性。高血糖會降低對骨骼礦化起關鍵作用的血清骨鈣素水平。
2．高血糖對破骨細胞的影響：破骨細胞由造血干細胞分化而來。葡萄糖能夠刺激破骨細胞，且破骨細胞的骨吸收作用具有葡萄糖濃度依賴特性。因此血糖越高，破骨細胞的骨吸收作用越強。
3．胰島素樣生長因子1(IGF-1)對骨代謝的影響：IGF-1刺激成骨細胞樣細胞的增殖作用，而長期高血糖可抑制IGF-1的合成與釋放。
4．胰島素作用的影響：胰島素能促進成骨作用和骨膠原組織合成。糖尿病患者常伴胰島素絕對或相對缺乏，或胰島素抵抗等胰島素作用不足，導致成骨細胞作用障礙和骨基質含量減少，并抑制骨鈣素的合成。
5. 晚期糖基化終末產物(AGEs)的影響：長期高血糖導致大量AGEs在各器官組織包括骨基質中生成，引起間質干細胞凋亡，并阻止其分化成脂肪組織、軟骨和骨，成骨作用明顯降低。
6. 糖尿病并發癥的影響：糖尿病腎病可繼發甲狀旁腺功能亢進導致骨鈣動員增加，增加骨量丟失；糖尿病腎病伴腎功能不全時，1-α羥化酶活性降低造成1，25-二羥維生素D合成減少，進一步導致鈣吸收障礙，引起骨質疏松。當合并外周血管病變時，周圍基底膜增厚引起血管分布異常，骨組織供血不足，引起骨代謝異常，影響骨骼重建。
7. 降糖藥物對骨質疏松的影響： 噻唑烷二酮類藥物 (TZDs) 會導致糖尿病患者骨量丟失及骨折風險增加，尤其在糖尿病女性患者中。
綜上所述，糖尿病患者由于高血糖，胰島素作用不足，和部分降糖藥的應用，導致容易發生骨質疏松。
建議：對這個病人，只能先糾正低血糖，控制感染，糾正電解質紊亂，糾正低蛋白血癥，包括心功能的穩定。血糖血壓進行寬松管理。
該病人發生低血糖和消渴丸相關。消渴丸主要成分是格列美脲。
【格列美脲低血糖相關不良反應】
格列美脲片必須在進餐前即刻或進餐中服用。
用格列美脲片治療時不定時進餐或不進餐會引起低血糖。低血糖可能的癥狀有：頭痛、極度饑餓感、惡心、嘔吐、無力、有睡意、睡眠障礙、煩躁不安、攻擊行為、注意力不集中、反應遲緩、抑郁、意識模糊、視覺受損、語無倫次、失語癥、震顫、輕癱、感覺紊亂、頭暈、無助感、失去自我控制、譫妄、腦性驚厥、嗜睡及喪失知覺，甚至出現昏迷、呼吸表淺及心動過緩。
另外，還可出現腎上腺素能反向調節的體征，如：大汗、皮膚濕冷、焦慮、心動過速、高血壓、心悸、心絞痛和心律失常。
嚴重低血糖發作的癥狀可與腦卒中相類似。立即口服碳水化合物 (糖類) 后上述低血糖癥狀幾乎全部消失。人工甜味劑對治療低血糖無效。
從其它磺脲類藥物獲知，盡管開始能成功地控制低血糖，但低血糖仍會復發。
嚴重或長期低血糖患者，常規數量的糖只能暫時控制癥狀，需要緊急治療，某些情況下，病人需要住院治療。
導致低血糖的因素包括：
1.不愿或者無能力合作 (多見于老年患者)
2.營養不良，進食時間不規律，不進餐或定期的禁食
3.飲食改變
4.體力消耗和碳水化合物的攝入之間不平衡
5.使用酒精性飲料，尤其在不進餐的情況下
6.腎功能損害
7.嚴重肝功能不全
8.過量服用格列美脲片
9.某些影響碳水化合物代謝或低血糖反向調節的失代償性內分泌系統疾病 (如某些甲狀腺功能紊亂和垂體前葉或腎上腺皮質功能不全)
10.與其它某些藥物合用 (見【藥物相互作用】)
應用格列美脲片治療期間，必須定期監測血糖及尿糖。另外，建議定期檢查糖化血紅蛋白。在用格列美脲片治療期間，需定期進行肝功能和血液學檢查 (尤其是白細胞和血小板)。在應激的情況下 (如事故后、急診手術、感染發熱等) 可能需要臨時改用胰島素治療。對嚴重肝功能損傷或透析的病人尚無用格列美脲片治療的經驗。嚴重肝、腎功能損傷的病人應改用胰島素治療。
【骨質疏松】
骨質疏松預防：鈣劑及維生素D。一天一片。
治療骨質疏松：一天補充1-2片鈣。
【監測尿鈣小于300mg就不會引起結石形成。】
重度骨質疏松：除基礎用藥外，可使用降鈣素可減少骨疼，但局部刺激比較強烈。
【個人觀點】
曾在急診遇到一糖尿病老年患者，在社區醫院由于降糖太嚴格，導致藥物性低血糖伴暈厥的患者。在學習此病例后。個人認為在調整該患者低血糖、低蛋白血癥、電解質紊亂等情況后。回社區的后續治療，針對骨質疏松可以加大鈣爾奇D的劑量，同時使用骨化三醇、阿倫磷酸鈉。阿倫磷酸鈉需加強服用藥物方法宣教。排除腹瀉納差的藥物性原因，可以試驗性使用阿倫磷酸鈉。如再次腹瀉，可停藥。消渴丸主要成分是格列美脲，需暫停，并監測血糖，根據血糖情況及時調整用藥。如血糖水平尚可，甚至可飲食調整，不用藥。
病例出處：https://wechat.mime.org.cn/case/understand-detail/82
