精準擊中才是硬道理
--全球唯一通過FDA/CE/CFDA認證的實時磁共振成像引導放射治療系統（ViewRay?System for MRI Guided Radiation Therapy）
0 前言：
影像引導放射治療Image Guide Radiation Therapy（IGRT）通常以CBCT圖像進行引導，而磁共振成像（MRI）可以獲取CBCT難以比擬的優勢。如果使用MRI代替CBCT進行圖像引導的放射治療,將MRI與放射源進行一體化，即磁共振引導放療整合系統。另外，由于MRI具有的純電磁掃描特征，借助于強大的計算機實時處理能力，磁共振放療系統有望做到在放射線出束的同時，實時MRI成像監控腫瘤并在線調整靶區。因此，這不僅僅是一種新的IGRT機器，也是一種革命性的放療技術。可以達到真正的MRI影像引導自適應放療(MRI-guided Adaptive Radio Therapy,MRIgART)。
1 ViewRay系統介紹：
ViewRay MRIdian Co60是目前唯一通過美國FDA、歐盟CE，和中國CFDA認證，也是目前唯一已投入商業運行的實時磁共振引導放療設備。
全球首套通過FDA認證并投商業運行的MRIgART系統是由ViewRay?設計的MRIdian?-Co60系統。其將0.35 T超導MRI和Co60單元整合在一起。該系統將配有雙聚焦多頁光柵（MLC）的三個Co60單元安裝在兩個環形超導磁體形成的中央橫斷面之間，Co60單元可以在兩個磁體之間的開放平面間做360°旋轉。MRI和放療出束系統共享同一個等中心，因此可以做到在出束的同時進行MRI影像成像。MRIdian?-Co60系統先后在2012年5月2日和2014年11月7日通過FDA和歐盟EC認證，并在2016年8月15日通過中國CFDA認證。（圖1）
圖1：ViewRay MRIdian Co60 系統
2 ViewRay臨床優勢：
ViewRay磁共振引導放療將是未來主流的頂尖放療系統，具有別的IGRT難以匹敵三個臨床優勢①MRI引導擺位與在線劑量預測：每次擺位時，MRI影像下直接配準當前病人腫瘤與TPS計劃中PTV靶區，然后自動移床。并在線蒙卡預測此次放療將要投射劑量；②在線自適應ART：分次放療根據腫瘤退縮或周圍器官變化作在線自適應計劃優化（on-table ART）（僅需幾分鐘）；③自動MRI影像門控：出束時實時在線MRI影像門控追蹤運動的腫瘤。通過這三點，ViewRay可以將胰腺癌的BED劑量推至90Gy以上，取得難以匹敵的總生存率（報道在今年維也納的ESTRO上和圣迭戈ASTRO上）。
在其他廠商的MRIgART設備還無法突破各種物理技術瓶頸時，ViewRay?是目前唯一通過FDA認證，并得到全球各大頂級醫學中心廣泛認可的廠商。目前，其MRIdian?-Co60系統已運行8臺，在美國運行了4臺，歐洲運行了2臺，亞洲運行了2臺，治療了超過1800名患者，取得了非常好的臨床效果。其中很大一部分患者以體部立體定向放射治療Stereotactic Body Radiation Therapy(SBRT)方式治療，其中荷蘭阿姆斯特丹自由大學VUMC超過95%的病人都是SBRT治療。
SBRT放療相比其它放療不僅大大縮短了總的放療日程（從5-7周縮減至5個工作日內），而且對腫瘤的局部控制率及患者的總生存率方面有更大優勢。通過使用ViewRay設備，包括UCLA、VUMC、Washington U. Winsconsin U. 在內的多個醫學中心開展了以SBRT方式治療不可切除胰腺癌的研究，取得了難以置信的總生存率【MRI-adaptive RT組：（maxBED＞90Gy）23例患者目前存活21例（91.30%）；no MRI-adaptive RT組:（maxBED＜90Gy）19例患者目前僅存活5例（26.31%）】（圖2）。在早期乳腺癌保乳術后的加速部分乳房照射Accelerated Partial Breast Irradiation (APBI)放療上，也取得了非常好的美容分數(100% Excellent/Good)且無腫瘤復發（圖3）。MRIdian?-Linac系統目前已簽約25臺，正在裝機的有3臺，其中位于底特律的亨利福特癌癥中心在2017年7月19日已開始臨床治療。
圖2：2017年9月22日在華盛頓大學Siteman Cancer Center現場拍攝的照片。他們聯合幾家使用ViewRay的醫院，做的胰腺癌在ViewRay上治療總存活率的追蹤表。論文還尚未發表
圖3：使用ViewRayMRIdian?-Co60以APBI方式照射保乳術后填充腔，獲得很好的美容效果
3 ViewRay裝機單位
8家已正式商業運行MRIdain-Co60?的醫學中心
(a).January 2014,SITEMAN CANCER CENTER AT WASHINGTON UNIVERSITY AND BARNESJEWISH HOSPITAL(美國密蘇里州圣路易市華盛頓大學醫學院Barnes Jewish醫院Siteman癌癥中心)
(b).September2014,UNIVERSITY OF WISCONSIN CARBONE CANCER CENTER(美國威斯康星州麥迪遜市威斯康辛大學 Carbone 癌癥中心)
(c).December 2014,UCLA HEALTH, JONSSON COMPREHENSIVE CANCER CENTER(美國加州大學洛杉磯健康系統 Jonsson 綜合癌癥中心)
(d).October 2015,SEOUL NATIONAL UNIVERSITY HOSPITAL(韓國首爾大學附屬醫院, 首爾)
(e).March 2016 ,VU University Medical Center (VUmc) in Amsterdam(荷蘭 VU 大學醫學中心，阿姆斯特丹)
(f).April 2016,Sylvester Comprehensive Cancer Center, part of UHealth–the University ofMiami Health System(美國邁阿密大學醫療集團Sylvester綜合癌癥中心，邁阿密)
(g).Japan National Cancer Center(日本國家癌癥中心，東京)
(h).Gemelli Medical Center(意大利杰梅利醫學中心，羅馬）
下圖4是MRIdian?Co-60系統裝機在Siteman Cancer Center at Washington University School of Medicine in St. Louis治療的數據。
圖4：Siteman Cancer Center的ViewRay治療病種分類圖
4 專家評價
據Washington U.的專家說，他們醫院除了常規的加速器外，還有兩臺瓦里安的TrueBeam、一臺瓦里安的EDGE，一臺ELEKTA的GmmaKnife，以及一臺Mevion的Proton(質子)。起初他們用ViewRay MRIdian?-Co60治療病人前，每次都會同時用TrueBeam做一個治療計劃的備用方案進行比較，后來發現ViewRay的綜合比較效果更佳，尤其是肺癌、乳癌、前列腺癌等病患，腫瘤附近有重要器官(脊髓，食管，直腸等)，保護正常組織、器官效果更理想，因此后來包括肺癌、乳癌、前列腺癌、腎癌等腫瘤移動較大、臨近重要器官等的病患，他們全部直接選擇ViewRay設備進行治療病人，不再花時間做備用方案進行比較。
“長期以來，腫瘤放療醫生們一直期待著一種將MRI和直線加速器輻射傳輸整合在一起的臨床系統，因為這將是提高放療效率的重大突破，”亨利福特醫院腫瘤放療部門的負責人Benjamin Movsas博士說：“我們很榮幸將能成為首個使用MRIdian Linac系統的醫療中心。能夠實時觀測患者接受放療時的體內變化并確保放療輻射持續作用在靶區上，是一個巨大的飛躍，將改善患者的治療效果。”
“利用MRI導向的放療，我們能夠在患者接受放療時觀察到其體內腫瘤和器官的移動，并實時調整輻射劑量，以確保腫瘤受到最大的輻射劑量，同時減少對周圍健康組織的傷害，”圣路易斯華盛頓大學醫學院的放射腫瘤學部門負責人Sasa Mutic博士說：“這項技術將幫助我們治療在肺、肝臟和胰腺等部位的腫瘤，這些部位由于靠近十分要害的器官和生理結構，因此提高放療的精準度十分重要。
現在國外已有知名醫院以ViewRay設備做為癌癥治療中心的拳頭、亮點項目進行發展規劃。Wash.U.的其中一位世界級知名的肺癌放射腫瘤專家Dr.Jeff Bradley對此有很好的ViewRay使用經驗。
Jeffrey D. Bradley, MD
Current Position
S. Lee Kling Professor, Radiation Oncology
Chief, Thoracic Service
Director, S. Lee Kling Center for Proton Therapy
Washington University School of Medicine
Specialty Areas
Radiation Oncology
Thoracic Oncology
Lung Cancer
Esophageal Cancer
Stereotactic Body Radiation Therapy
Proton Therapy
