中醫問診~學習筆記

中醫問診為中醫四診合參內容之一,通過詢問人體有哪些不正常癥狀,在八綱辯證、臟腑辯證和整體辯證的基礎上,從而達到問診所要的結果。

俗話說“知常達變”,欲達其變,先明其理。想要知道一個病人不舒服癥狀的含義,先要了解正常人在正常狀態下的生理反應以及背后參與的臟腑與如何運作。

1.寒熱:正常人衛氣形于外而固表,營血行于內而充盈、滋養,營衛調和,故冬不惡寒、夏不惡熱。又肺主皮毛,主管全身皮膚腠理,故也可理解肺氣充足之人,不會惡六淫邪氣。而營衛調和與肺氣都來源于中焦脾胃這個后天氣血生化之源,故有腸胃好不容易感冒的說法。

再舉例常見的不正常癥狀:

惡風~顧名思義,吹到風難受,不舒服。風為陽邪,易襲陽位,《內經》說過“邪之所湊,其氣必虛”,人會惡風說明表衛之氣不足,不足以對抗風邪。

惡寒~顧名思義,自覺怕冷,添衣和烤火等都不能緩解。畏寒~自覺怕冷,但加衣和烤火能緩解。畏寒相對于惡寒癥狀更輕。寒為陰邪,易傷陽氣,寒性凝滯收引。這里惡寒可分為表惡寒和里惡寒,表惡寒單純是外感寒邪引起的身體怕冷,肢體疼痛,肌肉僵硬等外在表現,屬輕癥;而里惡寒則是傷寒論少陰病陽氣虛衰,四肢厥逆,由骨子里發出來的冷,冰冷徹骨,屬重癥。

兩者位置和程度不同,但根本一樣,都是陽不足,不能御寒于外。

惡熱~顧名思義,怕熱,減衣不能緩解。這里的惡熱也可以分表里,表惡熱更多的是感受六淫邪氣引起的發燒汗出,二便未變,病位在表;而里惡熱則是傷寒論里的陽明病,里面燥熱引發的身大熱,大汗出而惡熱,一般二便都受到影響,會變化。

寒熱并見~分表里,惡寒發熱并見兼有其他表癥,此為邪在表,惡寒發熱并見兼有口苦口干,胸脅苦滿等癥,此為少陽病。

2.出汗:《內經》說過“陽加于陰,謂之汗”。健康的人:在運動時、吃辣的東西時、喝熱茶時應該會有一些汗。這是正常的。就是說該流汗的時候你流汗,不該流汗的時候你沒有汗。

中醫講汗血同源。汗的來源~一是喝進胃里的水,胃熱直接氣化水,被氣化的水氣進入肺里形成肺津(土生金),肺津在心臟的火力蒸騰下,由肺朝百脈和肺主皮毛的作用下,從血脈透到皮外發為汗液;另外一個是食物入胃腐熟,經小腸吸收,泌別清濁,糟粕經過大腸時,被小腸火力一蒸,大便成形,水分被氣化,在脾氣升清的作用下,上承至肺里,入血脈,同上過程。整個過程如同物理的水液氣化過程,中間起主導作用的是心臟,故《內經》說汗為心之液。

列舉不正常的出汗:

自汗:有些人是坐那兒不動也流汗,不是因為熱。中醫叫虛汗,這樣的汗流多了,病人會心慌甚至昏厥。此為表陽虛,無力固攝汗液。

盜汗:有些人夜里睡覺流汗,也不是因為熱,早上醒來發現身上都是汗,自己感到很不舒服。中醫將它形象地稱為“盜汗”,好像小偷趁你睡覺時盜取了你的汗液。此為里陰虛,陰虛不能藏住陽氣,陽氣妄動。

頭汗:運動或者吃熱食出汗,都在頭頂上,身上沒有。這是中間胸膈有痰濕,堵住了,所以比較濕,比較熱。就好像很多粘液、很多痰在里面。汗水沒有辦法完全停留在肌肉里面,一遇到熱就會往上冒,所以頭上的汗會很多。

戰汗:惡寒戰栗,繼而全身大汗出,多見于急性熱病。

陽明病汗出:全身發熱,脈洪大,口燥渴,大汗出。陽明病為里實熱。

危證汗出:汗出身熱、煩躁不安、脈來急促。本來汗出應該身涼,現在身熱,加上病人煩躁不安,說明陽氣欲絕。而且那個汗都是粘嗒嗒的,有味道。

半身汗出:無汗部位多為病側,可因痰濕或風濕阻滯,或營衛不和,或中風偏枯。

手足心多汗:多因脾胃濕熱,或陰經郁熱所致。

無汗:大熱天別人都出汗,他不出汗,而且小便也不多,多是因為心臟出了問題,傷寒論里歸為少陰病。

3.頭身:正常人平時無頭痛頭暈,身體軀干也無不適,無酸麻脹痛癢等癥。

頭為諸陽之匯,又為清竅,得腎之精華之濡養。

舉例不正常的癥狀:

頭痛:有虛實之分。頭部脹痛、刺痛、固定痛等多屬實證,此為不通則痛;頭部空痛、隱痛多屬虛癥,此為不榮則痛。頭痛也可分部位:前額痛為陽明經,巔頂痛為厥陰經,偏頭痛為少陽經,后腦勺痛為膀胱經;還可細分頭痛:風邪致痛~游走不定,寒邪致痛~鈍痛,遇寒加重遇熱緩解,濕邪致痛~頭如裹布,火熱之邪致痛~炸裂痛,脹痛多為氣滯,刺痛多為血淤。

頭暈:亦分虛實,實證大多由肝火、痰濕、瘀血或者頸椎錯位所致,虛證多由氣血虧虛或腎虛精虧所致。

4.大便:健康人正常的情況下,早上起來的第一件事就是要上廁所解大號,每天最起碼一次,大便成形,便后感覺舒服、身體很輕松,沒有大不完的感覺,大便的過程應該很容易,大便的顏色黃。過了更年期的婦女,每天兩次大便為佳。

中醫認為早上5點到7點是最佳的大便時間,食物經過胃的腐熟,小腸的吸收轉化和氣化,大腸的傳導,肝血的濡潤,排出肛門,形成大便。中間需要脾胃、小腸、大腸和肝臟的參與,缺一不可。

不正常的大便舉例:

便秘:隔天或者幾天甚至一周不上大號,也有些每天能解大便,但是都是羊屎粒或者拉稀,在傷寒論里都有詳述,這些也算便秘。可分虛實:虛證表現為大便無力,多因氣血不足,無力推動或者干枯難動,多見于老年人和陰血虧虛之人。實證表現為大便有力但不出,多因燥熱、痰濕、淤血阻滯。傷寒論還把實證便秘分三個湯方:水分建里穴按壓痛的便秘為調胃承氣湯,此為燥矢堵在十二指腸;天樞穴按壓痛、不排氣為大承氣湯,此為燥矢堵在大腸;關元穴按壓痛且排氣多為小承氣湯,此為燥矢堵在小腸。

便溏:大便粘、稀爛,可分虛實。腸胃虛寒之人受寒或者飲食寒涼之物,會稀溏,多為虛寒證;也有熱結旁流之說,燥矢全堵住腸道,只剩一個小口子,也會出現拉稀溏現象;大便粘廁所現象多見于痰濕壅盛,中焦脾胃虛寒,小腸火力不能氣化,大便水分太多,故粘。

下痢:俗稱拉肚子,多因吃壞東西或者感受四時不正之氣。可分寒熱:寒痢清稀不臭,小便白,肛門不灼熱;熱痢臭渾濁,小便黃,肛門灼熱。

黑便:大便顏色黑或者暗褐色,此為上消化道慢性出血,多見于胃熱或胃酸過多之人。吃中藥或者外治法出現的黑便則為排淤。

血便:大便前出血、大便后出血、血便混合。三者分別為內痔,大便前就噴血出;外痔,大便后用紙擦看到有血;大腸炎或者大腸癌,血液與大便混合一起。多因中氣下陷,淤熱、痰濕互結。

5.小便:健康人正常的情況下,一天大概5、6次小便,夏天少一些,因為流汗(汗尿同源),小便的顏色淡黃,早上起床后的第一次小便顏色深一些是正常的,小便的時候應該沒有任何疼痛或者燒灼感。

小便的形成:來源于飲食的水谷,膀胱在小腸火力的蒸騰下,里面的水就會被氣化,使膀胱像熱氣球一樣升騰起來,在尿量儲存到400cc時,人就會感覺到尿意,然后小便薄而出,這就是來自膀胱的熱氣產生的力量。

舉例不正常小便:

小便顏色:清白為虛寒,深黃為實熱,帶血為炎癥或者結石,小便渾濁此為淋證。

小便少:排出熱天出汗多的情況下,喝水多小便少,多見于水腫或腹水患者,多因痰濕壅盛、淤血、小腸火力不夠、臟器功能衰退。

尿頻尿急尿不盡:小便次數多但每次量不多,尿不盡感,自覺很快又想小便。此因小腸的溫度低了,膀胱就不能像熱氣球升騰了,一點尿量就壓下來,病人就覺得要小便。

尿多:小便次數多且量多,多見于糖尿病患者,并有多飲多食人消瘦癥狀,多因脾胃問題引起。

6.飲食~胃口:健康人應該是吃得津津有味,到點了就感到肚子很餓,飯量適中。

胃口分兩種:一種是肚子餓,一種是味覺。肚子餓,是脾臟在管,一吃東西如同嚼蠟,酸甜苦辣都沒有味道,胰臟受傷了,這兩個不一樣。

俗話說:人是鐵,飯是鋼,一頓不吃餓得慌。中焦脾胃為后天之本,氣血生化之源,是我們賴以活在這個世界上的求生根本。

舉例不正常的胃口:吃得少、消化不良者,或為脾胃氣虛,或為內傷食滯,或為濕邪困脾;日常容易厭食、胃部脹痛、噯氣、泛酸的人,多為消化不良;喜歡吃熱食或吃完飯后常感覺飽脹者,多是脾胃虛寒;厭食油膩、脅脹嘔惡,可見于肝膽濕熱、橫逆犯胃;消谷善饑者,多為胃火熾盛,伴有多飲多尿者,可見于消渴病;饑不欲食者,常為胃陰不足所致;食入即吐,其勢較猛,多屬胃中實火上逆;朝食暮吐,暮食朝吐,多因脾胃虛寒;吞咽艱澀、胸膈阻塞者,多為噎膈證。

7.胸(睡眠):正常人無心慌胸悶氣短、心悸胸痛等癥。健康人應該一夜睡到天亮,中間不會醒來,除非是生活中發生了特別的事讓您暫時很難入睡。如果晚上喝水太多,夜里去小便,那么小便完應該能夠立刻繼續睡覺。夜里可能會做夢,但是醒來后都不會繼續夢魂牽繞、難以忘懷。醒來后應該感到精神振奮,渾身充滿精力,對新的一天充滿向往。

睡眠一覺到天亮涵蓋了子時的膽,丑時的肝,寅時的肺,橫跨三個臟,其中心起主導作用。

胸部里面臟器有心肺,心為君主之官,主神明、主血脈;肺為相傅之官,主氣司呼吸,朝百脈。一個是水箱一個是發動機。水箱水少則發動機過熱,發動機火力不夠,則水箱水冷。

舉例不正常的癥狀:

胸痹:包括心慌胸悶胸痛等癥狀,多因胸陽不足、寒凝血瘀導致。其中胸痛可分虛實,虛證為不榮則痛,實證為不通則痛。

心悸:自覺心臟悸動,自覺心跳突然加快。傷寒論有細分臍周動悸:臍上動悸為腎,臍下為心,左為肝,右為肺。

失眠:排出情緒壓力和工作的原因,每晚難入睡、睡眠淺、多夢、易驚醒、時間短等。或因心血不足,或因心腎不交,或因胃中不和,或因肝火上炎,或因病痛折磨,或因邪氣內擾,都關乎神。可分時辰:23-1點為膽經,1-3點為肝經,3-5點為肺經,臟腑里有陰實也會影響當令時辰的睡眠情況。

8.聽力:正常人聽力正常,無耳鳴耳聾現象。

中醫認為腎開竅于耳,膽經又入于耳,耳部問題跟兩者關系最大。

舉例不正常癥狀:

重聽:而若患者有聽力略微減退,或聽覺遲鈍等癥狀;

耳聾:聽力明顯減退,甚至聽覺完全喪失;

耳鳴:自覺耳內有響聲。

耳鳴、耳聾者,有的是由于腎虛引起,也有可能是肝火或肝經濕熱所致,腎虛者多伴有腰膝酸軟、夜尿頻且清長。

9.口渴:健康人應該稍微覺得有些渴,每天有一些欲望喝點水,想喝的水的溫度在室溫比較舒服。

我們的胃和肺決定了我們是否想喝水。人體在活動時,胃和肺的津液會有所損耗,需要一些外援補充水分。不想喝水的人說明胃和肺的濕太多了。濕太多在體內是很容易導致許多問題的。

中醫認為問患者渴與不渴,以及冷熱水喜好,可以區分寒熱。

舉例不正常癥狀:

口燥渴:可見于津液內傷、水濕內停;

非常渴又喜歡吃冷飲,此為里熱熾盛;

喜熱飲且飲不多,此為里寒;

渴而不欲飲,或水入即吐,可見于寒凝血瘀、痰飲水濕內停或濕熱內困;

口渴多飲伴有多尿的人,多患有消渴病之上消。

10手腳心溫度:健康人的手心、腳心的溫度應該常年保持溫暖。將手放到額頭上,應該感到腦袋是涼的,手背和腳背應該是涼的。

心臟在向外圍噴出血液的時候,它也將熱量隨血液傳導出去。心臟通過腹主動脈移熱小腸,故稱小腸是第二心臟,倪海廈老師說過:心之余火會到達手心,故手心溫熱,小腸余火會到達腳心,故腳心溫熱不涼。人的腳趾離心臟最遠,如果腳涼了,這就說明從心臟到小腸再到腳這里有問題了,可能是心臟的力量不夠了,可能是運送渠道出現了不通暢。總之腳不會無緣無故地冷。

不正常癥狀舉例:

手足冰冷:手腳心溫度低,倪師把它分幾個層次:腳指頭冷~輕度,冷過腳踝~中度,冷至膝蓋~重度。此為心陽不足,陰寒內盛所致。

手足過熱:手腳心溫度高,多為陰虛火旺,或者實熱之人。

11.婦女經帶胎產史:

正常女人經期情況:二七14前后來潮,周期準時,持續3-7天,顏色紅,量適中,無痛經,無血塊。白帶正常,無異色無異味。月經是女人的一大排毒通道,缺此不可。

胎產:無流產,順或剖,產后有無做月子、有無受邪或者情緒情況。

女人月事形成:脾是氣血生化之源并能統血;腎藏精,精可化血;肝主疏泄,調節血量;心主血脈、全身臟腑氣血及神明,通貫于腦,腦為髓海,為腎精所注,心腎相通,水火互濟,腎上注于腦,腦下灌于腎,陰陽相濟,而使腎氣盛天癸至,

沖脈為十二經脈氣血匯聚之所,為十二經脈之海,是全身氣血運行的要沖,起源于胞中,隸于陽明,沖脈氣血充盛,就會使胞宮氣血充盛。任脈主一身之陰精,為陰脈之海,也起于胞中,行身之前,得肝脾腎陰精之精血而擔任妊養之職,故沖脈盛任脈通則月經如期而至。

舉例不正常癥狀:

痛經:分經前、中、后痛,小腹疼痛。多因陽虛、寒凝、血淤所致。

閉經:分兩類:原發性閉經被定義為14歲時沒有第二性征,沒有月經初潮或正常的第二性征,但16歲時沒有月經初潮。這可能是由于發育問題引起的;繼發性閉經為月經正常的女性月經缺失3個月,或有月經失血史的女性月經3個月。? (閉經的病因不外乎虛、實兩大兩類,虛者古人云:“月事不來者胞脈閉也”,簡而言之,血虛者“如流斷源,無余可下”,然“經水者皆出諸于腎”、傅氏云“腎氣本虛,又何能盈滿而化經水外泄耶”,所以臨證之時當以補腎養血為治療前提。? 實者,痰濕壅滯胞宮,此類多見于婦人形體肥盛,痰濕壅滯胞宮,胞脈不暢,治療當以健脾益氣、化濕豁痰。)

月經不調:提前或推后,不定時。或因情緒不暢,肝氣不舒,或因氣血虧虛,或因痰淤互結,或因脾腎失司,或因沖任失調。

崩漏:經期血量大,控制不住或淋漓不盡。排除多次流產的可能性,多因脾腎氣虛,帶脈不固,沖任失調,寒凝血瘀所致。

乳房脹痛:經期乳房脹痛。(中醫認為月經和人乳都是同源的,人乳是人體的精華在脾受味以后(初乳是黃色的,脾屬黃),經過肺之后是變成白色的(肺屬白),再經過心火的推動就輸送到乳頭。這些精華往下就是月經,子宮卵巢位置附近就是小腸,經過小腸的熱氣熏之后就成了經血。或因經水下行受阻,或因情緒不暢、肝氣不舒所致。

經色:經色淡主寒,小腸火力不足;經色鮮紅主熱;經色暗主寒凝血淤。

12.小兒:了解小兒出生前后的情況(如順或剖腹產、有無小兒黃疸、喂養情況、生長發育情況等),預防接種情況和是否患過麻疹、水痘等傳染病及傳染病接觸史。

13.舊病和起因:詢問患者舊病,一是可以辨別當前癥狀與之前的疾病或家族史是否有關;二是有助于辯證施治,三是為預后調理注意和告誡之用。

如患者平素身強體健,病多屬實證;若身體虛弱者,病多屬虛證;平時陽虛、畏寒怕冷之人,病多為寒證;陰虛者,病多為熱證。

總而言之,問診只是四診其一,要做到辯證準確,施治對癥,還需四診合參,不可守一而忘全,因為人是一個整體,人又生活在自然中,病之源由甚多,故醫者診病當如臨深淵,如履薄冰,謹小慎微,不可魯莽行事。

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