室性早搏（PVC）是一種常見的心律失常，但如何對PVC患者進行評估以及治療，哪些患者需要從轉診當中獲益還是需要思考的問題。
經常有患者主訴心慌心悸就診，不是每個患者主訴的心悸都能發現存在室性早搏（PVC），但PVC是常見原因之一。心慌心悸患者的首診心電圖必不可少，必要時可以完善動態心電圖。
一、初步評估
對于出現新癥狀的患者，主要關注的是癥狀是否對健康和生命造成嚴重危險。在很大程度上取決于心悸的患者是否存在潛在的結構性心臟病。這是初步評估的重點。
A：病史：確定信息
1.什么時候患者首先注意到心悸？
2.在心悸出現的時候，是否出現了重大的生活事件，如疾病或情緒緊張？
3.患者有心臟病（心肌梗死，心臟手術，心臟瓣膜病，心臟衰竭）的病史嗎？
4.患者正在服用什么藥物？
5.患者應用保健品嗎？具體地詢問關于減肥或增加能量水平的保健品。幾乎所有這些保健品都含有咖啡因或其他“自然”的擬交感神經藥物。還應專門詢問關于違禁藥物的使用。
6.心悸是什么時候發生的？是隨機發生的嗎？休息時還是運動時？一天的什么時間會發生？與月經周期有關嗎？
7.如何能改善心悸？如果在休息時發生，活動會加重還是會減輕心悸？
8.有心衰的癥狀嗎？如勞力性呼吸困難、早期疲勞、運動或性能力下降、端坐呼吸或夜間陣發性呼吸困難。
9. 有癥狀提示心肌缺血嗎？如勞累引起或加重胸骨后疼痛或不適、胸部疼痛或不適；休息或含服硝酸甘油后胸痛能緩解嗎？
10. 心悸伴有暈厥嗎？暈厥是自發性一過性意識喪失，且無癲癇的特征。（如患者報告他或她“昏過去”時伴有心悸，但從未摔倒或沒有喪失意識，表明沒有暈厥。）
11.是否有不明原因死亡的家族史，尤其是年輕人？在年輕的家庭成員中是否有不明原因意外死亡的歷史？
（室早的臨床表現因人而異，大多數頻發室早患者可無明顯癥狀，部分偶發室早患者也可能有嚴重的癥狀[13]。最常見的癥狀包括心悸、胸悶、心臟停搏感。部分室早可導致心排血量下降及重要臟器血流灌注不足，由此引發乏力、氣促、出汗、頭暈、黑矇，甚至誘發心絞痛發作。）
Ｂ：病史中得到的危險信號
1. 與心悸有關的暈厥
2. 活動或勞累引發的心悸
3. 已知嚴重心臟病、先天性心臟病或心臟手術史
4. 一級親屬中過早不明原因猝死的家族史。
C：體格檢查
體格檢查應側重于發現心血管疾病的潛在跡象，例如：
1. 明顯的心臟雜音
2.異常的S3或S4
3.心尖搏動點移位、彌散或心前區隆起
4.右心衰、左心衰或全心衰，如外周性水腫，頸靜脈抬舉性搏動，羅音，S3、S4。
D：心電圖
1.十二導心電圖（ECG）是初始檢查和評估的重要部分。臨床醫生應該尋找任何潛在的結構性心臟病的證據，例如：
1. 病理性Q波
2. 長QT間期
3. V1和V2導聯ST段抬高與Brugada模式一致
4.Epsilon波（見于致心律失常型右室心肌病）。
E：體格檢查和心電圖中的危險信號
體格檢查或心電圖中有上述任何發現提示早期轉診，即使尚未確認心悸是由于PVC導致的。建議早期會診進一步評估結構性心臟病，而不是治療心悸。
（室早的本質是心室肌的提前除極，任何可導致心室肌提前除極的因素均可成為室早的病因。對于無結構性心臟病的普通人群，精神緊張，過度勞累，過量煙、酒、咖啡等均可誘發室早，而各種結構性心臟病如冠心病、心肌病、瓣膜性心臟病、二尖瓣脫垂等亦是室早常見的病因。其他如洋地黃、奎尼丁、三環類抗抑郁藥中毒、電解質紊亂(低鉀血癥、低鎂血癥)等也可誘發室早。室早發生機制包括自律性異常、觸發活動和折返3大類。各種原因導致心室肌異常的自律性增高、早期(動作電位3相末)或晚期(動作電位4相)后除極引起的觸發活動，以及局部心室肌的微折返均可能引起室早。）
二、進一步評估：擴展監測
1.檢查的類型取決于心悸的頻率。如果患者每天發作幾次，那么應進行24小時或48小時動態心電圖以明確診斷，并記錄PVC負擔（即PVC的百分比），分析此負擔是否是患者心悸的原因。
2.如果心悸不頻繁，應考慮監測14~30天。
3.動態心電圖監測或其他監控系統可用于確定PVC是單一來源還是多源性的。
4.超聲心動圖，排除有無結構性改變。
5.患者的癥狀如果發生在運動時，需完善運動試驗。
進一步監測危險信號
1. 多源性PVC或非持續性室性心動過速
2. 多形性室性心動過速
3. 持續性室性心動過速仍然可能是特發性的，其預后良好，但一般應及時轉診
三、特發性PVC
心臟結構正常的PVC患者被稱為“特發性”。通常，這些患者也存在非持續性室性心動過速，也可歸類為“特發性室性心動過速。不管患者是否有PVC、短陣室速或兩者，治療方法是相同的。
大約60%~80%的特發性PVC起源于右心室，特別是右室流出道，起源于流出道的PVC多見于30~50歲，但從青少年到老年人均有發病，女性多于男性。這種PVC的心率常在一定范圍內。個別患者可能有不同幅度的心率，他們的PVC更頻繁。患者可能會發現心悸在休息時、開始運動時、運動劇烈時或運動后休息初期發作更頻繁。而流出道PVC患者則不同，心悸多在運動時出現。婦女在月經期心悸發作更頻繁。雖然目前尚不明確，然而，這種心悸增加其實是PVC數量增加導致的。
四、治療策略和方法
(1)無結構性心臟病室早患者的治療適應證：
對于無結構性心臟病患者，經醫師反復解釋并告知室早的良性特征后患者臨床癥狀仍不緩解為治療指征。對于長時間影像學監測提示階段性左心室收縮功能下降或心室容量增加的一些患者，無癥狀的頻發室早亦需要治療。對于室早>10000次/24 h的患者，應做超聲心動圖和動態心電圖隨訪復查，因為室早負荷高低可隨時間而波動。
(2)結構性心臟病室早患者的治療適應證：
對于結構性心臟病患者，癥狀成為是否考慮治療的主要根據。對于左心功能受損的患者，即使存在明顯的心肌瘢痕，消除高負荷室早(>10%)后左心室功能也會明顯改善。對于頻發室早干擾心臟再同步治療的患者，導管消融有助于提高療效。
1)藥物治療：
對于無結構性心臟病且癥狀輕微的室早患者，首先是進行健康教育，告知其室早的良性特性并給予安撫。目前尚無大規模隨機對照研究驗證藥物對無結構性心臟病室早的療效。對于經醫師解釋并告知良性特性后癥狀仍然不能有效控制的患者，可考慮使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但療效有限。
近年來，中藥治療室性心律失常取得了一定進展。如參松養心膠囊、穩心顆粒等。
2)導管消融：
究竟在何種情況下考慮室早的導管消融尚未達成共識。有學者以動態心電圖室早負荷達到5%作為標準。國內有些心臟中心以每日室早總數超過10000次作為消融適應證。理想的消融目標是徹底消除室早，但即使部分消除室早也可能顯著改善左心室收縮功能。多形性室早或術中不能誘發的臨床室早可能會降低導管消融的成功率。目前報道的室早消融的并發癥發生率低于1%。對于經保守治療癥狀仍然明顯或高負荷室早伴左心室收縮功能下降的高選擇患者，建議導管消融。
室性早搏診療流程
