平足癥，通常稱為脛后肌腱功能不全（Posterior Tibial Tendon Dysfunction, PTTD），近來，更為流行的名稱是AAFD，即成人獲得性平足癥（Adult Acquired Flatfoot Deformity）。

一般認為，平足癥是脛后肌腱疾病造成的，但是發病后，患者會出現多種足與踝的畸形。病理變化不僅限于脛后肌腱，還有足弓的改變，以及支持足弓的韌帶病變。嚴重的平足癥，可造成嚴重的足部畸形，引發足部的疼痛無力。

脛后肌腱是小腿后筋膜室中最深層的肌肉之一，位于趾長屈與拇長屈肌間。起于骨間膜后面和鄰近的脛骨與腓骨面，主要的止點位于舟骨結節、舟楔關節下部和內側楔骨下方，此外還止于中間楔骨與外側楔骨及骰骨，另發三支止于中間三個跖骨基底。此外還有后部止于跟骨載距突前緣。約9%~23%的人脛后肌腱內有籽骨。主要的功能是內翻、跖屈足部，行走時支持足的內側柱。

一

病因與病理

PTTD沒有明顯的致病因素。患者沒有明確的創傷史，發病是一個漸進的肌腱退變過程。脛后肌腱在內踝與舟骨結節之間有一個缺血區。病情的發生通常是患者平足之后肌腱病變，并隨之出現進展性畸形。50至60歲的女性發病較多見。

脛后肌與脛后肌腱是小腿部第二強大的肌腱。肌腱退化后，伸長，漸漸失去內翻力量，在步態中失去沒有鎖定后足的力量。沒有正常的內翻力量，內側韌帶應力增加，如鄰近的彈簧韌帶復合體。反復的應力使韌帶勞損，功能喪失，造成平足。如果一開始韌帶就被損傷，那么脛后肌腱的應力會明顯增加。不管哪種情況先出現，都會導致足弓塌陷。

平足出現后，跟骨外翻，跟腱代償內翻的力量減弱。當跟骨外翻過度時，跟腱就成為一個外翻力量。這種情況下，小腿部最強大的肌腱將促進畸形的進展。當跟骨出現外翻過度時，跟腱的力量就成為一個外翻力量。這種情況下，小腿部最強大的力量成為造成畸形的力量。跟骨外翻后，腓腸肌發生攣縮。查體時要注意它的緊張度，因為腓腸肌出現攣縮，需要手術松解。韌帶拉傷與勞損可在足弓的任何部分出現，包括第一跖楔關節與舟楔關節。

二

PTTD的分期

Ⅰ期，肌腱出現退變和撕裂，但是沒有出現足部的畸形；

Ⅱ期，肌腱退變，伴有足部柔軟，可復性畸形；

A（早期）跟骨外翻，輕到中度的足弓下陷

B（晚期）足弓下陷，中足在距舟關節處出現外翻

Ⅲ期，固定性畸形，不可被動復位；

Ⅳ期，由于三角韌帶的勞損，距骨傾斜、外翻，達到了內踝的位置。

三

病史、臨床表現和查體

由查體就可以進行分期。第Ⅰ和大多數第Ⅱ期的患者有后足后內側疼痛病史，疼痛位于脛后肌腱，在內踝遠端、內側的走行處。查體時可及此處的壓痛，患者在行單足提踵試驗時出現疼痛。或不能完成提踵試驗。單足提踵試驗最簡單、最敏感。從患者后方看，可以見到提踵時足部內翻。部分患者，主訴疼痛，無力，但可以完成提踵試驗，并且不伴有內翻。

此外查體時從患者跟骨后方觀察，可以發現的陽性體征有跟骨外翻。此外還可以見到“多趾征”，系前足外展所致。鑒別足部畸形是否是僵硬性畸形還有“木塊試驗”，患者前足外側踩一個高為2cm的木塊，如果此時患者跟骨外翻消失，多趾征消失，那么說明患者處于Ⅱ期，畸形還屬可復性病變。

隨著疾病的發展，內側的疼痛與壓痛可以消失。患者有一段時期癥狀減輕，或是可發現足部無力，足弓變柔軟。隨著畸形發展，骨撞擊造成的疼痛與壓痛在外側發展到腓骨尖部和外側距下關節。此時，患者有更嚴重的平足畸形，有明顯的足弓旋前。MRI檢查可以見到肌腱炎，縱向的撕裂或完全斷裂。

脛后肌腱功能不全的查體還包括腓腸肌的檢查。患者坐位，后足保持中立位，被動活動膝關節伸直（腓腸肌與比目魚肌）與屈曲時（比目魚肌）踝關節的背伸度。多數患者是單純的腓腸肌攣縮。無論是哪一類的攣縮都可以進行跟腱延長術。

四

治療

第Ⅰ期 手術指征與禁忌征

第Ⅰ期患者的腱鞘炎和肌腱部分撕裂疼痛超過3月，保守治療無效時可以考慮進行手術。脛后肌腱完全斷裂時應當行急診手術。保守治療包括：足部支持，用AFO固定6周，也可使用更長的時間，以減少患者的不適。此外還可以長期使用UCBL，或是Arizona等支具進行治療。無論有無疼痛都要求患者定期復查觀察畸形有沒有復發。要向患者說明畸形發展后需要行復雜的手術治療，而且術后功能不佳。

患者有進展性的疼痛和畸形時，考慮進行手術治療。肌腱中只是部分撕裂、伸長，還有一定的內翻能力，造成肌腱處的持續疼痛。手術包括屈趾長肌腱移位，增強或是取代撕裂的脛后肌腱。肌腱橫斷面可見的退變少于75%時，可以行退變組織切除，從而保留肌腱的完整。但是最常見到的是患者肌腱在一段內完全退變，不得不切除整個退變的肌腱。脛后肌腱的彈性可以在術中進行檢查。彈性沒有減弱的情況下可以將趾長屈肌腱在踝關節以上水平與脛后肌腱縫合。如果患者有平足，肌腱移位手術中可行跟骨內移截骨術，以減輕脛后肌腱移位術后的應力，避免進一步的畸形發展。截骨通過改善足弓靜態結構，改善跟腱提踵的內翻活動。

評價Ⅰ期脛后肌腱功能不全的患者時，MRI檢查可以幫助確定肌腱的退變程度，部分患者可能沒有撕裂與退變，只是腱鞘炎。此時可考慮進行保守治療，必要時行腱鞘切除術。

手術治療

腱鞘切除術選擇內踝至舟骨間脛后肌腱走行處行內側切口，顯露肌腱，探查肌腱的內、外側。退變與撕裂的部分常見于內踝高度，所以切口要高于內踝以探查近端。屈肌支持帶要保留1至2厘米。脛后肌腱下方，距舟關節內側是的屈趾長肌腱。部分人的屈拇長肌腱與屈趾長肌腱有相連部分，在足底部形成Henry結節，術中探查如果沒有此結節，需行兩肌腱縫合。

術后護理

非負重石膏固定4至6周，6周時更換可拆卸石膏進行逐步負重練習。10周至12周時可用鞋具或是支具進行負重活動。術后4月內，僅行輕微的內翻力量練習。4月后肌腱完全康復再進行力量鍛煉。

預后與結果

Ⅰ期脛后肌腱功能不全患者的內側疼痛在治療效果好。如果足部骨對位對線糾正，通常不會出現畸形進展。因為多數患者脛肌腱的力量與柔韌性不能完全恢復，多數患者恢復后不能進行有跑步與跳躍的體育活動。一些患者可以重新開始跑步等體育活動。如果患者在術后4至5月肌腱完全愈合后進行專門的康復鍛煉，還可以恢復較好的內翻力量。

并發癥

可能出現截骨矯形不足或是矯形過度。要在術中進行判斷以避免此類情況發生。術中還要避免肌腱過于緊張或過松弛。手術結束后足應當可以置于中立位，正常對線。肌腱移位術后為了早期愈合可從外側跟骨取骨植于舟骨。

第Ⅱ期 手術指征與禁忌

此期的患者最適合手術治療。畸形的進展的速度和功能不全的情況因人而異。如果持續發展，手術治療會很復雜，術后患者滿意度也下降。有手術禁忌的患者或是不想進行手術的患者可制作Arizona支具。同時告知患者非手術治療不能控制病情發展，并且要定期隨訪。

手術方法具有爭議。早期的Ⅱ期病變，患者足弓中度旋前，伴輕或中度的跟骨內翻，距骨舟骨輕度的半脫位時，手術行跟骨截骨與肌腱移位就能糾正病變。但是要仔細查體，注意患者有無第1跖楔關節松弛或是跟腱攣縮。如有松弛可行第1跖楔關節融合術以消除不穩定。

對于有嚴重外翻，距舟關節下沉造成嚴重足弓下沉的患者，治療方法具有爭議。多數醫生進行跟骨外側柱延長。一部分醫生較少進行矯形手術。而是行距舟、距下關節融合術。治療的目標是糾正足部畸形，最大程度保持功能。外側柱延長可以通過跟骰關節進行，跟骨近端的外側柱延長（Evan手術）愈合較好，較易進行。術后有跟骰關節炎的可能因此一些醫生也進行跟骰關節的融合術。目前的研究表明，Evan手術后患者很少需要再次行融合手術治療。

術后護理

無論是Evan手術還是跟骰關節融合術，外側柱延長術后患者8周禁負重。在跟骨延長術后，患者8周到10周可以換石膏。穿靴形支具活動。跟骰關節融合的患者要石膏制動12周，8周時可以開始負重。去除石膏后開始輕度的三關節活動。內、外翻活動鍛煉，以及足趾力量練習。

預后與結果

Ⅱ期的患者手術后三關節的活動較好，沒有完整的內翻力量，但是足的力量比較完整的保留。足有輕度的僵硬無力或是足內側、外側無力，但并不產生癥狀。晚期的Ⅱ期患者足部活動及內翻力量較差，但是只要進行適當的矯正，結果還可接受。術后患者經常感到足外側不適。在進行消遣性的體育活動時有些不適。多數患者足部功能較好，可步行或是進行鍛煉。此類患者的治療目標是最小的關節僵硬，最佳的對位對線。除了Ⅰ期患者并發癥以外，Ⅱ期患者出現矯形不足和過度矯形的可能性大。跟骰關節融合、外側柱延長術的骨不愈合也較常見。骨不愈合可以繼續制動，但可能出現植骨失敗和矯形失敗。跟骰關節融合術后活動度丟失不如距下與距舟關節融合那樣多。但是較Evan跟骨延長術影響要大。

第Ⅲ期 手術指征與禁忌征

患者有明顯的畸形但是沒有疼痛，可以用Arizona支具進行保守治療。如果患者抱有不切實際的希望，也要列入手術禁忌。進行距舟關節融合和距下關節融合的患者術后不可能進行跑步活動，步行活動的體育鍛煉也難完成。不平整的路面，過長時間的行走都對距舟關節術后或是三關節融合術后的患者造成不適。如果要行此類融合手術，必需有一個維持患者行走的補救方案。

如果患者足的畸形完全僵硬，那么在麻醉后也不能有良好的足內翻。此時就需要時行足融合術后糾正畸形。融合關節數量取決于要糾正的畸形有哪些。最關鍵的是距舟關節的矯形，這個關節很大程度上決定了三關節融合的位置。

術后護理，8周內禁負重，X線檢查足的位置與骨愈合情況，條件允許再開始4周的部分負重，12周拆去石膏。制動靴內4周，再轉為普通鞋。

預后

三關節融合術后可明顯減少第Ⅲ期患者的疼痛。有的患者術后活動非常好，不過進行體育運動還是會受限。包括跑步也會受限。

并發癥

后足融合的并發癥有不愈合與畸形愈合。正確的手術方式可以減少并發癥的發生。術中要通過肉眼仔細檢查足跟與前足的位置，能過X線可是透視檢查關節的位置。原位融合時不能讓畸形殘留。術前距骨在踝穴的位置很好，但是由于三關節融合術后三角韌帶應力增加，韌帶勞損，距骨可出現外翻。這種情況可能造成融合失敗。術前如果發現距骨已經有傾斜，那么行三關節融合術要謹慎。術中要注意跟骨與足的對線，術后患者可以用支具可是夾板不過不能阻止畸形的發展。

第Ⅳ期 手術指征與禁忌

Ⅳ期患者的手術治療選擇有限，大多數的患者術后不能糾正踝穴內的距骨傾斜。因此術后盡量用支具或AFO固定。踝穴內距骨嚴重外翻傾斜的患者行三關節融合術后，踝關節水平出現進行性畸形很大，隨著畸形的進展，大多數出現關節炎。治療關節炎和踝部畸形的最有效辦法是進行踝關節融合術，患者術后活動受限，因此只對活動能力已經很小的患者進行此類手術。少數患者活動性的畸形，但是距骨在踝穴內也有明顯的外翻畸形，手術治療這樣的患者可行非融合性的糾正，但是手術不能控制踝穴內的畸形進展。也可行三角韌帶重建，短期的手術結果尚可。

術后

行踝關節融合術后下肢活動的力矩增加，可能造成骨不愈合。因此，患者術后至骨愈合期間禁負重。約8周，之后穿一個靴形的支具，由于患者踝關節不能活動，穿運動鞋或是搖椅底的鞋子加內墊以改善活動。

預后

術后患者活動受限。不過患者術后也可蹣跚行走，患者不能過多的走動，最多走幾個街區。功能上講患者術后的功能與較好的膝下截肢患者差不多。如果患者有完整的三角韌帶，可行踝關節置換。