一

在我記憶中，我們有一次討論死亡，是在關(guān)于列夫托爾斯泰的經(jīng)典中篇小說《伊萬·里奇之死》的持續(xù)了一個(gè)小時(shí)的研討會上。這是一個(gè)每周一次的被叫做“醫(yī)患/耐心的醫(yī)生”（Patient-Doctor）的研討會，屬于學(xué)校為使我們成為更加飽滿和人性的職業(yè)醫(yī)生而采取的措施的一部分。有的時(shí)候，我們會用來在研討會上練習(xí)實(shí)施體檢的禮儀；其他時(shí)候，我們會學(xué)習(xí)社會經(jīng)濟(jì)和種族等因素對健康的影響。一天下午，我們對因罹患既不知名，也沒有治療方法的疾病而臥病在床，并且每況愈下的伊萬·里奇的遭遇進(jìn)行了深思熟慮。

在《伊萬·里奇之死》這個(gè)故事中，伊萬·里奇是圣彼得堡一個(gè)四十五歲的中層法官，他的整個(gè)人生差不多都在擔(dān)憂著他不怎么重要的社會地位。一天，從活梯上摔了下來后，他的肋開始疼痛。后來，與逐漸減弱相反，他的疼痛變得更加嚴(yán)重，直至他無法工作。從以前的一個(gè)“聰明而優(yōu)雅，活潑且討喜”的人變成這樣，他逐漸開始消沉，衰弱。他的朋友和同事避免見到他。他的妻子請來了許多十分昂貴的醫(yī)生，但他們誰都不能為他做出確切的診斷，他們給他的治療也毫無作用。對里奇而言，這些都是折磨。在這種情況下，他感到怒不可遏。

“最折磨伊萬·里奇的，”托爾斯泰寫到，“是別人都出于某種原因認(rèn)可的欺騙和謊言，即他并不是將要死去，而是他只是病了，只需要保持冷靜，接受治療，然后就會有很好的結(jié)果。”一線希望曾閃過伊萬·里奇的念頭：也許事情會有所轉(zhuǎn)變。然而當(dāng)他感到越來越虛弱和憔悴時(shí)，他開始意識到發(fā)生了什么。他生活在與日俱增的精神痛苦和對死亡的恐懼之中。但死亡并不是他的醫(yī)生、朋友和家人能接受的一個(gè)主題，而這就是他大部分的極度痛苦的根源。

“沒有人給予正如他所期望得到的憐憫。”托爾斯泰寫到。“在被延長的痛苦中的某些時(shí)刻，他最希望得到的（盡管他羞于承認(rèn)）是有人能像關(guān)愛一個(gè)生病的孩子一樣關(guān)愛他。他渴望被照顧，得到安撫。他知道自己是一個(gè)重要的官員，長著開始發(fā)白的胡子，所以他的渴望是不可能的，但他依然渴望著。”

在我們醫(yī)學(xué)生看來，身邊的人沒有給伊萬·里奇他想要得到的安撫或是知道他正經(jīng)歷著什么，是人物性格和文化上的失敗。托爾斯泰筆下的十九世紀(jì)后期的俄國，在我們看來，是粗糙的，甚至是落后的。正如我們相信無論里奇所患的是什么疑難雜癥，現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)都有可能治愈他一樣，我們也相信誠實(shí)和善良是作為一個(gè)現(xiàn)代醫(yī)生的基本責(zé)任。在這樣的情況下，我們有自信能夠采取富有同情心的措施。

讓我們感到擔(dān)憂的是知識。我們懂得如何去同情，但是我們并不是完全確定我們能夠精確地進(jìn)行診斷和治療。我們花費(fèi)了醫(yī)學(xué)的學(xué)費(fèi)，學(xué)到了了身體內(nèi)部的運(yùn)作流程，各種疾病的錯(cuò)綜復(fù)雜的產(chǎn)生途徑，以及積累下來的防治疾病的發(fā)現(xiàn)與技術(shù)的巨大寶貴財(cái)富。所以我們沒有再想到還需要思考什么，就把伊萬·里奇的故事驅(qū)逐出了腦外。

然而不出幾年，我開始了外科手術(shù)的訓(xùn)練和工作后，遇到了一個(gè)被迫直面生命的晚期和死亡的病人。這次，我沒有花太久時(shí)間就意識到了，在給予他幫助方面，我并沒有做好準(zhǔn)備。

二

開始寫作的時(shí)候，我還是一名初級外科醫(yī)生。在我早期的作品里，我寫到了一個(gè)發(fā)生在鐘三（Joseph Lazaroff，這里用一步之遙賣個(gè)萌）身上的故事。鐘三是一個(gè)城市行政官，她的妻子數(shù)年前死于肺癌。如今，年過六旬的鐘三自己也患上了一種無法治愈的癌癥——大范圍擴(kuò)散的前列腺癌。他已經(jīng)瘦了五十多磅，他的腹部、陰囊和腿都灌滿了積水。一天，他醒過來后發(fā)現(xiàn)他的右腿動不了了，腸子也不對勁。然后他被送往了醫(yī)院，在那里作為醫(yī)院的神經(jīng)外科小組的實(shí)習(xí)生的我與他相識。我們發(fā)現(xiàn)癌變組織已經(jīng)蔓延到他的胸腔，擠壓著他的脊椎。這種癌癥的患者不能痊愈， 但我們希望能給他進(jìn)行治療，然而，應(yīng)急性輻射并沒有使癌變組織變小。于是神經(jīng)外科給了他兩種選擇：舒適護(hù)理，或者做一個(gè)把脊椎旁的癌變組織移除的手術(shù)。鐘三選擇了做手術(shù)。作為神經(jīng)外科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的實(shí)習(xí)生，我的工作就是讓他簽寫手術(shù)確認(rèn)書，即他了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并且希望進(jìn)行手術(shù)。

我站在他的病房外，汗?jié)竦氖掷镂罩谋砀瘢囍肭宄烤乖鯓訉λ崞疬@個(gè)話題。這個(gè)手術(shù)有望阻止癌癥對他脊椎造成進(jìn)一步的損害。它不能治愈他，也不能讓他不再癱瘓，或者讓他的生活重回正軌。無論我們怎么做，他都最多只有幾個(gè)月的壽命了。手術(shù)本身有一定的風(fēng)險(xiǎn)，做這個(gè)手術(shù)需要打開他的胸腔，拿掉一根肋骨，再破壞掉一個(gè)肺才能到達(dá)他的脊椎，他會大量失血，術(shù)后也很難恢復(fù)。在這種虛弱的狀態(tài)下，他還面臨著術(shù)后患上讓他更加衰弱的并發(fā)癥的巨大風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)手術(shù)呈現(xiàn)給了他病情雪上加霜和壽命縮短的雙重威脅。而我必須要做的是走進(jìn)病房，完成這些文書工作。

躺在病床上的鐘三看起來既蒼白又憔悴。我向他說明了自己是一名實(shí)習(xí)生，這次前來是為了得到給他進(jìn)行手術(shù)的同意，而他需要確認(rèn)他已知曉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。我告訴他手術(shù)有可能移除他的癌變組織，但同時(shí)會給他造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如癱瘓和中風(fēng)，而且這些并發(fā)癥有可能是致命的。我努力控制自己的聲音聽起來清晰而不刺耳，然而我的話，正如當(dāng)時(shí)也在病房里的他的兒子質(zhì)詢我這種近乎英雄主義行為的手術(shù)是否是個(gè)好主意一樣，觸怒了鐘三。他一點(diǎn)都不喜歡這種討論。

“不許你放棄我，”他說，“你得讓我得到我能有的一切機(jī)會。”鐘三在表格上簽過名后，他的兒子在病房外把我叫到一旁。他說他的母親死在重癥監(jiān)護(hù)室的通風(fēng)口旁，那時(shí)候他父親曾說他不希望任何像這樣的事情發(fā)生在他身上，但是他現(xiàn)在正無比堅(jiān)決的做著“任何這樣的事”。

那時(shí)候我相信鐘三做的選擇是非常錯(cuò)誤的，直到今天我依然堅(jiān)信這一點(diǎn)。這并不是因?yàn)槭中g(shù)有那些風(fēng)險(xiǎn)，而是手術(shù)絕不可能給鐘三他真正希望得到的東西：他對自己身體的控制，他的力量，他曾熟知的生活。他所追求的東西幾乎是不切實(shí)際的幻想，卻要為此冒著被延長的、痛苦的死亡過程的風(fēng)險(xiǎn)，而這正是他最終得到的。

從操作層面上來說，這是一臺成功的手術(shù)。在耗時(shí)八個(gè)半小時(shí)的手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)師們移除了入侵了他的脊椎的物質(zhì)，并用丙烯酸粘固劑修復(fù)了他的脊椎，施加在他的脊椎上的壓力沒有了。然而在手術(shù)后，他再也沒有恢復(fù)過來。在重癥監(jiān)護(hù)室里，他開始呼吸衰竭，呼吸系統(tǒng)感染，靜止不動的血液開始凝固結(jié)塊，在使用了血液稀釋劑后又開始出血。他的身體每況愈下，最終我們只得承認(rèn)他正在死亡。在手術(shù)后的第十四天，他的兒子告訴我們是時(shí)候收手了。

從鐘三身上取下用以維持生命的人工呼吸機(jī)的重任落在了我的身上。我檢查了一下，確保他的嗎啡點(diǎn)滴流速被調(diào)高，這樣他就不必遭受缺氧的痛苦。為免他聽不到我的聲音，我靠近他，告訴他我要把呼吸管從他的嘴里拿出來。我把呼吸管拔出來后，他咳嗽了幾聲，短暫地睜開了眼，然后就閉上了眼睛。他的呼吸越來越吃力，直至停止。我把我的聽診器放在他的胸口，聽著他的心跳逐漸消失。

從我第一次講述鐘三的故事到現(xiàn)在已經(jīng)過去了十幾年。讓我印象最深的不是他的決定多么的失敗，而是我們是如何的竭力避免誠實(shí)地談?wù)摂[在他面前的選擇。我們在解釋不同的治療方式中具體的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)并沒有遇到困難，但我們從未真正的觸及他的疾病的真相。治療他的腫瘤醫(yī)師、放射理療師、外科手術(shù)醫(yī)生以及其他的醫(yī)生都見證了鐘三為了一個(gè)他們都知道不可能被治愈的疾病而經(jīng)受的幾個(gè)月的治療過程。也許我們永遠(yuǎn)都不會讓自己去討論更嚴(yán)峻的真相——他的狀況，我們能力的極限，更不用說他走近生命終點(diǎn)時(shí)于他而言可能最重要的事情。如果他是在追求一種妄想，那我們也如此。由于擴(kuò)散至全身的癌癥而部分癱瘓了的他來到了醫(yī)院，沒有一點(diǎn)能夠重回任何像他幾周之前所擁有的生活中的可能。但是，承認(rèn)這一點(diǎn)并幫助他面對這一狀況，似乎超出了我們的能力范圍。我們沒有給他絲毫理解、安撫和指引。我們只是又一次讓他進(jìn)行了他能承受的治療，期待著也許會有什么好事發(fā)生。

我們并不比伊萬·里奇那落后的十九世紀(jì)的醫(yī)生做得更好——甚至實(shí)際上，我們做得更糟，強(qiáng)加給了我們的患者新的形式的身體上的折磨。這足以讓人想知道，到底是誰落后。

三

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的能力已經(jīng)完全地改變了人類生活的軌跡。比起歷史上的任何時(shí)期，如今的人類都活得更久，生活質(zhì)量也更高。但是科學(xué)的進(jìn)步把人類的衰老和死亡變成了一種醫(yī)學(xué)上的過程，在這個(gè)過程中能得到專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理顯得尤為重要。生活在醫(yī)學(xué)世界中的我們驚恐地發(fā)現(xiàn)，我們還沒有為此做好準(zhǔn)備。

隨著人們對死亡越來越不熟悉，這一事實(shí)被廣泛地遮掩了起來。在并不遙遠(yuǎn)的1945年，大多數(shù)的死亡都發(fā)生在家里，而到了80年代，就只有17%的人死在家里了。可能是那些不知怎么死在家里的人的死亡來得太突然，以至于沒法被送往醫(yī)院——比如，心臟病突發(fā)、中風(fēng)或是受到了嚴(yán)重的傷害——或者是他們太過孤獨(dú)，當(dāng)死亡來臨時(shí)得不到任何幫助。不僅是在美國，包括整個(gè)工業(yè)化的世界在內(nèi)，老年人的衰老和死亡的過程已經(jīng)轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院和療養(yǎng)院。

我的父母都是醫(yī)生，我從小跟著他們長大，但是在我成為醫(yī)生之后，走過醫(yī)院的另一扇門，我發(fā)現(xiàn)眼前的一切對我來說都是從未見過的。我非常肯定，我以前從沒見過任何人死去，當(dāng)它發(fā)生的時(shí)候，我被震驚了。然而這并不是因?yàn)樗屛蚁氲搅俗约旱乃劳觯恢獮楹危词鼓慷煤臀夷昙o(jì)相仿的人的死亡，這種想法也沒有涌上心頭。我身著白色大褂，別人穿著醫(yī)院的手術(shù)服，我實(shí)在無法想象出與這相反的場景。然而能在我腦海中浮現(xiàn)出來的是我的家人躺在他們的位置上的畫面。我想象過我的好幾位家人——我的妻子，父母，還有我的子女——患上了嚴(yán)重到有生命危險(xiǎn)的疾病，即使在這樣急迫的環(huán)境下，醫(yī)藥總能把他們拽離死亡的邊緣。因此真正使我震驚的是看到醫(yī)藥并沒有讓人脫離危險(xiǎn)。毫無疑問，我清楚我的病人從理論上來說可能會去世，但是每一個(gè)真實(shí)的例子看起來都像是一種對規(guī)則的破壞，就好像我們所遵守的規(guī)則失效了一樣。我不知道這個(gè)我所認(rèn)為的競賽究竟是什么，但是它每次都能贏在其中。

每一個(gè)新醫(yī)生和新護(hù)士都會遇到垂死和死亡。第一次遇到的時(shí)候，有些人會哭出來，有些人會暈過去，而有的則幾乎沒有注意到。第一次見到死亡的時(shí)候，由于心存戒備，我沒有哭。然而我會夢到它們。我經(jīng)常陷入這樣的夢魘：我在家里自己的床上發(fā)現(xiàn)我的病人的尸體。

“他怎么會到這兒來？”我既恐慌又心存疑問。

我知道如果沒有在被別人發(fā)現(xiàn)的情況下把尸體運(yùn)回醫(yī)院的話，我會面臨很大的麻煩，也許是犯罪這一級別的麻煩。我想嘗試著把尸體抬起來放進(jìn)我的車的后備廂里，但是尸體肯定太沉了。有的時(shí)候我會夢到我把尸體放進(jìn)去了，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)像黑色的石油一樣的血液從尸體里滲出來，直到溢出了整個(gè)后備廂。還有的時(shí)候我確實(shí)把尸體運(yùn)回了醫(yī)院，還放到了輪床上，然后推著它經(jīng)過一個(gè)又一個(gè)走廊，用盡全力卻找不到這具尸體本來應(yīng)該在的位置。“喂！”有人向我喊道，然后他開始追我。此刻睡在妻子旁邊的我會在漆黑的房間里醒過來，發(fā)現(xiàn)自己渾身濕透了，心也跳得很快。我覺得是我殺了這些人。我失敗了。

當(dāng)然，死亡并不是失敗，它是正常的現(xiàn)象。死亡也許使我們的敵人，但它也是自然事物的秩序。我能抽象地理解這些概念，但我并不具體地了解它們——它們不僅是每個(gè)人都要面臨的事實(shí)，還是這個(gè)在我面前的，我對他負(fù)有責(zé)任的人所要面臨的真相。

外科醫(yī)生Sherwin Nuland在他的經(jīng)典著作How We Die中哀歌到，“在我們這一代之前的幾代人就已經(jīng)預(yù)料到并且接受了自然的最終勝利的必要性。那時(shí)的醫(yī)生們比起現(xiàn)在更愿意認(rèn)識到失敗的信號，也遠(yuǎn)沒有拒絕它們的自大。”但當(dāng)我走過歷史的長廊來到了二十一世紀(jì)，接受了應(yīng)用了多種多樣的令人敬畏的技術(shù)的培訓(xùn)，我對不自大到底意味著什么感到疑惑。

你成為一名醫(yī)生是因?yàn)椋谀阆胂笾羞@個(gè)工作本身會帶來滿足感，但結(jié)果卻是，滿足感來源于能夠勝任這個(gè)工作。這是一種強(qiáng)烈的滿足感，類似于一個(gè)木匠修復(fù)了一件古董柜子，或者一個(gè)科學(xué)老師培育出了一個(gè)突然知道了什么是原子的五年級的學(xué)生這樣的經(jīng)歷。它部分源自于對別人有幫助，但它更來源于發(fā)現(xiàn)自己是一個(gè)技藝精湛，能夠解決問題，尤其是疑難雜癥的人。能夠勝任這項(xiàng)工作給你帶來了對身份的安全感。因此對于醫(yī)生而言，沒有什么能比面對著一個(gè)自己無法治愈的病人更威脅到你對自己身份的認(rèn)同。

從出生那天起，我們都在衰老，這是生命中無法逃避的一個(gè)悲劇。有的人甚至可以理解和接受這一事實(shí)。我已經(jīng)死去和將要死去的病人不再在夢里追捕我，但這并不是說知道了怎么處理這樣的情況就沒法再改善了。我所從事的醫(yī)生是這樣的一個(gè)職業(yè)：它能成功是因?yàn)樗旧淼闹委煵∪说哪芰ΑＨ绻愕牟】梢员恢委煟覀兙椭缿?yīng)該怎樣去做。但是如果你的病不能被治療呢？對此我們沒有足夠的答案，這一事實(shí)一直困擾著我們，也造成了冷漠無情，沒有人性，以及超乎尋常的痛苦。

把死亡變成醫(yī)療過程的實(shí)驗(yàn)只有幾十年的年齡。它還年輕，它的失敗就可以證明這一點(diǎn)。

四

總算快完了！哈哈哈！