剛讀這本書的時候說實話只是對書中的故事情節感興趣，而且在讀了一段內容后發現全是講訴醫療事件的故事，我停下了腳步，思考起來，為什么一本看似平平的書會成為全球思想家熱讀書目？為什么領導會極力推薦？想必其中的奧秘會藏在書中，就這樣我抽絲剝繭的找尋答案。
這本書其實內容很簡單，一開始就提出“無知之錯”和“無能之錯”，前者可以原諒，后者不被原諒。但讀完之后發現整本書的核心其實就是第二部分“清單革命的行事原則”。清單可以大幅度的提高我們的工作效率和可靠性，促進團隊成員之間的溝通，從而更好的促進團隊合作！想到這里我覺得這個清單可以在我班的小組合作學習上嘗試，相信小組間的合作會事半功倍。全書的核心部分簡單的可以用三個數字來表達，那就是3、4、6。
3——三項原則：清單要簡單、可測和高效。
道理很簡單，清單不是操作手冊，作者談到，世界衛生組織編寫了大量的操作規范手冊，涉及方方面面，內容詳實，但這些手冊下發后卻被束之高閣，落滿灰塵，因為醫生們還是自行其是，所以清單一定要簡單；其次，清單是要不斷地更新，那么清單執行過程的情況就應該可以測量出效果，以便及時更新；高效也毋庸置疑，因為清單不是操作手冊，是核心要點，是關鍵時候的檢查和執行要點，因此它
必須高效，不能冗長復雜。
4——四項行事規則：權力下放、簡單至上、人為根本和持續改善
1）.權力下放：每個人都是清單的主導者和參與者
自己的理解：清單是基 層的操作要點，每個人都要使用，都有修改的權利，不是某個領導的決策和要求
關鍵：高層需要做的并不是直接進行決策，而是督促大家積極參與討論，讓他們擔負起自己的那一份責任。
2）.簡單至上
正如文章中談到的，在沒有一張清單能涵蓋所有的意外，在意外發生時，清單的使用需要簡潔、方便，冗長、含混不清的清單可能會適得其反；需要團隊合作
3）.人為根本
清單不是萬能的！解決問題的是人，是人的主觀能動性在建立防范錯誤的科學。
好清單和壞清單：壞清單：模糊不清、不精確，而且冗長，不便使用；好清單：非常精確、高效、切中要害，即便在最危急的情況下也便于使用。飛機的操作手冊就是一份清單，但其中關于“正常”部分的清單和內容僅有三頁，剩下的全是故障發生時如何處理的“不正常”部分清單。
清單的局限性：可以幫助專家記憶如何操作復雜的程序和設備，它們能夠幫助人們搞清楚哪些事情是最重要的，并且促使人們進行團隊合作，但解決問題的主角是人而不是清單。
人在執行清單：淸單不是無所不包的操作手冊，而是幫助使用者發揮專業技能的有效工具，要做到簡潔、快速、實用。
對于清單應該在復雜的工作中扮演怎樣的角色這一問題，人們可能會產生誤解。無論是對建造摩天大樓的工程師來說，還是對應對險情的飛行員來說，淸單都不應該是無所不包的操作手冊，而應該成為幫助使用者發揮專業技能的有效工具，要做到簡潔、快速、實用。清單也正是因為達到了這些要求，所以才挽救了成千上萬人的生命。
根據經驗教訓及時更新清單：不過，我們有時候也會對失敗進行調査，并想出改進的具體措施。但那又怎樣呢？這些發現可能會出現在研討會上，發表在專業期刊上，或被寫人教科書。我們最多也就是發布幾厘米厚的指導意見，或制定新的標準，但這并不意味著人們的實踐會立刻發生改變。人們行為的改變往往需要花費數年時間。上述現象的發生并非是因為人們懶情或悄緒抵觸，而是因為新知識沒有被系統地轉變為簡單、實用的操作方法。
4）.持續改善
就算是最簡單的清單也需要不斷改進。簡潔和有效永遠是矛盾的聯合體，只有持續改善，才能讓請單始終確保安全、正確和穩定。
具體問題具體對待：首先，每個團隊、項目的清單不盡相同，彼此之間是存在差異的，要結合使用者自身的環境和情況變化進行調整；其次，即便真的清單可以復用，在執行中也會出現情況變化需要及時調整。
清單項目的取舍：在改進過程中，要刪除一些項目的確是難度最高的一個部分。簡潔和有效之間存在著矛盾。如果刪減的項目過多，那么對安全性很重要的許多步驟就無法檢查，但如果保留的項目太多，清單又會變得十分冗長，不便使用。
6——六大要點
1） 設定清晰的檢查點
設定清晰的檢查點，使用者在這些節點根據清單列出的項目執行檢查程序，當某些情況發生的時候也需要進行檢查；
2）選擇合適的清單類型
編制者需要在“操作-確認”和“邊讀邊做”這兩種清單類型中做一個選擇。在使用“操作-確認”清單的時候，團隊成員先根據記憶和經驗完成各各自的操作，然后再一同確認是否都做好了。而在使用“邊讀邊做”清單的時候，使用者一邊念出檢查項，一邊進行檢查。這種清單更像菜譜，所以，在編制新的清單時，必須根據具體情況選擇合適的類型。
3）簡明扼要，不宜太長
清單千萬不能太長。有一種說法認為，檢查項目的數量應該在5~9項之間，因為人類工作記憶的容量也就這么大，但布爾曼認為不必恪守這一法則。他說：“我們要具體問題具體分析。在某些情況下，你只有20秒時間，但在其他情況下，你可能有幾分鐘。”但是，如果某個檢查點的停留時間超過了60~90秒，使用者就會覺得不耐煩，會偷工減料，跳過一些步驟。所以要盡量讓清單做到簡明扼要，不宜太長。因此，我們應該把注意力放在那些一旦跳過可能會造成嚴重威脅，但又常常被人們忽視的步驟上。它們被稱為“殺手項目”。航空專家會對每步驟的重要性進行評估，并統計每個步驟被忽略的頻率；
4）清單用語精煉、準確
清單用語要做到精煉、準確，語言為使用者所熟悉的專業用語；
5）清單版式整潔，切忌雜亂無章
清單版式也很重要。檢查項目的長度最好不要超過一頁，不要排列得雜亂無章，也不要隨便使用各種顏色，大小寫字母要結合起來使用以便閱讀。
6）必須在現實中接受檢驗
無論在編制清單的過程中多么用心，多么仔細，清單必須在現實中接受檢驗，因為現實往往比我們想象得更為復雜。第一稿往往很難通過，編制人員需要對失敗原因進行仔細研究，對清單進行改進，并不斷測試，直到在各種現實環境中清單都能順利使用。
讀完我對清單革命有了更深的認識，也似乎找到了一些答案，所謂清單，就是正確的人做正確的事的原因和方法，所謂革命就是把知識應用于各項操作的規范中，而清單革命我理解為一次思想觀念上的革命。
另外書中所說的清單并不是通常像購物清單、待完成事項清單
旁邊乖乖打鉤，而是要培養注重合作和紀律的文化，最重要的是可以大幅提高我們工作的效率和可靠性，促進團隊成員之間的溝通，從而更好的促進團隊合作！
