二十五、“空白屏幕”？忘掉它吧！真實(shí)一些！
? ? “空白屏幕”(Blank screen)的概念是關(guān)于治療師與病人之間完美關(guān)系的第一個(gè)模型(現(xiàn)在已經(jīng)被廢除了)。它要求治療師保持中介、或多或少地隱匿自己，希望病人可以把重要的移情投射在這個(gè)“空白屏幕”上。一旦移情(早期與父母關(guān)系在當(dāng)前的顯現(xiàn))發(fā)生在治療中，就可以用作分析，治療師就可以更加準(zhǔn)確地重構(gòu)病人的早期生活。如果治療師把他(她)作為一個(gè)獨(dú)特的個(gè)體進(jìn)行展現(xiàn)，病人的投射會(huì)更加困難(當(dāng)時(shí)認(rèn)為是這樣)。
? ? 但是忘掉“空白屏幕”這個(gè)概念吧!對(duì)于有效的治療來說不管在現(xiàn)在還是以后它都不是一個(gè)好模式!使用當(dāng)前的移情重構(gòu)過去是一種古老的、已經(jīng)被拋棄的觀點(diǎn)的一部分，過去把治療師看作考古學(xué)家，耐心地刮掉幾十年的“塵埃”，試圖理解(同時(shí)以一種神秘的方式去除)最初的創(chuàng)傷。更好的模式是把對(duì)過去的理解看作是為了理解當(dāng)前的治療關(guān)系。但是所有這些考慮都不足以讓我們犧牲在治療中的真誠(chéng)的人際互動(dòng)(human encounter)。
? ? 弗洛伊德自己是否就遵從了“空白屏幕”的模式呢?經(jīng)常地，或者是一般來說他沒有遵守。我們閱讀他對(duì)治療的敘述(例如在《歇斯底里研究》中對(duì)治療的描述)或者讀接受弗洛伊德的精神分析的人對(duì)分析的描述就可以知道了。
? ? 想想弗洛伊德在作出了一個(gè)特別深刻的解釋之后就會(huì)給他的病人一個(gè)“慶祝的”或者“勝利的”雪茄。想想在有了一個(gè)啟發(fā)性的洞見之后，他會(huì)制止病人沖向其他題目，而是讓他們慢下來，和他一起欣賞這個(gè)洞見的“柔光”。精神病學(xué)家羅伊?格林科(Roy
? ? Grinker)曾經(jīng)向我描述過他接受弗洛伊德分析的時(shí)候發(fā)生的一件事情。弗洛伊德的狗在治療的時(shí)候總會(huì)呆在治療室里，那天這條狗在治療中走到門口，于是弗洛伊德站起身來，給狗把門打開。幾分鐘后，狗又開始撓門，要求再進(jìn)來，弗洛伊德站了起來，打開了門，然后對(duì)羅伊說：“你看到了吧，剛才它不能忍受繼續(xù)聽這些阻抗的垃圾。現(xiàn)在它又回來再給你一次機(jī)會(huì)了。”
? ? 在《歇斯底里研究》的案例史中，弗洛伊德以個(gè)人身份直接進(jìn)入了病人的生活。他會(huì)向病人提出有力的建議；為了病人他會(huì)干預(yù)家庭成員；他盡力參加能夠見到病人的社交場(chǎng)合，以便在其他情境下見到病人；他要求一個(gè)病人拜訪公墓，在一個(gè)死去的孩子的墓前沉思。
? ? 早期的“空白屏幕”模式在20世紀(jì)50年代受到了一個(gè)沒有預(yù)料到的來源的強(qiáng)化。當(dāng)時(shí)卡爾?羅杰斯的非指導(dǎo)性治療的模型要求治療師提供最少的指導(dǎo)，通常把干預(yù)限定在對(duì)病人的最后一個(gè)詞進(jìn)行回應(yīng)。隨著卡爾?羅杰斯作為治療師變得更加有經(jīng)驗(yàn)，他很快完全放棄了這種毫無卷入的姿態(tài)，而采用了一種更為人本的互動(dòng)方式。但是，直到他去世，對(duì)非指導(dǎo)性取向的各種笑話、模仿和誤解一直纏繞著他。
? ? 在小組治療中，非常明顯的是：小組治療師的任務(wù)之一是表現(xiàn)出小組成員以后可以作為模仿對(duì)象的行為。在個(gè)體治療中，雖然不那么突出，但也同樣如此。心理治療結(jié)果的大量文獻(xiàn)支持了這樣一個(gè)觀點(diǎn)：治療師的坦白會(huì)引起病人的坦白。
? ? 我一直為治療師的真誠(chéng)性而興奮不已，我嘗試以不同的形式進(jìn)行自我暴露。也許我這種興趣的根源來自小組治療的體驗(yàn)。在小組治療中，尤其要求治療師要真誠(chéng)。小組治療師有著非常復(fù)雜的一整套任務(wù)，他們必須關(guān)注每個(gè)小組成員的利益，還需要?jiǎng)?chuàng)造和維持小組這樣一個(gè)社會(huì)系統(tǒng)，所以，他們必須努力建立常規(guī)，尤其是像自我暴露這樣的常規(guī)，因?yàn)樗鼘?duì)于成功的小組體驗(yàn)是必須的。而對(duì)于建立行為常規(guī)，沒有比以自己為模范更為有效的方法了
? ? 我自己對(duì)于治療師自我暴露的試驗(yàn)起源于我對(duì)學(xué)生觀察治療小組時(shí)獲得的反應(yīng)。心理治療培訓(xùn)項(xiàng)目很少給予學(xué)生機(jī)會(huì)觀察個(gè)體心理治療過程，因?yàn)橹委煄焾?jiān)持認(rèn)為隱私和親密是個(gè)體治療不可缺少的組成部分。但是幾乎所有的小組培訓(xùn)項(xiàng)目都提供了小組觀察的機(jī)會(huì)，觀察或者通過單向玻璃、或者通過事后回放錄像帶進(jìn)行。小組治療師當(dāng)然必須獲得成員對(duì)觀察的許可，小組成員通常都會(huì)很不情愿地同意被觀察。通常，小組成員憎惡觀察者，經(jīng)常報(bào)告說感覺自己像是“豚鼠”。他們置疑治療師首要忠誠(chéng)于小組成員還是學(xué)生，他們對(duì)于觀察者(和小組領(lǐng)導(dǎo))在組后討論中談到的和他們有關(guān)的評(píng)論也十分好奇。
? ? 為了消除這種小組觀察帶來的弱點(diǎn)，我請(qǐng)小組成員和學(xué)生在每次治療結(jié)束之后換房間，由小組成員觀察我和學(xué)生一起討論小組。在下一次的小組會(huì)面中，小組成員對(duì)于這種觀察表現(xiàn)出了強(qiáng)烈的反應(yīng)，于是我迅速調(diào)整了模式，邀請(qǐng)小組成員進(jìn)入會(huì)議室觀察討論，并且可以對(duì)學(xué)生的觀察進(jìn)行回應(yīng)。很快，小組成員開始給學(xué)生反饋，不僅僅是對(duì)學(xué)生觀察的內(nèi)容，還會(huì)針對(duì)學(xué)生觀察的過程，例如，與治療小組相比，學(xué)生對(duì)小組領(lǐng)導(dǎo)過于恭敬、或者過分謹(jǐn)慎、呆板。
? ? 在急性住院病人的病房里，我也采用了相同的模式。我把一次小組會(huì)面分割成了三個(gè)部分：(1)1小時(shí)的病人會(huì)面；(2)10分鐘的被觀察時(shí)間(小組領(lǐng)導(dǎo)和觀察者坐在內(nèi)圈重新討論小組過程，小組成員坐在外圈觀察)；(3)最后10分鐘圍成大圈，小組成員對(duì)觀察者的評(píng)論進(jìn)行回應(yīng)。有研究者對(duì)小組成員進(jìn)行詢問，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)小組成員都認(rèn)為最后20分鐘是整個(gè)會(huì)談收獲最大的部分
? ? 在個(gè)體真誠(chéng)性的另一種模式中，我通常會(huì)寫一個(gè)對(duì)門診病人小組會(huì)面的十分具體的、印象性的總結(jié)，并在下一次會(huì)面之前把這份總結(jié)發(fā)給每一位小組成員。這個(gè)技術(shù)源起于20世紀(jì)70年代，當(dāng)時(shí)我領(lǐng)導(dǎo)著由酒精成癮的病人組成的小組。在那個(gè)時(shí)候，所有對(duì)酒精成癮病人的動(dòng)力學(xué)小組治療的名聲都很不好。大多數(shù)治療酒精成癮的咨詢者決定最好由匿名嗜酒者互誡協(xié)會(huì)(AA)來進(jìn)行酗酒者的小組治療。我決定再試一次，采用一種強(qiáng)化的、此時(shí)此地的模式，并且把重點(diǎn)從酒精成癮轉(zhuǎn)向引發(fā)酗酒沖動(dòng)的內(nèi)在人際關(guān)系問題(所有的小組成員都被要求參加AA或者其他項(xiàng)目來控制他們的飲酒)。
? ? 以此時(shí)此地為焦點(diǎn)大大刺激了治療。會(huì)面令人興奮而且強(qiáng)度很大。但不幸的是，強(qiáng)度太大了!太多的焦慮被喚醒了，而小組成員正像許多酗酒者一樣很難以酗酒之外的方式控制和忍受焦慮。很快小組成員在會(huì)談之后就渴望喝酒，并且宣稱：“如果我再像剛才那次會(huì)談一樣進(jìn)行一次治療，我就會(huì)在回家的路上跑進(jìn)一個(gè)酒館里。”
? ? 因?yàn)榭雌饋磉@種此時(shí)此地的會(huì)面打得很準(zhǔn)，處理了與每個(gè)小組成員相關(guān)的豐富素材，我選擇發(fā)展某種方式消減治療帶來的威脅感和焦慮。為此我選用了一系列的策略：
? ? 首先，在黑板上為每次會(huì)談寫一份此時(shí)此地的議程，包括類似于下面的條目：
? ? 讓約翰(John)和瑪麗(Mary)繼續(xù)檢查他們之間的差異，但是以一種較少威脅和傷害的方式對(duì)待彼此。
? ? 幫助保羅(Paul)得到一些談?wù)撍约旱男〗M時(shí)間。
? ? 其次，回放一些有所選擇的小組錄像片斷。
? ? 第三，每次會(huì)談結(jié)束后，我口述一份小結(jié)，不僅僅包括對(duì)小組內(nèi)容的描述，也包括自我暴露，然后給每位小組成員郵寄一份。我描述了我自己在小組中的體驗(yàn)，包括我的驚訝、對(duì)于我自己的貢獻(xiàn)的高興、對(duì)于我所犯錯(cuò)誤的懊惱、或者一些我忽略的議題、一些被我忽略的組員。
? ? 在所有的這些方法中，每周小結(jié)是目前為止最為有效的。自那以后，在每周一次的小組治療中，我會(huì)常規(guī)性地在下一次治療之前給每個(gè)小組成員一份上次治療的小結(jié)(如果有另一位小組領(lǐng)導(dǎo)，我們會(huì)交換承擔(dān)小組總結(jié)的任務(wù))。這個(gè)總結(jié)具有許多不同的益處，例如，它能夠增強(qiáng)治療的連續(xù)性，使得小組成員回到上次治療的主題上來，但是我在這里提到它主要是因?yàn)樗峁┝艘环N治療師自我暴露的方式。
? ? “多重治療”是另一種以自我暴露為基礎(chǔ)的教授方式，并且?guī)啄陙硪恢北晃覒?yīng)用。在“多重治療”中，兩名指導(dǎo)者和五名學(xué)生(精神病學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)生)對(duì)一個(gè)病人進(jìn)行了6次訪談。但是重點(diǎn)不僅僅放在病人身上，我們也關(guān)注于檢驗(yàn)我們自己的小組過程，包括類似于學(xué)生提問風(fēng)格、學(xué)生彼此之間的關(guān)系以及和小組領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系、小組中的競(jìng)爭(zhēng)性和共情性等問題。很明顯，限于當(dāng)前對(duì)于醫(yī)療保健的經(jīng)濟(jì)限制，多重治療毫無經(jīng)濟(jì)前景。但是，作為一種教學(xué)方式，它展現(xiàn)了治療師自我暴露的多方面影響：對(duì)于病人來說這是一個(gè)好的模范，鼓勵(lì)了病人的自我暴露；它加速了治療進(jìn)程；因?yàn)橹委煄熢敢鈧€(gè)人性地進(jìn)入治療，這表現(xiàn)了治療師對(duì)治療過程的尊重。
? ? 回想到我和病人金尼(Ginny)互相交換我們對(duì)每次治療的印象性小結(jié)，這種模式對(duì)于治療師的真誠(chéng)來說也是一種挑戰(zhàn)。病人把我如此理想化，把我放置在如此高的位置上，使得我們之間根本不可能有真誠(chéng)的會(huì)面。因此，在我的小結(jié)中，我故意暴露了我的一些非常人性的情緒和體驗(yàn)，例如我的挫敗感、我的憤怒、我的失眠、我的空虛感。這個(gè)練習(xí)是在我職業(yè)的早期進(jìn)行的，它促進(jìn)了治療，而且讓我在之后的治療工作中得到了解放。
? ? 我對(duì)一個(gè)關(guān)于治療真誠(chéng)的大膽試驗(yàn)一直有很濃厚的興趣，這個(gè)試驗(yàn)由費(fèi)倫克茲(Ferenczi)(1873—1933)進(jìn)行，他是一位匈牙利的精神分析師，是弗洛伊德的精神分析小圈子的一員，并且可能是弗洛伊德在專業(yè)上和私人關(guān)系上最為親密的知己。弗洛伊德更受類似于應(yīng)用精神分析理解文化這樣的問題的吸引，他從根本上說對(duì)于治療持悲觀的態(tài)度，并且很少發(fā)展方法來改進(jìn)治療技術(shù)。在小圈里的所有精神分析師中，費(fèi)倫克茲是最為不懈努力尋找治療創(chuàng)新的分析師。
? ? 他的所有創(chuàng)新之中最為大膽的一個(gè)試驗(yàn)可能就是在《臨床日記》中描述的一個(gè)1932年進(jìn)行的激進(jìn)試驗(yàn)。他把治療師的自我暴露的邊界推進(jìn)到了進(jìn)行“相互分析”的地步，其形式是他和他的一位病人(一位女性心理治療師，已經(jīng)接受了一陣子他的精神分析)輪流分析對(duì)方。
? ? 最后費(fèi)倫克茲逐漸氣餒并且放棄了試驗(yàn)，主要是因?yàn)椋?1)保密性，因?yàn)樽杂陕?lián)想要求他報(bào)告所有流動(dòng)的、可能和其他病人相關(guān)的思想；(2)費(fèi)用，費(fèi)倫克茲為了費(fèi)用很是頭痛，到底誰該付給誰費(fèi)用?
? ? 他的病人倒不覺得氣餒，她覺得這種設(shè)置促進(jìn)了治療，費(fèi)倫克茲之所以不愿意繼續(xù)進(jìn)行是他擔(dān)心自己不得不承認(rèn)他愛上了她。費(fèi)倫克茲的觀點(diǎn)恰恰相反。他說：“不是這樣的”，他的真實(shí)原因是他不愿意說出他恨她這個(gè)事實(shí)。
? ? 費(fèi)倫克茲對(duì)于自己試圖進(jìn)行自我暴露的消極反應(yīng)看起來十分武斷和過時(shí)。在我的小說《躺在長(zhǎng)椅上》中，我試圖在當(dāng)代治療中重新進(jìn)行費(fèi)倫克茲的試驗(yàn)。書中的主角，一個(gè)精神病學(xué)家，決定對(duì)病人完全真誠(chéng)，而病人在治療中口是心非。我的重要意圖之一是想要肯定治療師的真誠(chéng)最終是救贖性的，即使在最壞的情況下(病人是一個(gè)詭計(jì)多端的偽病人)也是如此。
二十六、治療師的三種自我暴露
? ? 如果治療師對(duì)病人保持神秘、掩藏自己，這對(duì)治療會(huì)有反作用。所有的理由都支持向病人暴露自己，沒有一個(gè)理由支持隱瞞。但是每當(dāng)我對(duì)治療師談到這個(gè)問題的時(shí)候，我都會(huì)觀察到相當(dāng)程度的不安，部分來自于自我暴露這個(gè)詞的不準(zhǔn)確性。治療師的自我暴露并不是一個(gè)單獨(dú)的實(shí)體，而是一組行為，其中有些毫無疑問會(huì)促進(jìn)治療，有些則是有問題的、可能起反作用的。需要澄清治療師自我暴露的三個(gè)領(lǐng)域：(1)治療的機(jī)制；(2)此時(shí)此地的感受；(3)治療師的私人生活。讓我們逐個(gè)檢查這三個(gè)領(lǐng)域。
二十七、治療的機(jī)制——對(duì)病人要真誠(chéng)
? ? 在陀思妥耶夫斯基的《卡拉馬佐夫兄弟》中，宗教大法官聲稱人總是希望“魔力、神秘和權(quán)威”。從歷史上看，治療師也知道這—點(diǎn)，并且把他們治療的方式包裹在神秘之中。治療培訓(xùn)和實(shí)踐某種方面類似于薩滿教，經(jīng)常在神秘的面紗后進(jìn)行，而西方的醫(yī)生幾個(gè)世紀(jì)以來使用了各種促進(jìn)敬畏感和最大化安慰劑效應(yīng)的設(shè)備：白大褂、裝點(diǎn)了各種權(quán)威證書的墻面、用拉丁文寫的處方。
? ? 在這本書里我提出了一個(gè)完全相反的對(duì)治療過程的看法。與病人建立真誠(chéng)的關(guān)系本身就要求我們放棄行使魔力、神秘和權(quán)威的權(quán)力。心理治療本身就是如此強(qiáng)大，以至于完全公開過程和治療理念就能夠得到很多東西。一系列有說服力的心理治療研究表明治療師應(yīng)該小心地讓新病人準(zhǔn)備好進(jìn)行治療，告訴他們治療的基本假設(shè)、理念、以及每個(gè)病人如何做能夠最大化他們的進(jìn)步。
? ? 病人在進(jìn)入治療的時(shí)候已經(jīng)帶有基本的焦慮，直接把他們推入一個(gè)可能產(chǎn)生二級(jí)焦慮(指的是除了原有的焦慮之外，還要處理面對(duì)心理治療這樣一個(gè)不確定的社會(huì)情境、沒有對(duì)于合適行為的指導(dǎo)原則的時(shí)候產(chǎn)生的焦慮)的過程中是毫無意義的。所以最為明智的是系統(tǒng)地讓病人準(zhǔn)備好進(jìn)入治療過程。
? ? 讓新病人做好準(zhǔn)備在小組治療中尤其有效，因?yàn)榻换ナ降男〗M情境本身對(duì)病人來說是陌生的和讓人恐懼的。新的小組成員，尤其是從前沒有小組經(jīng)驗(yàn)的成員，經(jīng)常會(huì)被小組的力量(例如小組壓力、親密程度、整體的強(qiáng)度)搞得十分焦慮。提供一種減輕壓力的架構(gòu)、澄清治療程序?qū)τ谛〗M治療來說具有絕對(duì)的重要性。
? ? 為個(gè)體治療作準(zhǔn)備同樣必不可少。雖然病人在治療之前可能有過緊密的關(guān)系，但很可能他們沒有經(jīng)歷過一種要求完全信任、完全暴露、沒有任何隱瞞、檢查自己對(duì)于另一個(gè)人的情緒的所有細(xì)微之處、以及無評(píng)判性接受的關(guān)系。在最初的幾次面談中，我會(huì)談到重要的基本規(guī)則，包括保密、完全自我暴露的必要性、夢(mèng)的重要性以及對(duì)耐心的需要。因?yàn)橐源藭r(shí)此地為焦點(diǎn)對(duì)于病人來說可能不同尋常，所以我會(huì)給出它的理念。如果一個(gè)新病人向我描述了關(guān)系上的困難(幾乎所有的病人都如此)，我可能會(huì)說：
? ? “很清楚我們需要談到的一個(gè)領(lǐng)域是你和其他人的關(guān)系。對(duì)我來說很難了解到你在關(guān)系中的困難的具體性質(zhì)。因?yàn)槲抑荒芡ㄟ^你的視角來了解你生活中的其他人。有些時(shí)候你的描述可能無意中會(huì)有所偏頗。而我發(fā)現(xiàn)如果我們關(guān)注于你和我之間的關(guān)系——對(duì)這個(gè)關(guān)系我有最準(zhǔn)確的信息——那么我就可以更好地幫助你。因此我會(huì)經(jīng)常請(qǐng)你來檢查我們之間發(fā)生了什么。”
? ? 總而言之，我建議對(duì)于治療的機(jī)制可以完全向病人坦白。
