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原文摘錄

我的批注

01｜醫(yī)學(xué)為什么要存在

1、沒有醫(yī)學(xué)，人類不是照樣生存？

那為什么還要有醫(yī)學(xué)呢？

• 1、活著（很多病，會讓人失去生命）
• 2、有尊嚴(yán)地活著（很多病，會讓人失去尊嚴(yán)）

  比如，癌癥晚期的病人最怕的不是死亡，而是疼痛，疼痛的折磨比死都可怕。

2、醫(yī)學(xué)阻礙了進(jìn)化

現(xiàn)在的”反轉(zhuǎn)基因“，被很多人支持，其中重要的一條理由是，人類的手過多的摻和了基因，違背生物進(jìn)化規(guī)律。

而醫(yī)學(xué)也是違背了進(jìn)化（只是相對于”轉(zhuǎn)基因“來說程度輕很多），進(jìn)化淘汰弱者，醫(yī)學(xué)能做的就是別讓進(jìn)化淘汰你。

02｜疾病與人終生相伴

世界衛(wèi)生組織（ WHO ）一共收錄了 26000 多條疾病的名稱。

用一句話說就是，我們的生命注定離不開疾病，疾病是生命的一種常態(tài)。這就是今天要講的——疾病與人終生相伴。

1、為什么？

① 健康不代表沒病

• 把病和感覺聯(lián)系在一起。但是，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)檢查手段越來越高級。你會發(fā)現(xiàn)，很多病根本沒癥狀，是去醫(yī)院檢查以后才發(fā)現(xiàn)的。也就是說，在沒感覺的時候，可能已經(jīng)病了。所以，感覺良好并不代表就沒病。

  同樣，感覺不舒服了，也未必是有病*。比如懷孕早期，孕婦會出現(xiàn)劇烈的惡心、嘔吐、倦怠、乏力，也都不是病。

• 把健康與疾病對立起來，認(rèn)為健康是沒病，病是不健康。嬰兒一出生，血管就開始逐漸地老化，到了成年，血管壁上開始出現(xiàn)斑塊，血管會慢慢硬化變窄。所以，疾病和健康之間并不存在一個絕對的界限，二者是可以共存的。

② 人類的進(jìn)化并不完美

• 我們的基因是不完美的。在我看來，幾乎所有的疾病都和基因有關(guān)系。比如癌基因，在我們出生以前，這個壞東西就已經(jīng)潛伏在我們的基因組里，等待時機(jī)，等待被激活。除了癌癥，各種遺傳病、慢性病，都跟基因有關(guān)。

• 人體設(shè)計也是不完美的。比如，我們?nèi)梭w的免疫系統(tǒng)可以攻擊病毒、細(xì)菌、癌細(xì)胞，但是這么精密的自我保護(hù)體系，有時候卻會誤傷自己。

  進(jìn)化的邏輯是讓利益和風(fēng)險平衡，所以導(dǎo)致了人體器官性狀的不完美。

• 人類與環(huán)境適應(yīng)的不完美。人類進(jìn)化的速度永遠(yuǎn)趕不上環(huán)境變化的速度。

2、疾病也有價值

那我可要告訴你，沒有昨天的病，就沒有咱們今天的健康。

例如：

• 應(yīng)該說，孩子每次感冒都能讓他的免疫系統(tǒng)變強(qiáng)一次。
• 有一種最新的學(xué)說，叫做“衛(wèi)生假說”。它認(rèn)為，孩子的成長環(huán)境別太干凈，應(yīng)該多接觸細(xì)菌和寵物，增加和微生物接觸的機(jī)會。
• 比如打疫苗，打完可能會有些輕微的反應(yīng)，比如發(fā)燒、倦怠、乏力。

3、疾病是人類進(jìn)化的遺產(chǎn)

此處為 第06章 的內(nèi)容，移到這里。

略

03｜醫(yī)療的本質(zhì)是支持生命自我修復(fù)

但我要告訴你的是，真正治好病的，是病人自己。所有的醫(yī)療行為，只是起到支持的作用。

即便是 ICU 這種運(yùn)用了全世界最前沿、最高端救命設(shè)備的地方，幾乎所有的救命手段都是支持。你熟悉的呼吸機(jī)，是支持肺，讓肺休息，等待自愈；你可能不太熟悉的床旁血液凈化，是支持腎，替代腎臟的功能，等待自愈；甚至全世界最前沿的 ECMO ，也就是老百姓常說的“魔肺”，是對心臟和肺，最高級別的支持。

跟中醫(yī)的療法理念很像。

04｜醫(yī)學(xué)具有科學(xué)與人文的雙重性格

1、科學(xué)

略

2、人文

例子：

• “保乳手術(shù)”
• 所有醫(yī)院都規(guī)定，在緊急情況下必須先救人后收費(fèi)。不能因為沒錢而不收治，也不能因為患者是流浪漢或者有傳染病而草草處理。這就是體制的溫情。

3、小結(jié)

有了科學(xué)的人文，才是真人文。

05｜醫(yī)患之間不是甲方乙方，而是聯(lián)盟

1、為什么

• 目標(biāo)一致。都想把病治好，渡過河去。
• 各具優(yōu)勢，優(yōu)勢互補(bǔ)。病人的優(yōu)勢是了解自己的具體情況和需求，醫(yī)生的優(yōu)勢是知道怎么過河，“你趴好了，我背你過去”。
• 階段性關(guān)系。只要有更好的治療方法，病人可以隨時換醫(yī)院、換醫(yī)生，而且不論治療多久，這種醫(yī)患關(guān)系早晚是要終結(jié)的。
• “病人對我們的成長做出了很大貢獻(xiàn)”。承認(rèn)醫(yī)生和病人都有貢獻(xiàn)，是理解聯(lián)盟關(guān)系的第一個層面。

總結(jié)：在疾病尤其是復(fù)雜疾病面前，醫(yī)患雙方優(yōu)勢互補(bǔ)，共同決策，利益共享，風(fēng)險共擔(dān)。

作為醫(yī)生，我最喜歡聽的一句話是病人說，我相信你，我們一起努力。我也相信，病人家屬最喜歡聽的一句話是醫(yī)生說，如果這個病人是我的家人，我會選擇怎么做。

07｜病因追尋：疾病認(rèn)知的歷史演化

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用科學(xué)的技術(shù)和方法找病因。它相信任何病都有病理基礎(chǔ)。

比如同性戀。最初，醫(yī)生把他們稱為“同性戀患者”，研究這些人的激素水平，研究他們兒童時期的經(jīng)歷，甚至研究大腦結(jié)構(gòu)。想盡了一切辦法，到最后發(fā)現(xiàn)這根本不是病，只是大千世界不同的選擇而已。

也說不好，畢竟現(xiàn)在腦科學(xué)不發(fā)達(dá)。

08丨病與癥：為什么這些“病”不用治？

1、癥 與 病

① 第一個層面，病在說話。出現(xiàn)癥狀是病在告訴咱們“得病了趕緊治”。

② 第二個層面，癥狀是人在防護(hù)。癥狀不僅能給我們提個醒“哪兒病了”，同時，絕大多數(shù)的癥狀都是人體的自我保護(hù)。

例子：

• 發(fā)燒也是一種自我保護(hù)，它可以調(diào)動人體的免疫系統(tǒng)，殺死細(xì)菌和病毒
• 人體的限鐵機(jī)制。也就是限制鐵的吸收。得了慢性感染，比如肺結(jié)核，很多人會出現(xiàn)缺鐵的癥狀，會出現(xiàn)缺鐵性貧血。多數(shù)人會想當(dāng)然地把貧血看成是壞事，但是只有很少人知道，這種缺鐵現(xiàn)象是人體的一種自我保護(hù)。因為微生物要存活需要鐵，但是微生物卻不能自己合成鐵，只能從人體獲得。所以，感染的時候人體會減少鐵的吸收，故意造成一種缺鐵狀態(tài)，就是為了限制細(xì)菌的生長。如果盲目補(bǔ)鐵，反而會加重病情。這就是干擾了人類在進(jìn)化過程中形成的智慧。

有時候也會適得其反：

• 比如體溫過高。
• 再比如過敏。

2、見癥治病

隨著年齡增高、肥胖或者有些說不清的原因，血管會逐步狹窄、硬化、血流阻力增加。這個時候，為了保證器官的正常供血，血壓就會增高，這就是原發(fā)性高血壓。我認(rèn)為，把原發(fā)性高血壓定義成一種病，不如把它看成是一種癥狀更貼切。真正的病是隱藏起來的，引起血流阻力增加的病理改變。血壓持續(xù)增高，必須口服降壓藥，防止血壓持續(xù)異常引起后續(xù)的心臟、腦血管受損。但是你要記得，治療高血壓更重要的應(yīng)該從改變生活方式，降低血流的阻力著手，而不能單純依靠藥物降壓。別跟癥狀死磕，而是要找到病根治病。

09丨代償：疾病不是突然發(fā)生的，而是突然發(fā)現(xiàn)的

1、什么是代償

甚至冠心病病人，血管狹窄了、堵了，這根堵了的血管周圍的小血管就會變粗、變長，甚至長出新生的血管，替代這根堵了的血管給心肌供血，防止發(fā)生致命性的心肌梗死。這也是代償。所以，經(jīng)常犯心絞痛的老人反而不容易猝死。反而有時候年輕人心梗了更容易死亡，就是因為還沒有形成這些用以代償?shù)难堋?/p>

代償是人類一種偉大的保命機(jī)制。

• 好處：這種機(jī)制讓我們在沒辦法去除持續(xù)損傷因素的情況下，先妥協(xié)著活下來
• 壞處：掩蓋了病情。

2、怎么解決代償?shù)膲奶?/h3>

• 第一個建議：主動篩查。
• 第二個建議：從源頭上預(yù)防或者從中間環(huán)節(jié)阻斷，可以有效防止慢病的發(fā)展。
• 第三個建議：巧妙地放大代償機(jī)制。

10丨內(nèi)共生：認(rèn)知疾病的新角度

1、內(nèi)共生是什么

在上億年前的某一天，細(xì)胞吞噬了細(xì)菌。吃進(jìn)去不要緊，兩個小伙伴同時發(fā)現(xiàn)“搭伙過日子”最經(jīng)濟(jì)、最有效率。隨著億萬年的進(jìn)化，細(xì)菌慢慢就演變成了細(xì)胞里的關(guān)鍵物質(zhì)：線粒體。

這就是內(nèi)共生。

2、內(nèi)共生的好處

細(xì)菌可以幫助人類：

• 抵御其他有害菌的攻擊
• 細(xì)菌可以鍛煉人體的免疫系統(tǒng)
• 細(xì)菌還會幫助人體合成生理功能必須的一些關(guān)鍵物質(zhì)。

3、內(nèi)共生的例子

腸道是人的免疫系統(tǒng)和細(xì)菌作戰(zhàn)的最大戰(zhàn)場。

我推測，人體所有器官里都有常駐的細(xì)菌或者比細(xì)菌更小的微生物。

甚至在以前咱們認(rèn)為絕對無菌的大腦里，現(xiàn)在也發(fā)現(xiàn)了細(xì)菌。而且這些細(xì)菌并沒有影響到人的健康。

4、怎么重建或者恢復(fù)內(nèi)共生

• 第一個建議：少用抗生素。健康人不要動不動就用含殺菌劑的任何洗液或者漱口水。
• 第二個建議：別太干凈。
• 第三個建議：多吃膳食纖維豐富的食物。

11丨健康的底層邏輯：人體免疫

1、人體免疫的重要性

可以說人類所有的病都和人體免疫有關(guān)。

連癌癥都可以用免疫療法。（下文會介紹）

2、保護(hù)人體免疫

咱們能做的就是避免各種可以損害人體免疫的生活方式，比如熬夜、煙酒過度、精神壓力、偏食等等。

3、增強(qiáng)人體免疫

沒有任何能夠快速增加免疫力的食品或者保健品。

只需做到：

• 第一：認(rèn)真打疫苗
• 第二：善待內(nèi)共生

12丨診斷：假設(shè)與驗證的循環(huán)

福爾摩斯說過一句話：一旦你排除了所有的不可能，那么剩下的不管多么難以置信，就是真相。

14丨臨床診治指南：是地板，而不是天花板

1、指南

指南，它是地板，保證了最基本、最規(guī)范的治療。

在臨床工作中，越是常見病，研究也就越透徹，它的指南就越規(guī)范、越厲害。不按指南操作的風(fēng)險也就越高。

比如，剛才我說到的《心肺復(fù)蘇指南》，每年都會迭代一次。

15丨藥：醫(yī)學(xué)解決方案的物質(zhì)載體

1、藥的實(shí)質(zhì)

《藥品管理法》給藥的定義是：藥是用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能，并規(guī)定有適應(yīng)癥或者功能主治、用法用量的物質(zhì)。

但是，我認(rèn)為藥品的專業(yè)定義并沒有講清楚藥的實(shí)質(zhì)。藥的實(shí)質(zhì)是，醫(yī)學(xué)解決方案的物質(zhì)載體。

病人不需要了解一片藥背后復(fù)雜的知識體系，只需要簡單地按照醫(yī)囑吃藥就可以了。藥用一種簡單形式，交付給病人一個復(fù)雜的認(rèn)知體系。

在所有人眼里，砒霜是毒藥，可以害人。但是，隨著認(rèn)知水平越來越深入，今天的醫(yī)生用所謂的毒藥——三氧化二砷，治療某種類型的急性白血病。聯(lián)合其他藥物，可以將這種兇險、死亡率很高的白血病的 5 年無病生存率，提高至 90% 以上。相反，如果不能提高認(rèn)知水平，好藥也可以害人。

17丨公共衛(wèi)生：性價比最高的健康工程

1、最早

但是在 100 年前，沒有一個政府愿意花錢投在這種短期看不到效益，并且很難評價結(jié)果的事情上。就拿世界上出現(xiàn)最早，也是目前最完善的英國公共衛(wèi)生體系來說，它的建立付出了血的代價。督促英國公共衛(wèi)生改革的不是某個英明的領(lǐng)導(dǎo)，而是霍亂。

為什么霍亂一次又一次地攻擊英國呢？就是因為城市太臟，公共衛(wèi)生不行。就拿倫敦來說，別看今天的倫敦城又干凈又整潔，但是在 19 世紀(jì)，它就是一座化糞池城市。

那段歷史具體可以看紀(jì)錄片《骯臟的城市》

其實(shí)，在當(dāng)時還沒有細(xì)菌的概念，人們并不知道霍亂是因為細(xì)菌感染。但是，只要通過公共衛(wèi)生管理，就可以有效控制和預(yù)防。

公共衛(wèi)生有個特點(diǎn)：效益非即時顯現(xiàn)。

2、措施

1、疫苗保護(hù)人群依靠的是群體免疫效應(yīng)。大家都打疫苗，才會起到最大保護(hù)效益，只有部分人打則會失效。比如麻疹疫苗，只有在接種率達(dá)到 90% 以上的時候，才會對大家集體保護(hù)。

2、從 1995 年開始，咱們國家推行含碘鹽，這就是一項重要的公共衛(wèi)生政策。

3、……

19丨癌癥：時間的老朋友

1、得癌癥的原因

結(jié)果出人意料，癌癥基因突變最大的危險因素不是環(huán)境也不是遺傳，而是隨機(jī)錯誤。

癌癥的基因突變就像“上帝擲色子”，是運(yùn)氣不好。你聽起來是不是有種涼颼颼的宿命論的感覺呢？

咱們原以為沒有癌癥家族史，不抽煙、不喝酒、不熬夜、不泡吧、不吃污染的食物、不著急不生氣，就可以遠(yuǎn)離癌癥。現(xiàn)在看來，這些因素和癌癥有關(guān)系，但是卻沒你想的那么大。真正的危險是隨機(jī)錯誤。比如骨癌的基因突變：隨機(jī)錯誤占了 99.5% ，遺傳占 0.5% ，與環(huán)境因素完全無關(guān)。

癌癥是人類長壽的必然代價。從這個角度來看，我們生命中的每個時刻都處在患癌的風(fēng)險中，生命就是一種癌前狀態(tài)。年齡越大，細(xì)胞分裂次數(shù)也就越多，癌癥發(fā)生風(fēng)險也就越來越高。數(shù)據(jù)顯示， 40 歲以上的人患癌癥的風(fēng)險呈指數(shù)倍增長。如果人的壽命達(dá)到 85 歲，累計癌癥發(fā)生風(fēng)險高達(dá) 36% 。

如果把全世界國家按照癌癥發(fā)病率排隊，癌癥發(fā)病率最高的都是環(huán)境非常好的歐美國家，中國連前幾十名都擠不進(jìn)去。

2、預(yù)防

雖然上面說原因是隨機(jī)錯誤，跟環(huán)境因素不大，但是預(yù)防上來說，還是要去除致癌因素，降低患癌風(fēng)險。

第一條建議是，改變生活方式。包括：戒煙、戒酒、減肥、多運(yùn)動、多吃全谷物食品、蔬菜、水果、豆類，少吃糖、少吃紅肉（比如豬肉、牛肉、羊肉）。

第二條建議是，定期進(jìn)行疾病篩查。避免乙肝病毒、丙肝病毒、幽門螺旋桿菌、 HPV 病毒感染。已經(jīng)感染了，要治療或者定期復(fù)查。

21丨心身疾病：不僅是心病，而是真病了

1、什么是心身疾病

挨電的猴子與胃潰瘍這個實(shí)驗是 1958 年，心理學(xué)家布雷迪（ Joseph V. Brady ）第一次設(shè)計并完成的。實(shí)驗是把兩只猴子分別捆在兩把椅子上，每 20 秒鐘椅子會自動放電一次。但是，會給猴子一個開關(guān)。如果它能在快要放電的時候準(zhǔn)確地按下開關(guān)，那么兩只猴子就可以同時避免挨電。按錯了，就一起挨電。這就好比是“一根繩上的兩只猴子”。關(guān)鍵是只把開關(guān)交給其中的一只猴子，讓它負(fù)責(zé)按壓。另外一只猴子，只能被動等待。布雷迪的猴子實(shí)驗幾天過去了，其中一只猴子得了胃潰瘍，另外一只安然無恙。那我問你：是哪只猴子病了呢？是積極主動，按壓開關(guān)的這只猴子呢？還是消極被動，默默承受的那只猴子呢？答案是，負(fù)責(zé)按壓開關(guān)的那只猴子病了。

注：消化系統(tǒng)是最容易受到影響的系統(tǒng)之一。

對于猴子來說，挨電就是一種刺激，我們稱為應(yīng)激。僅有應(yīng)激，不會得病，對應(yīng)激產(chǎn)生了劇烈的心理變化，之后引起了身體上的病。這就是心身疾病，也就是心理劇烈變化帶來的軀體疾病。它的三個環(huán)節(jié)：應(yīng)激、心理改變、軀體疾病，缺一不可。

2、哪些會導(dǎo)致心身疾病

咱們的日常工作中，壓力越大的部門，尤其是這個部門的領(lǐng)導(dǎo)，就越容易得心身疾病。所以，咱也別總看人家掙得多，人家是用患心身疾病的高風(fēng)險換來的。

人的性格差異，導(dǎo)致患心身疾病的風(fēng)險有差異。

根據(jù)統(tǒng)計，心身疾病的發(fā)病率女性高于男性，城市高于農(nóng)村，腦力勞動者高于體力勞動者，發(fā)達(dá)地區(qū)高于不發(fā)達(dá)地區(qū)。用一句話說：人生不如意十之八九，承受壓力越大，那么心身疾病發(fā)病的可能也就越大。

3、如何治療

很多人認(rèn)為有了心病，多開導(dǎo)開導(dǎo)、多玩玩，等有一天想通了、看開了，所有身體的不舒服自然也就好了。絕大多數(shù)人都是這么看待心理問題和身體疾病的。

但是沒有那么簡單。

治療原則：心身同治。

很多年前，這個醫(yī)生遇到過一個病人，他是個副縣長。在計劃生育年代，主管計劃生育的男領(lǐng)導(dǎo)都會帶頭做輸精管結(jié)扎，但是這個副縣長做完結(jié)扎就陽痿了。我們知道，輸精管結(jié)扎只是讓精子無法進(jìn)入精液，不會影響雄激素合成和分泌，不會影響性功能。這個病肯定是想出來的，這是心身疾病。所有的醫(yī)生都對他說：“這不可能讓你陽痿，你這是心理問題，回去吧。要么就吃點(diǎn)幫助勃起的藥。”但是，他始終都沒治好。聽完病人痛苦的描述后，這個男科醫(yī)生就說：“輸精管我給你接上，陽痿立刻好。”然后給他安排手術(shù)。消毒，輕輕劃上一道傷口，又縫上。根本沒有動輸精管。你猜怎么著？手術(shù)后，病人的陽痿治愈了。

22丨醫(yī)源性損害：制度才能讓它最小化

1、屬于

1、第一類醫(yī)源性損害：醫(yī)療事故醫(yī)源性損害這個詞是外來詞，直接的意思來自于醫(yī)療一方的損害。

比如切錯了腎，比如把紗布留在病人肚子里，再比如沒有遵守操作制度引起的傳染病等。如果是醫(yī)療事故，病人就有獲得賠償?shù)臋?quán)利，嚴(yán)重的醫(yī)療責(zé)任事故，還會追究當(dāng)事醫(yī)生的刑事責(zé)任。

通過制度、流程，這一類損害可以大大降低。

2、第二類醫(yī)源性損害：醫(yī)療局限性的代價。

2、不屬于

比如，開胸大手術(shù)都要打開胸腔，甚至去掉肋骨、劈開胸骨，這些都是傷害。

以小換大。

23丨 疼痛：不僅是癥，還可能是病

1、介紹

疼痛是除了血壓、呼吸、脈搏、體溫之外的第五大生命體征。

我疼，故我在。

醫(yī)院有句話：病人說疼就是疼，病人說有多疼，就有多疼。所以，以后別人再說疼的時候，你可千萬別說“真矯情，有那么疼嗎？”因為，你永遠(yuǎn)不知道別人有多疼。

據(jù)說，墨西哥的惠喬爾人在女人生娃的時候，產(chǎn)婦手里會抓一根繩，繩子的另一頭綁在丈夫睪丸上。每疼一次，產(chǎn)婦就用力拽這根繩一次。這樣，丈夫就能判斷妻子有多疼了，同時還能做到共情。但是，用這種方法表達(dá)疼痛，既不科學(xué)，也不安全。

2、急性 vs 慢性

我們把持續(xù)時間大于三個月的疼痛，稱為慢性疼痛。

急性疼痛通常容易找到原發(fā)病。但是很多慢性痛，找不到病因。

急性疼痛是癥狀，慢性疼痛是病。

24丨衰老：老不是問題，衰才是關(guān)鍵

1、人能活多久

最靠譜的結(jié)論是：人類壽命的極限是 120 歲。有以下幾個證據(jù)：

• 人類歷史上有證可考的最長壽人士，是一名法國女性，享年 122 歲。
• 物種壽命是生長期的 5-7 倍左右。人類的生長期基本就到 18 歲，按照最高 7 倍推算， 18 乘以 7 等于 126 歲，與 120 歲接近。

2、老不是問題，衰才是關(guān)鍵

進(jìn)化論認(rèn)為，衰老是年輕必須付出的代價。

而只有自我修復(fù)能力下降了，才是真的衰。

26丨靜脈輸液：給藥途徑的新思路

醫(yī)生不斷地開發(fā)出新的能量投送通道。

靜脈輸液、深靜脈穿刺、輸液港等等。

27丨麻醉：不疼，才有無限可能

1、發(fā)展

一種麻醉藥——乙醚的發(fā)明。

局部麻醉，它讓麻醉更加人性化。

再發(fā)展，麻醉從外科中獨(dú)立了出來，成為了一門獨(dú)立的學(xué)科，有了專職的麻醉醫(yī)生、麻醉護(hù)士。

2、好處

1、讓人不疼。麻醉出現(xiàn)前，醫(yī)生們用病人的疼來換不死。

麻醉，讓“女人生孩子必須疼”這個老話成為歷史。

2、如果病人可以感知手術(shù)場景，以后就會出現(xiàn)心理創(chuàng)傷。

都體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)偉大的人道主義關(guān)懷。

28丨護(hù)理：既是醫(yī)囑執(zhí)行者，又是安全代言人

1、歷史

我找到了一個數(shù)據(jù)。這就是 1854 年克里米亞戰(zhàn)爭中，英軍傷員死亡率對比。當(dāng)時，英軍有軍醫(yī)，但是沒有專業(yè)的護(hù)士，傷員死亡率在 42% 以上。有了專業(yè)護(hù)理以后，傷員死亡率一下子降到 2.2%。

南丁格爾咱們太熟悉了——“提燈女神”。國際護(hù)理的最高獎是南丁格爾獎，每年 5 月 12 日的國際護(hù)士節(jié)，就是她的生日。

2、重要性

• 治療并不只是吃藥和手術(shù)。醫(yī)生不是醫(yī)療的全部，沒護(hù)理不行。
• 護(hù)理也并不只是關(guān)懷，它更是一門技術(shù)。南丁格爾開創(chuàng)了專業(yè)化護(hù)理教育。
• 護(hù)理從學(xué)徒制轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)校教育。今天，護(hù)理已經(jīng)成為一門獨(dú)立的學(xué)科，是獨(dú)立于醫(yī)生之外的。在我國，護(hù)理學(xué)是一級學(xué)科，與臨床醫(yī)學(xué)平行。
• 我們來到醫(yī)院，第一個接觸和最后一個接觸的人是誰呢？是護(hù)士。所有這些環(huán)節(jié)，都是醫(yī)療體驗。護(hù)理，就是醫(yī)療體驗的核心環(huán)節(jié)。

例子：剛才講漸凍人的時候提到了霍金。霍金被確診后存活了 56 年。那你一定想知道，霍金是不是用了什么特效藥呢？是，這個“特效藥”就是護(hù)理。霍金擁有一個高效的護(hù)理團(tuán)隊，護(hù)理他的生活以及醫(yī)療的每個細(xì)節(jié)。告訴你一個秘密：霍金的第二任妻子，就是一名護(hù)士。

29丨X射線：最小干預(yù)獲取信息的新起點(diǎn)

1、演變

但是多數(shù)時候，獲取信息需要付出代價。

病人失去少量血液就是付出的代價。

所以人們一直在追求最小干預(yù)獲取信息的方法。

• 起點(diǎn)——X 射線。X 射線第一次讓醫(yī)生能夠不用手術(shù)，不用打開人體，就能在活人身上獲取身體內(nèi)部的信息。這是用最小的干預(yù)獲取信息的開始。活體下的生命“攝影”。
• 在 X 射線的基礎(chǔ)上，人們利用計算機(jī)技術(shù)逐層掃描，又發(fā)展出我們今天熟悉的 CT 。 CT 全稱電子計算機(jī)斷層掃描（ Computed Tomography ）。無論多么高大上的 CT 設(shè)備，也無論掃描的影像多么清晰，它的基礎(chǔ)原理還是 X 射線的原理。

粗略統(tǒng)計，有十幾項諾貝爾獎都與 X 射線技術(shù)直接或間接相關(guān)。

在這個理念的指導(dǎo)下，人類又開發(fā)出超聲檢查和核磁共振。超聲檢查利用的是超聲波遇到人體組織后的反射。核磁共振，是利用了人體組織的氫質(zhì)子在磁場下的變化來形成圖像，反映組織內(nèi)部的情況。

2、X 光的危害

X 射線的能量和人體組織相互作用的同時，也帶來了傷害。

起初，人們并不了解危害。結(jié)婚拍婚紗照，選美拍美人照，除了普通照片，還可以拍一組 X 光骨骼片。顯示人體內(nèi)部的美，也成了當(dāng)時有錢人的一種時尚。

但低劑量的 X 光，還是健康的。因為即使不做 X 射線檢查，我們每天照樣接受輻射。在今天， X 射線的照射劑量越來越小。就拿天然本底輻射對比，拍一張普通的胸部 X 光片，病人接受的放射劑量大約相當(dāng)于 3 天的本底輻射。做一次低劑量肺部 CT ，放射劑量大約相當(dāng)于 150 天的天然本底輻射。

3、X 光的另類用途

把 X 射線能量精準(zhǔn)投遞，就形成了癌癥的放射治療。實(shí)施放射治療的醫(yī)生叫放療科醫(yī)生，放射治療設(shè)備發(fā)展到今天，又出現(xiàn)了射波刀、速鋒刀、質(zhì)子刀等等。

再比如，把超聲波的能量匯聚起來精準(zhǔn)干預(yù)，又發(fā)展出了超聲波碎石，可以精準(zhǔn)打擊腎臟里的結(jié)石。還有超聲波洗牙等等。

30丨 抗生素：物種競爭關(guān)系的巧妙利用

1、介紹

“抗生”的意思，就是一種微生物對另外一種微生物的生長繁殖有抑制或者殺滅作用。一種微生物分泌的，可以抑制或者殺死對方的物質(zhì)，就是抗生素。所以，用青霉素治療細(xì)菌感染，就是用真菌分泌的物質(zhì)去殺死細(xì)菌，這是巧妙地利用了物種之間天然的競爭關(guān)系。

2、大量應(yīng)用抗生素的壞處

• 耐藥問題
• 打破腸道內(nèi)細(xì)菌的內(nèi)共生關(guān)系

3、建議

• 在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范應(yīng)用，抗生素是好藥，不會帶來多大的副作用。
• 任何感染都不能單純地“殺”，除了應(yīng)用抗生素之外，應(yīng)該鼓勵人體的自我防御。
• *家里的小藥箱）少備抗生素。

32丨癌癥的免疫療法：激發(fā)生態(tài)韌性

1、免疫療法

2018 年，諾貝爾醫(yī)學(xué)獎獲獎項目，也是免疫療法。

免疫療法是這個時代最有前景的癌癥治療方法。很多醫(yī)生認(rèn)為，如果人類有可能攻克癌癥，那它一定會出現(xiàn)在免疫治療領(lǐng)域。我自己也贊同這個觀點(diǎn)。因為，這種療法和以前所有治療癌癥的傳統(tǒng)方法相比，它的思路徹底變了。

在免疫療法出現(xiàn)之前，醫(yī)生用手術(shù)、化療、放療，直接攻擊癌細(xì)胞，這幾種方法的本質(zhì)都是外部干預(yù)。也就是借助于外援，幫著咱們殺敵人。但是，免疫療法徹底換了一個思路，也就是增強(qiáng)內(nèi)力。人體免疫就是咱們的內(nèi)力。

有記者問專家：你認(rèn)為需要多久，這個地方的生態(tài)才有可能修復(fù)呢？專家回答：至少兩萬年。核污染就這么可怕。今天的切爾諾貝利什么樣了？但是經(jīng)過短短 30 年，大自然就已經(jīng)恢復(fù)了生機(jī)。所有人都低估了生態(tài)自身的力量。

生命偉大的自我修復(fù)能力，永遠(yuǎn)超乎我們的想象。

33丨 氯丙嗪：精神病治療的第一道曙光

1、錯誤的諾貝爾獎

直到今天，這個獎項都被看成是諾獎歷史上最大的恥辱。這就是 1949 年的諾貝爾獎。發(fā)明了用切除病人的前腦葉來治療精神病的方法。從此，一個活躍的勇士變成了一具行尸走肉。

這個手術(shù)之所以在當(dāng)時被錯誤地頒了獎，是因為在它以前，醫(yī)學(xué)對于精神疾病的研究進(jìn)展幾乎是 0 。任何一點(diǎn)有可能的希望都讓大家振奮，即使是一種今天看起來慘無人道的外科手術(shù)。

2、精神病人的新曙光

廣義的精神病包括精神分裂癥、抑郁癥、情感障礙等很多種，狹義的精神病專指精神分裂癥。

很久以前，人們把精神病的病人看成是魔鬼附體。

在我看來，氯丙嗪的發(fā)明可以和青霉素相媲美。醫(yī)生把這個藥用在一個躁狂癥的病人身上，這個病人的癥狀很快就消失了。 這在全世界，掀起了一場精神病病人的“非住院化“運(yùn)動。

1989 年氯氮平問世， 1993 年利培酮問世。這兩個藥代表著抗精神病藥物進(jìn)入第二代。到了 2002 年，人類又開發(fā)出第三代抗精神病用藥阿立哌唑。

34丨腦死亡：重新定義生命終點(diǎn)

1、心跳停止

認(rèn)為心跳停止才是死亡，是受到了歷史殘留觀念的影響。

2、腦死亡

原因：

• 大腦才是一個人的意識所在。
• 醫(yī)學(xué)無法逆轉(zhuǎn)腦死亡。
• 大腦是不可替代的。即便是技術(shù)成熟了，移植了大腦的人，還是他本人嗎？

所以用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)。

我解釋一下，早在 1968 年，美國哈佛醫(yī)學(xué)院就制定出了人類歷史上第一個腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)。到今天，全世界包括美國已經(jīng)有 30 多個國家通過了腦死亡立法。 80 多個國家在運(yùn)用腦死亡作為死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3、植物人 不等于 腦死亡

植物人和腦死亡的概念經(jīng)常被混淆。

植物人是活人，植物人的腦干功能還在。依然有救治的價值，少數(shù)植物人有重新醒來的可能。

而且，植物人的腦電圖也不是一條直線，會有一些雜亂波形，這說明大腦皮層仍然有一些凌亂的電活動。

35丨循證醫(yī)學(xué)：如何獲得最佳治療方案？

1、什么是循證醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)的定義是，用當(dāng)前能獲得的最好的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)技能和經(jīng)驗，并且考慮病人的價值和愿望，把這三者結(jié)合起來給病人制定治療方案。

所以，循證醫(yī)學(xué)就是證據(jù) + 經(jīng)驗 + 患者意愿，最重要的是證據(jù)。證據(jù)為王。

循證醫(yī)學(xué)是讓病人獲得最佳治療方案的解決辦法。

2、證據(jù)的優(yōu)先級

• 無論是不是專家，醫(yī)生的個人經(jīng)驗都屬于第五級證據(jù)
• 第四級證據(jù)，就可靠一些了。這就是治療前后對比研究。
• 第三級證據(jù)就更可信了，叫做對照研究。要想看一個治療有效沒效，一定要和安慰劑對照。因為，病人治好了未必是藥好，可能是心理作用。所以，和安慰劑 PK ，才能知道這個藥是不是有效。
• 隨機(jī)對照研究得到的證據(jù)就是二級證據(jù)
• 第一級證據(jù)（級別最高的證據(jù)），稱為 Meta 分析（薈萃分析）。也就是把全世界發(fā)表的隨機(jī)對照研究都拿過來，用一套科學(xué)的方法進(jìn)行客觀評價，得出的結(jié)論就更可靠了。

3、循證醫(yī)學(xué)的好處

它最大的優(yōu)勢，就是綜合評價當(dāng)前能夠獲得的全部證據(jù)。帶來的好處是：

• 一個治療方法到底好不好，看看全世界的醫(yī)生們怎么說，這樣也就避免了醫(yī)生個人經(jīng)驗帶來的偏差。
• 其次，循證醫(yī)學(xué)得到的結(jié)論可以標(biāo)準(zhǔn)化推廣，避免了因為醫(yī)生水平差異，導(dǎo)致的治療水平差異。

36丨避孕藥：把女人的身體還給女人

1、口服避孕藥好處

• 避孕。
• 對于不孕癥的病人，口服避孕藥甚至可以輔助懷孕。
• 治病。它對于痤瘡、功能性子宮出血的治療效果都很好。
• 口服避孕藥可以調(diào)整月經(jīng)，用于人工控制月經(jīng)。在一些特殊時期比如高考、比賽、游泳，這個時候用避孕藥人為地控制女性月經(jīng)，讓它錯開這幾天，過幾天再來。
• 另外，現(xiàn)有研究證據(jù)表明，口服避孕藥對于減少某些婦科癌癥還具有一定作用。

2、口服避孕藥誤解

• 認(rèn)為它是激素，會帶來副作用，會讓人變胖
• 把口服避孕藥和緊急避孕藥弄混。有的女性不敢吃口服避孕藥，但是卻不拒絕緊急避孕藥。有藥店統(tǒng)計，每年情人節(jié)過后，緊急避孕藥的銷量都會增加 50% 。要知道，口服避孕藥和緊急避孕藥是兩碼事。口服避孕藥主要是通過抑制排卵，防止懷孕，副作用很小。而緊急避孕藥是阻止受精卵著床，副作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于口服避孕藥。

3、凍卵技術(shù)

但是，女性的生育力在 35 歲以后會迅速下降。如果現(xiàn)在不生，萬一哪天后悔了怎么辦？凍卵技術(shù)就是一種“后悔藥”。這同樣是把女性身體的自主權(quán)還給了女性。根據(jù)網(wǎng)絡(luò)報道，蘋果、 Facebook 、攜程公司，都相繼出臺了給女高管報銷凍卵費(fèi)用的政策，還推出帶薪年假等措施，目的都是鼓勵女性員工先為事業(yè)奮斗。

局限：

• 當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)，還沒辦法保證冷凍卵子 100% 能夠復(fù)原、受孕。
• 而且按照國際慣例，保存期也不超過 5 年。
• 卵復(fù)原后成功懷孕的比例，最高可以達(dá)到 61.3% 。前提是必須在 35 歲之前冷凍，如果超過 40 歲再凍卵，這個成功比例就會降低到 44.6% 。

37丨諾貝爾獎：所有的科學(xué)獎都是醫(yī)學(xué)獎

1、所有的科學(xué)獎都是醫(yī)學(xué)獎

發(fā)展到今天，這些頂級研究已經(jīng)很難完全區(qū)分到底算化學(xué)、物理，還是醫(yī)學(xué)了。

100 多年來，有近一半的醫(yī)學(xué)獎都涉及到多個學(xué)科。比如， 2018 年的物理獎頒給了激光鑷子和激光刀。乍一看屬于物理領(lǐng)域，但其實(shí)，激光鑷子就是用激光“捏住”病毒、細(xì)菌、細(xì)胞、分子、原子這樣的小東西，而且不損傷它們。這個技術(shù)給醫(yī)學(xué)研究甚至治療，打開了無限的空間。

所有人都認(rèn)為， DNA 修復(fù)肯定是醫(yī)學(xué)，怎么得了化學(xué)獎呢？是不是發(fā)錯了？沒有發(fā)錯。在我看來，桑卡同時也獲得了醫(yī)學(xué)獎。

很多化學(xué)家抱怨，得諾貝爾化學(xué)獎的研究都是跟醫(yī)學(xué)相關(guān)的，干脆把化學(xué)和醫(yī)學(xué)合并算了。

這就是醫(yī)學(xué)發(fā)展的第一大特點(diǎn)：醫(yī)學(xué)借鑒了所有科學(xué)的精華，所有自然科學(xué)的進(jìn)步，都終將為醫(yī)學(xué)所用。

38丨希波克拉底：2500年前的誓言為什么今天還在用？

1、希波克拉底與他的誓言

他是被稱為“西方醫(yī)學(xué)之父”的希波克拉底醫(yī)生。

你知道他是因為一個誓言——《希波克拉底誓言》。

在科學(xué)不發(fā)達(dá)的以前，巫和醫(yī)卻是不分的。巫師也從事給人看病的事，醫(yī)生也用一些巫術(shù)治病。

在希波克拉底之前，神鬼疾病觀認(rèn)為病都是神鬼引起的。

而思想體系是任何一個學(xué)科的立足之本，疾病觀就是醫(yī)學(xué)的思想體系。

盡管這種四體液學(xué)說也缺乏科學(xué)基礎(chǔ)，但是它的偉大之處在于，從此以后，人們開始從自身找病因，把人從神鬼的桎梏中解救出來。

希臘文明對于世界的貢獻(xiàn)，就是“理性”二字。

2、為什么還在用希波克拉底誓言

這個誓言為什么歷經(jīng) 2500 年，到今天還在用呢？

1、縱使再有技術(shù)，也很難誕生一門獨(dú)立的職業(yè)，技術(shù)只能誕生手藝人。因為一個行業(yè)或者職業(yè)，如果缺乏行業(yè)規(guī)則，而是讓每個從事者自生自滅，那么一定不會得到規(guī)范、理性的發(fā)展。

2、醫(yī)生和病人之間，是一種信息不對稱的狀態(tài)。所以，如果沒有一個機(jī)制約束醫(yī)生的行為，就會有道德風(fēng)險，醫(yī)生很可能利用知識不當(dāng)獲利。

他奠定了職業(yè)偉大的傳統(tǒng)——自律

在西方很多國家，醫(yī)學(xué)生入學(xué)或者畢業(yè)即將開始職業(yè)生涯的時候，要宣讀《希波克拉底誓言》。中國雖然沒有照搬這個誓言，但是醫(yī)生、護(hù)士都有著各自的誓言。同樣用宣誓的形式，承諾職業(yè)規(guī)范。

但是客觀地說，這個誓言具有一定的時代局限性。 1948 年，世界醫(yī)學(xué)會在這個誓言的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修改，制定了正式作為醫(yī)生行業(yè)道德規(guī)范的《日內(nèi)瓦宣言》。以后每隔 10 年重新評估、修改，以符合時代進(jìn)步。到今天，《希波克拉底誓言》已經(jīng)經(jīng)過了 8 次修改。

39丨奧斯勒：實(shí)踐為什么成為醫(yī)學(xué)的核心理念？

1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父 - 威廉 · 奧斯勒

醫(yī)學(xué)教育家——威廉 · 奧斯勒醫(yī)生。他被稱為“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父”。奧斯勒的名字可能你不熟悉。那你一定聽說過美國的約翰 · 霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院，它曾經(jīng)連續(xù) 22 年蟬聯(lián)全美醫(yī)學(xué)院排名第一。它有 17 位諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎獲得者， 16 位美國科學(xué)院院士。奧斯勒醫(yī)生就是這個醫(yī)學(xué)院的奠基人之一。

2、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念

威廉 · 奧斯勒奠定了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ)：

• 用實(shí)踐理念去培養(yǎng)年輕醫(yī)生的人，實(shí)踐是臨床醫(yī)學(xué)的核心理念。

  現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以理論為基礎(chǔ)，以實(shí)踐作為核心理念。

• ”床邊教學(xué)”，如中國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)就是部分參考了奧斯勒醫(yī)生提出的培訓(xùn)制度。

42丨伍連德：公共衛(wèi)生如何戰(zhàn)勝大規(guī)模傳染病？

1、貢獻(xiàn)

① 臨危受命

這個時候，再腐敗無能的清政府也必須傾全國之力，遏制瘟疫。從英國劍橋大學(xué)畢業(yè)，曾經(jīng)在西方做過傳染病研究的伍連徳醫(yī)生臨危受命。清政府任命伍連德為東三省防疫全權(quán)總醫(yī)官。到了哈爾濱的第三天，伍連徳在地下室秘密解剖因為瘟疫死亡的尸體。顯微鏡下的發(fā)現(xiàn)讓他大驚失色。他清楚地看到了一種橢圓形的細(xì)菌，這種細(xì)菌就是鼠疫桿菌。鼠疫也被稱為黑死病。

② 發(fā)現(xiàn)

伍連徳認(rèn)為，這是一種新型鼠疫，在人和人之間經(jīng)過呼吸道傳播（通過空氣、飛沫傳播）。他給這個病起了一個名字——肺鼠疫。

之前的鼠疫都還沒有過呼吸道傳播。

鼠疫的特效藥是在 33 年之后的 1943 年才有的，叫做鏈霉素（ streptomycin ）。也就是說，伍連徳當(dāng)時控制鼠疫根本沒有藥。

③ 措施

• 他克服重重阻力焚燒尸體
• 所以必須減少人員流動并且采取隔離。他從長春抽調(diào) 1160 名士兵進(jìn)行交通管制，任何人都不可能穿越封鎖線。日本控制的南滿鐵路，俄國控制的東清鐵路相繼停駛。伍連徳在山海關(guān)設(shè)立檢疫所，凡是經(jīng)此南下的旅客都要停留 5 天，觀察有沒有得病。
• 在哈爾濱，伍連徳設(shè)計了一種簡易的雙層紗布囊口罩（棉口罩），在兩層紗布中間放一塊吸水藥棉，戴上它就可以阻斷呼吸道傳播。關(guān)鍵是這種口罩成本極低，易推行。

  這是中國的第一個口罩，又叫伍氏口罩。

④ 成績

1911 年 3 月 1 日，當(dāng)鼠疫死亡人數(shù)零報告的時候，防疫總部內(nèi)一片沸騰。這是人類歷史上第一次依靠科學(xué)手段，在人口密集的大城市成功控制傳染病的典范。這次鼠疫犧牲了 6 萬人的生命，但是在當(dāng)時的中國，這已經(jīng)是個奇跡了。要知道歐洲三年鼠疫，犧牲了 2500 萬人。

伍連徳以發(fā)現(xiàn)肺鼠疫，戰(zhàn)勝鼠疫，揚(yáng)名天下。

1935 年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎候選人之一，是第一個距離諾獎最近的華人。

2、愛國

中華醫(yī)學(xué)會、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)、解放軍 202 醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院，這些醫(yī)院或者機(jī)構(gòu)的前身都和他有關(guān)。

伍連徳是我最敬重的醫(yī)生，他是馬來西亞華僑，但是他直到離世都在說，“我是個中國人”。

43丨林巧稚：為什么現(xiàn)在女醫(yī)生那么多？

當(dāng)時，林巧稚畢業(yè)留院的時候，當(dāng)時醫(yī)院給她的聘書是這樣寫的：茲聘請林巧稚女士，任協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科助理住院醫(yī)師……聘任期間凡因結(jié)婚、懷孕、生育者，作自動解除聘約論。

實(shí)際上，當(dāng)時協(xié)和畢業(yè)的幾位女老師都是終身未嫁。雖然，后來這項規(guī)定取消了，但是為了事業(yè)，很多人還是選擇了單身。在今天，這種偏見已經(jīng)被打破了。

在中國， 2014 年的數(shù)據(jù)顯示，女醫(yī)生人數(shù)和男醫(yī)生人數(shù)接近。 2016 年，上海的注冊女醫(yī)師占到了 50.16% ，超過了男醫(yī)生。

44丨精進(jìn)第一關(guān)：少即是多

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父威廉 · 奧斯勒說過：年輕醫(yī)生在職業(yè)剛開始時，治一種病用 20 種藥。年長醫(yī)生在職業(yè)要結(jié)束時，則用一種藥治 20 種病。

其實(shí)，這些問題吃藥是沒錯的。但是如果只吃藥，就是癥狀解。如果能夠發(fā)現(xiàn)所有這些問題背后的節(jié)點(diǎn)，那就有利于尋找杠桿解了。

45丨精進(jìn)第二關(guān)：在信息不完備下快速決策

① 常會遇到一類問題。這類問題符合以下幾個特征：

• 信息極不完備；
• 時間特別緊張；
• 你的決策帶來的后果性命攸關(guān)。

② 怎么做：

1、唐僧法則

只要唐僧不死，孫猴子就總有辦法把他救回來。就算孫悟空救不了，還有觀音，觀音不行，還有如來。所以說，只要唐僧活著，就有辦法。同樣的道理，在醫(yī)學(xué)上就是只要先保證病人活著，就有希望，這就是唐僧法則。

唐僧法則就是醫(yī)生做決策時的第一法則，你也可以把它叫做生命第一法則。在病人命懸一線的那幾分鐘里，這些原因都不重要了，重要的是什么呢？就是三個字：先保命。所以，我最先關(guān)注的一定是三個指標(biāo)：心率、呼吸和血壓。

這條原則的核心，就是給自己爭取更多的時間，把緊急事件轉(zhuǎn)化為常規(guī)事件，然后再做進(jìn)一步處理。

2、第一張骨牌法則

多米諾骨牌你肯定玩過，只要推倒第一張骨牌，那么第二張、第三張、第四張，其他所有的骨牌都會相應(yīng)倒下，它就是一個相互聯(lián)系的系統(tǒng)。

我們的方法是，無論病人的病情有多么復(fù)雜，在診斷中，能用一種疾病解釋所有問題的，就不考慮很多種。能給病人簡單治療就可以有效的，就盡量避免所謂的面面俱到。通常我們也把它叫做簡約法則。

例子：我到烏魯木齊給一位 80 多歲的老太太會診，她患有嚴(yán)重肺炎，呼吸困難。除了肺炎之外，病人情緒低落，不停地掉眼淚，整晚整晚睡不著覺。還伴隨著骨頭疼、骨質(zhì)疏松、骨刺、腰椎間盤突出等問題。老太太一年之前還被診斷為肺癌、甲狀腺癌，有多年的糖尿病、高血壓病史。你看看，這個病例，聽起來真是千絲萬縷，錯綜復(fù)雜。十幾個癥狀可以列出幾十種診斷，就像擺在我面前的一張張多米諾骨牌。那怎么辦呢？先治哪個呢？哪個病才是第一張骨牌呢？這個時候，我的判斷是肺癌。肺癌阻塞氣管，就會得肺炎；肺炎就引起呼吸困難；肺癌骨轉(zhuǎn)移，就會引起劇烈的骨痛，病人也會因為疼痛失眠、抑郁。至于其他因素，都是混雜因素。這么推測下來，肺癌就能夠解釋她的所有癥狀。于是，我判定肺癌就是這位病人的第一張骨牌。所以，我讓這位老人檢測了血液里的腫瘤基因。果然，在里面找到了肺癌的基因變異，這就進(jìn)一步證明了我的診斷。后來，根據(jù)這個結(jié)果，我給她用上了針對這個基因變異的靶向性藥物，僅僅一周，老太太的所有的癥狀都得到了緩解。

3、馬蹄聲法則

醫(yī)學(xué)院的老師經(jīng)常會告訴學(xué)生們一句話：如果你聽到馬蹄聲，先想馬，不要猜斑馬。為什么呢？因為馬常見，而斑馬并不常見。你看，這個馬蹄聲法則其實(shí)說的就是概率問題。醫(yī)生在決策的時候，要優(yōu)先考慮到大概率的常見病、多發(fā)病，根據(jù)概率大小，逐一落實(shí)，最后才考慮罕見病。

4、高爾夫法則

你看那些打高爾夫的人，想要球最終進(jìn)洞，都會不斷調(diào)整自己的揮桿角度和站立的位置。醫(yī)生也一樣，從第一個決策開始，就會有一個不斷校正的過程。

這個時候如果你細(xì)心點(diǎn)就會發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)情況下，入院診斷和出院診斷并不是完全一致的。這個過程，就是一個決策不斷校正的過程。

說實(shí)話，上面這四個法則，用在我們軟件開發(fā)領(lǐng)域也是極度適用的。果然高屋建瓴的道理都是相通的。

47丨健康的智慧：把自己擋在去醫(yī)院的路上

醫(yī)學(xué)權(quán)威期刊《柳葉刀》（ The Lancet ）指出，不健康的飲食習(xí)慣是全球死亡的首要危險因素。

49丨最后的告別：還有更好的選擇

1、善終的意義

根據(jù)《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》公布的《 2015 年度死亡質(zhì)量指數(shù)》報告顯示，在調(diào)查的全球 80 個國家中：死亡質(zhì)量英國位居第 1 ，中國臺灣地區(qū)排名第 6 ，中國大陸地區(qū)排名第 71

善終就是評價死亡質(zhì)量最重要的指標(biāo)。

2、如何做到

• 無痛（過度搶救還是治療不足，都會給病人帶來痛苦）
• 公開承認(rèn)死亡即將到來
• 不回避死亡（認(rèn)定死亡是個體的成長過程）
• 在家中去世，有家屬和朋友陪伴
• 內(nèi)心沖突和未盡事宜都得到了解決
• 與個人的愛好和與特征相符合的方式死亡
• 生前預(yù)囑需要社會的支持。凡是年滿 18 周歲，具有完全民事行為能力的人，都可以通過這種方式對自己的生命作出安排。在我國，已經(jīng)有了生前預(yù)囑的公益組織和網(wǎng)站。

3、緩和醫(yī)療

1、緩和醫(yī)療不是安樂死。緩和醫(yī)療不加速死亡，也不拖延死亡。它和安樂死是不同的，安樂死是用一種相對激進(jìn)的方法，為了減免病人的痛苦，加速死亡過程。

2、緩和醫(yī)療不是“順其自然”。多數(shù)死亡的自然過程是充滿痛苦的，順其自然不人道。

這個成本我感覺蠻大，需要一個相對福利社會才能給到支持。