前幾天做了一次直播課，關于Meta分析檢索策略的優化問題。
借此問題，我們實質延伸出了一個Meta分析選題的合理性問題，這期中尤其涉及到中醫藥/中西醫結合類Meta分析的選題問題，除此之外，根據我的個人經驗，還可能引出其他問題，現列舉一二。
1. 問題太大
在n年前，中醫藥的某大佬曾提到過中醫藥/中西醫結合類Meta分析存在選題過大的問題。即發現某些題目為中醫藥治療×××病的Meta分析，甚至中西醫治療×××病的Meta分析。這類Meta分析并不能解決實質性的臨床問題，反而覺得像中醫反串黑，因為得到的結論無非就是中醫藥有效、中西醫結合治療更有效等，有點類似于老百姓眼中的口碑，中醫藥真神奇、針灸療效好、國醫大師就是不一樣等。但如何有效？哪種有效？臨床醫生怎么用？幾乎都回答不了。大體上這類研究主要是因為想不到具體題目，或具體題目研究量太少，就直接擴充到了整個領域，無限擴大化。
Meta分析的初衷是能夠將零散的研究進行合并，得到一致的結論，首要前提是研究的問題必須具體。我們看到許多優秀的Meta分析，其實都是臨床上遇到的非常具體的問題，而不是老百姓嘴里的口碑，比如某某名醫有兩把刷子、針灸太神奇了等等諸如此類。有些Meta分析問題甚至精確到了要研究某些藥物到底用多大劑量的問題，比如Risk of Incident Diabetes With Intensive-Dose Compared With Moderate-Dose Statin Therapy: A Meta-analysis | Cardiology | JAMA 這個研究，告訴我們 intensive-dose statin therapy was associated with an increased risk of new-onset diabetes compared with moderate-dose statin therapy.（強化降脂劑量的他汀可能造成新發糖尿病風險增加）盡管這篇文章才納入了5篇研究，但它具備了一篇Meta分析該有的特質，并順利發表在《JAMA》這樣的頂尖期刊。
問題過大，帶來的另一個問題就是文獻檢索無法執行。中醫藥/中西醫結合這一般屬于PICO原則里面的I，即干預措施。這個干預措施，并不具體。僅僅中醫藥就包含了湯劑、中成藥、針刺、推拿、耳穴、刮痧等一系列治療手段，任何一種治療手段的檢索結果都可能是海量的。
在制定檢索策略時，我們看到一些文獻檢索的干預措施居然是“中西醫結合”、“中醫”等詞，這肯定會遺漏大量文獻（如圖3）。因為中醫藥/中西醫結合的原始研究，在題目、摘要、關鍵詞都可能沒有“中西醫結合”這樣的詞出現。比如“針刺聯合褪黑素治療失眠的臨床研究”，這是地道的中西醫結合研究，但按照這樣的檢索策略去檢索，顯然會被遺漏。也有一些中醫藥/中西醫結合Meta分析，為了規避這個問題，在檢索策略閃爍其詞（圖4），遮遮掩掩，讓研究可信度大大降低。
我們目前能做的，就是不要再寫中醫藥治療×××病的Meta分析，甚至中西醫治療×××病的Meta分析。如果你固執的硬要寫，那就先回答我關于檢索策略的問題。
比如你想寫中西醫結合治療失眠的Meta分析，請給出詳細的檢索策略。讓我來羅列一下你要檢索的內容，僅討論干預（I）
- 各種草藥，包括已知的具有安眠作用的中藥：遠志、酸棗仁、柏子仁、茯神、蓮子、牡蠣、磁石、龍骨……
- 各種可能的中藥單體，包括酸棗皂甙、紅景天苷等
- 各種可能的中成藥，補心丹、棗仁安神膠囊等
- 各種可能的針刺方法
- 各種推拿方法
- 各種外治法，如泡腳、香薰
- 各種可能合并的西藥，地西泮、佐匹克隆
- 各種可能合并的保健品，褪黑素、螺旋藻
……
列舉到這里，我已經推想了無限種可能，無限種檢索詞。
那中醫藥/中西醫結合類Meta分析真的不能寫了嗎？
不是不能寫，而是要具體，比如，簡單一點，可以寫某某中成藥治療某某病的Meta分析，還可以寫針刺治療某某病的Meta分析，總之能具體一定要具體到某個特定的中醫治療上。
2. 原始研究質量不高
Meta分析目前的能力有限，能合并的數據類型并不多，這就要求原始研究還是要基本符合現代醫學的研究設計和方法。由于中醫藥循證研究起步較晚，高質量的臨床研究不多。許多Meta分析納入的原始研究質量不太高，設計粗糙。當然這與中醫藥本身特性有關，中醫需要辨證施治，中藥大多具有獨特氣味，湯藥研究難以做到雙盲等。
但我們仍然看到一些研究在設計概念上的誤解，及缺乏基本的對照、重復原則。我們曾發表一篇文章《高血壓與中醫體質相關性的薈萃分析》，發現在原始文獻篩選時，許多體質與疾病的研究根本沒有對照組，卻得出××病與某體質相關的結論。在已經納入的研究中，我們還發現，不少研究說采用的病例對照研究設計或隊列研究設計，實質仔細看正文方法部分，卻是橫斷面研究。我們認為，許多中醫研究者還需要再回爐學習基本的科研方法學，懂基本的臨床研究設計思路，避免低級錯誤。
3. 缺乏質量評價工具
EQUATOR發布了多種醫學研究報告規范，讓醫學研究更佳規范和透明，這期中也不乏對中醫藥研究的規范。如 Reporting randomized, controlled trials of herbal interventions: an elaborated CONSORT Statement、 Revised STandards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture (STRICTA): extending the CONSORT statement等。
但Meta分析時，還需要進行質量評價，常見的質量評價工具如Cochrane風險偏倚評估工具(risk of bias, ROB)，診斷試驗的QUADAS-2等，都沒有針對中醫出臺合理的定制版本。這給中醫藥類Meta分析質量評價帶來了困難。
鑒于以上問題，中醫藥/中西醫結合類Meta分析還有很長的路要走，需要大家繼續努力提高中醫藥研究的整體質量
參考文獻
【1】Preiss D, Seshasai S R K, Welsh P, et al. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis[J]. Jama, 2011, 305(24): 2556-2564.
【2】曾逸笛, 梁昊, 簡維雄, 等. 高血壓與中醫體質相關性的薈萃分析[J]. 世界科學技術-中醫藥現代化, 2019, 21(8): 1731-1737.
