-前 言-
PREFACE
慢性腎臟病（CKD）是一種以腎臟排泄和內分泌功能逐漸喪失為特征的慢性代謝性疾病。根據評估的腎小球濾過率（eGFR）水平，將CKD分為5期（CKD1～5）。CKD5期[eGFR＜15ml/（min·1.73m2）]標志著需要進行腎臟替代治療（RRT），例如透析或腎移植來維持生命。2009年英國健康普查結果顯示約4%～6%（27,000,000）的成人患有CKD3～5期[eGFR＜60ml/（min·1.73m2）]，而世界范圍的患病率估計為8%～16%。英國新進入CKD5期的發病率在過去10年翻了1倍，約55,000例患者目前在接受RRT。隨著糖尿病、肥胖和高血壓的患病率增加，未來CKD患者的發病率還將增加。低的活動量（PA）水平和人口老齡化加重了肌肉萎縮和肌力下降，心血管功能下降，機體虛弱和功能殘疾增加，嚴重影響了CKD患者的生活質量（QoL）和預后。盡管全國和國際CKD臨床實踐指南中已經強調，從疾病的最佳預防和管理的角度來說，活動量下降需要早期干預，但腎臟病多學科服務團隊（RMDT）仍然沒有開始常規實施。沒有在“健康保健專業委員會”注冊的專家，如臨床運動物理治療師和臨床運動科學家/專家，常包括在研究RMDT的主要成員里，推進運動。1項引人注目的例子就是為了開發和進行有效的運動訓練干預或服務，并維持PA行為改變的持續性，以中心、門診社區和家庭為基礎的臨床RMDT中已經加入了經過適當培訓和認證的運動專家。因此，這項共識的目的是闡述運動治療對CKD患者獲益的臨床重要性，告知運動學專家和腎臟學專家，在CKD人群中以運動為基礎的康復措施的實施和持續發展的要求。
-背景和證據-
BACKGROUND AND EVIDENCE
進行規律適當的PA是保證好的生理功能、健康生活和幸福的基礎。流行病學調查顯示活動量下降是CKD發生和發展的獨立危險因素，和CKD并發癥密切相關。研究發現控制了常見合并癥（糖尿病，高血壓，心血管疾病）后，低PA的人群發生CKD的風險高10倍。在CKD2～3期的老年患者（年齡大于65歲）中，高PA患者腎功能下降的風險降低37%。CKD2～5期的患者存在明顯的PA和功能下降，進行“一些”PA與“無”PA相比，全因死亡率和心血管死亡風險下降達50%。在客觀檢測生理適應能力的指標[最大攝氧量（VO2peak）]，肌力、功能能力（步速，坐位-站起速度）以及患者自我報告的結果（日常生活活動能力（ADL），得分更高的CKD3～5期患者有更長的無事件存活率，更好的精神健康，更少的住院率和功能受限，以及更高的總體QoL。舉例來說，維持性血液透析（MHD）患者VO2peak＞17ml/（kg·min）的患者3.5年的生存率更高。CKD2～4期的患者步速＞1.3m/s腎功能快速進展的風險下降18～26%。從SF-36問卷獲得的MHD患者自我報告的生理功能組成評分（PCS）顯示每增加1分，死亡率下降2%，PCS＜25分死亡風險增加93%，住院風險增加56%。鑒于PA和生理功能與CKD患者預后相關的臨床重要性，推測通過以改善PA為基礎的干預，提高CKD患者的生理功能，可能也會達到短期、中期和長期的健康獲益。有趣的是，一項基于實踐的長期觀察性證據報告了12個國家20920例患者的透析相關預后的研究，結果顯示“簡單地”在透析中心的監督運動可以通過改善維持性血液透析MHD患者的生理功能、睡眠質量，減少身體疼痛或厭食，緩解抑郁情緒，從而提高MHD患者的QoL。透析中心監督的運動使MHD患者參加運動的比例增加了38%，與運動低于1次/周的透析中心相比，患者運動超過1次/周的透析中心全因死亡率下降37%，骨折相關的住院率下降27%。基于當前的研究證據，CKD患者運動療法的臨床益處總結如下：①盡管CKD患者運動存在高風險，但沒有致命或嚴重的運動相關不良事件的報道。可能與研究設計時采用了嚴格的入選標準，包括志愿者入選的偏移和/或運動方案個體化及監督下的運動干預有關。可以預計的輕微不良事件包括運動后低血壓，乏力及肌肉酸痛。②CKD5期，短期（2～6個月）有計劃的和監督下的中等強度有氧運動訓練（主要是踏車），可以獲得心肺功能（VO2peak）的顯著改善（17～50%），治療組和對照組的總體平均差異為5.22ml/（kg?min）這一改善的幅度超過了有著重要臨床意義的1MET3.5ml/（kg?min）。非透析日規律漸進的增加運動量，持續至少6個月，聯合額外的抗阻訓練可以獲得更大的心血管功能改善。③CKD2～4期，監督下或家中自己進行的短到中期（12～78周）低中強度有氧運動訓練，VO2peak可以有小的改善[約9%或2ml/（kg?min）]。雖然這一改善與CKD5期患者的運動訓練相比較小，但仍可能有重要的臨床意義，相當于透析前患者每年VO2peak自然下降的幅度。同樣，早期運動干預可能足以延緩CKD2～4期患者心血管儲備功能的下降。④CKD2～5期，運動訓練可以提高總體QoL指數。患者自我報告問卷中生理功能評分的改善可能是總體改善的主要因素。其他QoL評分如活力，社會功能，一般健康沒有看到顯著的改變。⑤在門診患者中實施設計良好的遞增式抗阻運動訓練計劃，有明顯改善CKD各期患者的肌力，輕度改善下肢肌肉橫截面積的潛力。⑥客觀測量的功能能力指標（步速/距離，坐位站起速度）結果并不一致。運動干預對改善其他心血管、代謝危險因素和殘余腎功能方面的有效性結果并非一致。可能是由于研究樣本量小以及個體反應不同以及運動劑量的差異所致。
CKD患者常規管理中運動療法的實施和評估
英國、歐洲和美國進行了有關腎臟科醫師及RMDT對CKD患者運動咨詢的臨床處理模式和態度情況的調查。總體來說，報道顯示雖然受訪者幾乎百分之百認識到規律PA的重要性以及運動對患者的獲益，但只有不到50%的受訪者有對患者推薦PA，不到25%的受訪者通過推薦患者到臨床和/或社區服務中心，或提供PA選擇的書面建議和信息幫助CKD患者獲得運動方案。腎臟醫療服務應該與腎臟運動康復密切合作，組合成綜合的腎臟服務體系，包括在健康護理服務指導下的“運動處方”，能夠在以社區為基礎的服務指導下獲得長期的綜合管理。基于運動研究的證據，我們建議腎臟運動康復服務應該包括以下目標：①增加機體生理殘存能力；②改善肌力，減少生理功能受限（或盡量阻止其惡化）；③減少CKD相關合并癥的數量及嚴重程度。長期目標應該包括指導、鼓勵CKD患者堅持合適水平的每日PA，來獲得健康收益，更好的QoL和幸福感，減少合并癥和死亡率。以運動為基礎的康復計劃需要包括以下幾個重點要素。
1.PA咨詢和“運動處方”
所有確診為CKD的患者應該作為主要候選個體享受最初級健康保健服務，按照國家衛生與保健研究所（NICE）和英國國家健康體系（NHS）制定的關于健康英國個體生理活動指南和指定的路徑進行個體化的、簡單的建議進行干預并從中獲益。所有CKD4～5期的患者至少每6個月（或根據需要更頻繁地）和腎臟康復專家會面，評估生理功能，PA狀態和改變PA行為的準備。腎臟康復專家需要給CKD患者提供改變需要的支持，提供有關當地PA的支持或推薦去社區或腎臟康復服務中心進行有計劃的、有監督的康復。口頭和書面的計劃要記錄在患者的醫療記錄里，包括清晰的個人目標和指標。優先給予有計劃的和監督“運動處方”的患者應該至少包括以下一條：①ADL功能明顯減退；②嚴重肌肉無力和功能下降；③心血管疾病的癥狀和ADL中伴有呼吸困難；④害怕運動，缺少自信；⑤以往沒有運動經驗；⑥嚴重的生理功能障礙。潛在疾病管理良好的不符合以上標準的患者應該考慮：①轉診到社區進行PA康復計劃；②開具自我管理PA和運動計劃的書面處方，直到下次隨診再評估。
2.評估
需要記錄詳細的病史和目前慢性病的情況，危險因素及治療方案，并在給出個體化的“運動處方”和建議時考慮進去。用藥和劑量同樣需要記錄并列在運動處方單上。患者的生理、精神和社會健康狀況的綜合評估應該定期采用客觀和主觀測量方法進行，并且用作監督進展和調整“運動處方”的基礎。生理健康的評估包括癥狀和功能（行為狀況，運動功能和運動耐力）的測量，運動中可能出現的健康“問題”需要強調。
3.安全和禁忌
對于CKD患者生理功能測定和運動訓練詳細的絕對和相對禁忌可以參考Koufaki和Mercer。當建議和監督CKD患者運動時，需要考慮到以下安全注意事項：①血糖＞250mg/dl或＜100mg/dl時暫緩運動；②有低血糖傾向的患者應該在運動前、運動時
和運動后測量指血血糖，同時備好高升糖指數的點心；③如果有深靜脈血栓的癥狀，如小腿不正常的水腫，發紅和疼痛時要暫緩或停止運動；④有開放性傷口及沒有愈合的潰瘍時應該避免游泳及負重運動，直到潰瘍完全愈合；⑤應該告訴患者如何避免引發Valsalva動作反應，特別是在肌力訓練時；⑥如果有頭暈、嚴重頭痛或心率、血壓反應的波動時應該延緩或停止運動；⑦需要咨詢腎臟科醫生有關運動和藥物的相互作用，如果規律運動的患者持續的出現透析和運動后的低血壓和不適時需要藥物調整劑量；⑧透析患者理想的生理功能評估應該在非透析日，非周末后及非透析前后進行；⑨只要動靜脈內瘺愈合良好且沒有連接透析機，內瘺側肢體就可以運動；⑩腹膜透析患者干腹時運動更容易，所以要避免對橫膈加壓以免引起不適或置管處漏液。
4.“運動處方”計劃
目前的證據建議為了實現健康獲益的目的，需要達到一個最小劑量的運動/PA（消耗熱量1000kcal/周）。臨床或社區進行有組織的、監督下的運動計劃可以達到這一最小目標的運動/PA劑量。但重點應該放在鼓勵和支持個人參與增加每日的PA機會。無論如何，現有的證據要求“運動處方”應該以患者的生理功能和運動的積極性評估為前提，目的是：①以運動頻率（Frequency）、強度（Intensity）、（Time）、類型（Type）（FITT）為原則進行運動處方：頻率：穩定的MHD患者可以安全的按照指定運動處方在透析開始的前2h內，每周3次進行運動。參與規律日常PA的建議可以按照目前老年人的PA建議，每周的大部分時間運動。強度：CKD所有分期的患者（透析患者在透析中或非透析日進行）進行中等強度（按照美國運動醫學會（ACSM）的標準）的有氧運動（或抗阻運動）訓練，對改善心血管耐力和肌力是安全且有效的。時間：個體的基礎水平和臨床狀況決定了運動處方可以安全進行的時間范圍（參見表1為例）。
類型：沒有報道哪種類型的運動在CKD患者中受到限制。然而，文獻中強調了前面提到的安全注意事項。②鼓勵進步，監測不良反應、依從性和退步。運動劑量正確是非常重要的，但所有FITT組分很難量化。以往報道的群體或個體研究數據發現，在運動訓練的反應性和適應性上有很大的變異性，可能是緣于運動總劑量的變異和生物學變異。因此，強調應該給予可持續性逐漸遞增的運動建議。③至少每4～6個月再評估生理功能和PA，重新調整運動康復治療計劃，及時提供反饋。④列出目標，結果和患者進步狀況。
資金：這項工作在英國體育及運動科
學協會（BASES）支持下進行。
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參考文獻
[1]Health Survey for England（2009）.Volume1:Health and life styles.Published December 16,2010 on behalf of the NHS Information Centre.Retrieved from http://www.hscic.gov.uk/pubs/hse09report[J].
[2]JhaV,Garcia-GarciaG,IsekiK,etal.Chronic kidney disease:global dimension and?perspectives[J].Lancet,2013,382（9888）:260-72.
[3] Feest T, Fogarty D. UK Renal Registry 2010: 13th annual report of the Renal Association. Retrieved from http://www.renalreg.com/Reports/2010.html[J], 2010.
[4] Bennett P N, Breugelmans L, Barnard R, et al. Sustaining a hemodialysis exercise program: a review[J].Semin Dial, 2010, 23（1）: 62-73.
[5] Department of Health, Social Services and Public Safe-ty, Scottish Government, Welsh Government, Department of Health. （2011）. Start active, stay active: A report on physical activity from the four home countries’Chief Medical Officers. Retrieved July, 2014, from http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/Publications Policy And Guidance/DH_128209[J].
[6] Koufaki P, Greenwood S A, Macdougall I C, et al. Exercise therapy in individuals with chronic kidney disease: a systematic review and synthesis of the re-search evidence[J]. Annu Rev Nurs Res,2013,31: 235-75.
[7] Painter P, Roshanravan B. The association of physical activity and physical function with clinical outcomes in adults with chronic kidney disease[J]. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2013, 22（6）: 615-623.
[8] Tentori F, Elder S J, Thumma J, et al. Physical exercise among participants in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study （DOPPS）: correlates and associated outcomes[J]. Nephrol Dial Transplant, 2010, 25（9）: 3050-62.
[9] Heiwe S, Jacobson S H. Exercise training for adults with chronic kidney disease[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2011, （10）: CD003236.
[10] Segura-Orti E. [Exercise in haemodyalisis patients: a literature systematic review] [J]. Nefrologia, 2010, 30（2）: 236-46.
[11] Smart N, Steele M. Exercise training in haemodialysis patients: a systematic review and meta-analysis[J]. Nephrology （Carlton）, 2011, 16（7）: 626-32.
[12] Cheema B S, Chan D, Fahey P, et al. Effect of progressive resistance training on measures of skeletal muscle hypertrophy, muscular strength and health- related quality of life in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis[J]. Sports Med, 2014, 44（8）: 1125-38.
[13] Greenwood S A, Koufaki P, Rush R, et al. Exercise counselling practices for patients with chronic kidney disease in the UK: a renal multidisciplinary team perspective[J]. Nephron Clin Pract, 2014, 128（1-2）: 67-72.
[14] Johansen K L, Sakkas G K, Doyle J, et al. Exercise counseling practices among nephrologists caring for patients on dialysis[J]. Am J Kidney Dis, 2003, 41（1）:171-8.
[15] Krause R, Rehabilitation W G-E W G O R, Exercise P, etal. Nephrologists' view on exercise training in chronic kidney disease （results of the questionnaire at the WCN 2003）[J]. Clin Nephrol, 2004, 61 （Suppl 1）: S2-4.
[16] NHS Health Scotland （2014）. Physical activity pathway for secondary care. Retrieved March, 2014, from www.healthscotland.com/everystepcounts[J].
[17] Koufaki P, Kouidi E. Current best evidence recommendations on measurement and interpretation of physical function in patients with chronic kidney disease[J].Sports Med, 2010, 40（12）: 1055-74.
[18] Koufaki P, Mercer T H. Exercise assessment for people with end stage renal failure. In E. Winter, A. Jones,R. Davison, P. Bromley, & T. H. Mercer （Eds.）, Sport and exercise physiology testing guidelines: The British association of sport and exercise science guide,volume two: Exercise and clinical testing（pp. 199-208）. London:Routledge[J]. 2007.
文章來源：
程艷嬌，馬迎春，中國血液凈化雜志，2015-08-12
