原創 2017-10-30 更多資訊 思齊俱樂部
專欄作者/Chenlia
一個醫藥行業的小學生。
案例說丨背景：
這是一款口服藥，符合適應癥的門診患者較多（病情輕）。病情較重的會收治在住院部。此藥物在歷年指南中一直有其推薦，但臨床運用較少。有廠家重新梳理二次開發，進行推廣。但在2013年，國外的指南中出現了一句話，“在XX癥狀較少的地區，使用此種藥物不會獲得臨床益處”，但在2年后，中國的指南重新修訂的時候雖然延續推薦了此種藥物。
面對國內外指南的不同，國內的專家選擇了站隊在“國外指南”一邊。
模擬駕駛系統還原過程。但無論怎么模擬，數據結果都顯示，機長應該有足夠的機會把飛機降落在最近的機場！
劇情反轉，機長可能一夜之間，從媒體爭相追逐的救人英雄，墜落成一個置旅客生命財產于不顧的炫技騙子！機長徹夜難眠，面對委員會模擬數據的質問，他百思不得其解。問題到底出在哪里？難道自己真的被自己幾十年的飛行經驗欺騙了嗎？
冥冥中，一個答案出現在機長的腦海中。
聽證會上，面對現場模擬的不利證據，機長說“請問，模擬因素中考慮了人在第一時間的反應速度嗎？”“沒有”“請重新設定一下”重新設定后，大家發現，無論怎么挽救，降落在河面是唯一挽救飛機的選擇。
居然如此簡單，被忽略的真相居然是唯一的答案！
我們面對真相到底有多遠呢？
也許，世間探詢答案的過程，就是個探詢真相的過程吧。
01
看完這個案例，我們再把那篇指南翻出來看通讀，看看有沒有線索。
兩份指南之間的差異，可能存在有兩個重要的節點，一個是指南收錄臨床研究的時間節點，另一個是作為證據的臨床研究有哪些。
從時間上看，國外指南收錄的所有臨床研究是2012年以前的；而國內指南是后發的，存在時間差。國外指南文中提到4個很重要的META研究。
所以，要回到的問題是：
A，國外指南中提到的META里到底寫了什么，如何影響了結論；
B，指南遵循循證醫學采集標準，由于時間差，國內指南會不會因為可能收錄了國外指南當初沒有收錄的臨床研究而影響了結論。
其實，我最初的猜測是會不會是翻譯問題。通讀4篇META之后，證實了我的猜測可能是對的。
4篇meta中提到跟血清學相關的研究有2篇，而且都發表在歐洲國家。這兩篇均提示對于歐洲國家患者臨床未獲得明顯的臨床益處。由于指南的作者是歐洲人，所以指南在翻譯過程中那句“在未見XX癥狀的地區”中的country一詞翻譯時既可以寫成地區也可以寫成國家（國內翻譯時寫成了“地區”），但結合meta文章中證據發生地源自歐洲國家，所以翻譯成“國家”才是正確的。如果要較真，這里特指歐洲國家而非中國。
但如果跟KOL解釋這個是翻譯問題可行嗎？我自己都覺得懸。
02
回到KOL的障礙因素分析，他的論點是指南中治療方案選擇基于臨床血清學證據（指南）。擺在面前的路似乎要么弄出國內流行病學數據證明患者中有一定比例這種患者，要么證明其是弱相關淡化障礙因素。但是現實困境在于，檢驗缺乏統一標準，其次，天朝最弱的就是流行病學數據，這條路不通。
對于弱相關證據這條路，meta中提到一個“WHO的國家發展指數”概念，用于衡量國家與國家的差異。但對臨床醫生這無異于創造出一個相對陌生的概念。如果我借此證明國家差異，但給自己也挖了坑；中國是第三世界國家發展中國家，但是北上廣深早就是發達國家標準了。這種故事般的論證，在考驗KOL的耐心。
即便KOL虛心聽我嘮叨，但要想簡化成2-3張PPT作為溝通工具都不夠篇幅。最重要的是，這種轉化障礙因素的方式，幾乎不產生驅動因素。KOL聽了會說“哦”（關我什么事）。
03
那么從前提假設上看還剩一個方案，就是這2年左右的時間差里，循證醫學研究到底發生了什么？
聰明的讀者至此可能猜到了，這2年時間里，作為國外指南的證據源進行了更新。由于指南更新有周期性，所以更新的數據源暫時不會出現在指南中，除非新指南發布。
其次，更新的META顯示，國外研究進展顯示了與國外指南相反的結論（這對我是利好），和國內指南結論趨同（時間差帶來證據鏈的變化）。
更可貴的是，數據分析中，細致的拆分了各種影響臨床結局的因素，其中包含了爭議較大的血清學部分。
至此，塵埃落定。
剩下的工作就是按照KOL的思維方式有側重的呈現相關證據了。
當把自己做好的摘要和證據文獻呈現的時候，KOL驚訝了。他是做研究的人，他知道這幾頁紙來之不易。這是我的誠意，他收到了。
KOL的演講因此變得更為豐滿，以前演講時一個矛盾的話題成了他展現他豐富學識，博引旁征的好問題“為什么會出現這樣的矛盾？來，我告訴你們是這樣這樣這樣的”……
總 結
1、這個案例從銷售到市場到醫學，如果缺少其中任何一環，都會失敗。
所以我們不應彼此相輕，而應該團結一致。當你在質疑別人工作的時候，你可能未必懂得人家做過什么。艱難尋找中，于我而言，讓我理解了《定位》里說“我們并沒有創造什么新的，突破性的東西，我們只不過的把它的本來面目如實呈現出來了。”特斯拉CEO說過“應該將事物剝離到最基本的事實基礎上進行推理思考，而不是用類比推理。”“將知識點化為思維導圖，確保你在進行到細枝末節前先理解基本的樹干和大枝這種基礎的原理”
2、桂彪老師曾提到，表面上一份簡單的DA，但骨子里是嚴謹的邏輯。
我理解為，對醫學的敬畏。醫學是銷售和市場的倍增器，可以放大效能，能四兩撥千斤。但獲得這個能力的過程沒辦法省力，看幾百篇文獻和看幾篇文獻不會一樣結果。作為賣藥的一員，我覺得對疾病相關一系列的理解，是看問題和出結果的分水嶺。以案例為例，一部分關鍵研究所在的文獻我很早就讀過，但是由于自己對疾病及相關理解不夠，思維不足以深入的拆解。真正的突破來自對疾病，診斷，藥理，病理，以及文獻技能，循證醫學知識達到一定深度后，看到了以前看不到的東西。
3、常青老師曾在講課時候提過，思考要達到三層以上。
從這個案例看，指南是外在表現的第一層；指南背后的證據來源是第二層；證據結論隨時間演化是第三層。《協和醫事》告訴我，攀登醫術的高峰必須嚴謹和求實。賣藥也應該有種態度。工作會塑造我們。竭盡全力去接近真相，會發現答案其實一直在靜靜的等著你。
4、愛自己的產品。
只有愛，才會像母親守護孩子一樣去守護他。只有母親才會不顧別人挑剔的眼光去給孩子爭取哪怕一絲渺茫的機會。表面是成就了產品，實際是成就了自己。
尾 聲
感謝你的閱讀。因為你問，所以我說；但我和你一樣，在聽……
也許我老了，會和代表天天跑醫院，跟他講我會怎么做。中午管我一頓盒飯，讓我有能力能養活自己。這樣會不會很有趣呢……
祝大家好。
本人受自己的經歷和認識限制，多有不足，還請指正。
案例說：案例是來源于實際，但是為了以避免敏感的信息和回避相關人物進行了調整。如有雷同純屬巧合。本文呈現的是思維邏輯，不涉及具體的銷售行為。供醫藥同仁參考。
