霧化吸人療法在呼吸疾病中的應用專家共識

盡管工業化進程推動了中國經濟的飛速發展，但隨之而來的環境惡化尤其是空氣污染以及吸煙率居高不下等因素，使得呼吸系統疾病的防控工作面臨嚴峻考驗。呼吸系統疾病在我國城鄉居民中最常見、病死率最高，經濟負擔也最重。霧化吸人療法是呼吸系統相關疾病的重要治療手段。與口服、肌肉注射和靜脈給藥等方式相比，霧化吸人療法因藥物直接作用于靶器官，具有起效迅速、療效佳、全身不良反應少、不需要患者刻意配合等優勢，被國內外廣泛應用。在我國，由于缺乏藥物、設備和臨床經驗等原因，許多基層醫院甚至高級別醫院在霧化吸人治療中存在許多不規范之處，進而影響到患者的療效。基于此，中華醫學會呼吸病學分會攜手國內兒科、耳鼻喉科、胸外科和藥理學相關領域知名專家制定本共識，以期更好地指導各級醫務人員開展規范的霧化吸人治療工作。

第一部分霧化吸入裝置

一、常用霧化吸人裝置（簡稱霧化器）的種類及原理

目前臨床上常用的霧化器主要有噴射霧化器、超聲霧化器及振動篩孔霧化器三種。

1.噴射霧化器：也稱射流霧化器、壓縮氣體霧化器。主要由壓縮氣源和霧化器兩部分組成。壓縮氣源可采用瓶裝壓縮氣體（如高壓氧或壓縮空氣），也可采用電動壓縮泵。霧化器根據文丘里(Venturi)噴射原理，利用壓縮氣體高速運動通過狹小開口后突然減壓，在局部產生負壓，將氣流出口旁另一小管因負壓產生的虹吸作用吸人容器內的液體排出，當遭遇高壓氣流時被沖撞裂解成小氣溶膠顆粒，特別是在高壓氣流前方遇到擋板時，液體更會被沖撞粉碎，形成無數藥霧顆粒。其中大藥霧微粒通過檔板回落至貯藥池，小藥霧微粒則隨氣流輸出。

鼻-鼻竇霧化器為附有振蕩波的噴射霧化器。在壓縮機設計的基礎上增加了集聚脈沖壓力裝置，脈沖波可直接作用于藥物氣霧，使藥物的霧粒具有振蕩特征，易于穿過竇口進入鼻竇，在鼻竇內達到很好的沉積效果。

2.超聲霧化器：其原理是霧化器底部晶體換能器將電能轉換為超聲波聲能，產生振動并透過霧化罐底部的透聲膜，將容器內的液體振動傳導至溶液表面，而使藥液劇烈振動，破壞其表面張力和慣性，從而形成無數細小氣溶膠顆粒釋出。

3.振動篩孔霧化器：結合了超聲霧化的特點，其原理是采用超聲振動薄膜使之劇烈振動，同時通過擠壓技術使藥液通過固定直徑的微小篩孔，形成無數細小顆粒釋出。

臨床常用霧化器的特點見表 1。

二、影響霧化器霧化效能的主要因素

霧化器釋出氣溶膠，影響霧化效能的主要因素有：

(1)有效霧化顆粒的直徑：指有治療價值即能沉積于氣道和肺部的霧化顆粒直徑，應在 0.5～10.0μm，以 3.0～5.0μm 為佳。

(2)單位時間的釋霧量：指單位時間離開霧化器開口端能被吸人的氣溶膠量。釋霧量大則在相同時間內被吸人的量大，藥物劑量也增大，能更有效地發揮治療效用。但也應注意藥物短時間內進人體內增多帶來的不良反應也可能增大，需要綜合評估。此外，如果短時間內大量液體經霧化吸人到體內，也有可能導致肺積液過多（肺水腫），或氣道內附著的干稠分泌物經短時間稀釋后體積膨脹，導致急性氣道堵塞。

各種霧化器因其原理不同，影響其霧化吸人效能的因素也有所不同，需區別分析。

1.噴射霧化器：其產生的氣溶膠顆粒的直徑和釋霧量取決于壓縮氣體的壓力和流量，也取決于不同品牌型號霧化器的內部阻力等結構性參數。壓縮氣體的壓力及流量均與釋霧量呈正比，與氣溶膠顆粒直徑呈反比。氣壓越高、流量越大，噴射霧化器產生的氣溶膠顆粒直徑就越小，釋霧量就越大。高壓氧瓶存儲的高壓氧通過減壓閥輸出，無需電源等條件限制，使用方便；但當氣壓低于減壓閥限壓標準后，釋霧量變小，繼而影響到霧化吸人的效果。壓縮泵產生的壓縮空氣常需交流電源，在戶外或電源不穩定地區的應用受到限制。但壓縮泵輸出的氣體壓力和流量一般比較恒定，治療效果的同質化和可比性更好，易于進行質量控制和霧化吸人臨床效果的比較。

2.超聲霧化器：其釋出顆粒直徑大小與超聲頻率呈負相關，頻率越高顆粒越小。釋霧量則與超聲波振幅（功率）呈正相關。強度越大，釋霧量越大。早期的超聲霧化器體積較大，釋霧顆粒偏大。近年來，不少體積小、釋霧量大而霧滴直徑較小的超聲霧化器已應用于臨床。一些超聲霧化器可通過調節功率而改變霧化量，以滿足臨床需求。一般而言，超聲霧化器的釋霧量高于噴射霧化器，故常用于需大釋霧量（如霧化吸人激發）的診療工作中。

由于超聲的劇烈振蕩可使霧化容器內的液體加溫，這對某些藥物如含蛋白質或肽類化合物的穩定性可能不利。不同液體的物理特性（如水溶性和脂溶性）不同，對于這些液體的混合物（如糖皮質激素與水的混懸液）的霧化釋出比例和效果也不一樣，因此超聲霧化時可能導致溶液的濃縮。

3.振動篩孔霧化器：產生的顆粒大小取決于篩孔的直徑。該裝置減少了超聲振動液體產熱的影響，對吸人藥物的影響較少，是目前霧化效率最高的霧化器。與超聲霧化器以及噴射霧化器不同，振動篩孔霧化器的儲藥罐可位于呼吸管路的上方，與之相對隔絕，因此降低了霧化裝置被管路污染的可能性，并且可以在霧化過程中隨時增加藥物劑量。

三、影響霧化吸人治療的其他非藥物因素

1.認知和配合能力：患者的認知和配合能力也決定了是否能有效地運用霧化器。無論使用何種霧化器，只要患者正確使用裝置，則所達到的臨床效果相似。

2.呼吸形式：影響氣溶膠沉積的呼吸形式，包括吸氣流量、氣流形式、呼吸頻率、吸氣容積、吸呼時間比和吸氣保持。慢而深的呼吸有利于氣溶膠微粒在下呼吸道和肺泡沉積。呼吸頻率快且吸氣容積小時，肺內沉積較少。吸氣流量過快，局部易產生湍流，促使氣溶膠因互相撞擊沉積于大氣道，導致肺內沉積量明顯下降。當吸氣容量恒定時，隨潮氣量的增加、吸氣時間延長，深而慢的呼吸更有利于氣溶膠的沉積。

3.基礎疾病狀態：患者的呼吸系統特征可影響氣溶膠在呼吸道的輸送，如氣管黏膜的炎癥、腫脹、痙攣，分泌物的潴留等病變導致氣道阻力增加時，吸人的氣溶膠在呼吸系統的分布不均一，狹窄部位藥物濃度可能會增加，阻塞部位遠端的藥物沉積減少，從而使臨床療效下降。因此，霧化治療前，應盡量清除痰液和肺不張等因素，以利于氣溶膠在下呼吸道和肺內沉積。

四、無創和有創機械通氣的霧化器連接

在進行有創通氣霧化吸人治療時，持續產生氣溶膠的霧化器直接連接在 Y 型管或人工氣道處，會造成呼氣相氣溶膠的損耗，應將其連接在呼吸機吸氣管路遠離人工氣道處，前后的管路可起到儲霧罐的作用，從而減少在呼氣相連續霧化時造成的氣溶膠浪費，進一步增加氣溶膠的輸出量。

體外研究發現，人工氣道直徑越大、長度越短，氣溶膠的輸送率越高；氣管切開患者霧化吸人時氣溶膠輸送率較氣管插管高。當氣管切開患者脫機但未拔管時，如果需要使用霧化器吸人，用 T 管（霧化裝置與呼吸管路的連接管）連接與用氣管切開面罩相比，前者氣溶膠輸送率更高。如果霧化同時用簡易呼吸器連接 T 管（T 管另一側阻塞）輔助通氣，氣溶膠輸送率可增加 3 倍。

呼吸機管路中往往有較多接頭和彎頭，氣流容易在這些部位形成湍流，導致氣溶膠大量沉降損耗。改進為流線型的呼吸管路或 T 管有可能提高氣溶膠的輸送效率。

第二部分常用霧化吸入藥物的藥理學特性和安全性

一、常用霧化吸人藥物的藥理學特性

（一）吸人性糖皮質激素(ICS)

ICS 是目前最強的氣道局部抗炎藥物，它通過對炎癥反應所必需的細胞和分子產生影響而發揮抗炎作用。ICS 的抗炎機制可分為經典途徑（基因途徑）和非經典途徑（非基因途徑）。經典途徑是指激素與胞質內的激素受體（簡稱胞質受體）結合，并轉運進入細胞核后影響核酸的轉錄而發揮抗炎作用；非經典途徑是指激素與細胞膜激素受體（簡稱膜受體）結合，在數分鐘內生效；高劑量的 ICS 能夠有效啟動數量少、親合力弱的膜受體快速通道。國內已上市的 ICS 為布地奈德(BUD)和丙酸倍氯米松(BDP)。其他如丙酸氟替卡松、環索奈德等霧化劑型尚未在國內上市。

1.BUD: BUD 是第二代吸人性不含鹵素的糖皮質激素，其藥理基礎基于 16α、17α位親脂性乙酰基團及碳 21 位游離羥基。16α和 17α位的親脂性乙酰基團增強糖皮質激素受體親和力，增加了在氣道的攝取和滯留，且全身消除快，相比于第一代糖皮質激素氣道選擇性更強，具有較高的局部／系統作用比。獨特的酯化作用可延長藥物在氣道的滯留時間，具有高氣道選擇性并降低全身作用風險。BUD 適度的脂溶性和水溶性，能更容易通過氣道上皮表面的黏液層和細胞膜，快速發揮抗炎作用，尤其適合急性期時與短效β2 受體激動劑(SABA)聯用。BUD 的口服絕對生物利用度為 11%，而首過消除高達 90%。此外，BUD 混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為平均直徑為 2.0~3.0μm,m 的細小類圓形表面不規則微粒，可最大限度地增大藥物表面積，提高霧化效能。

2.BDP: BDP 是人工合成的第一代局部用糖皮質激素類藥物。BDP 為前體藥物，在酯酶作用下活化裂解，部分生成具有活性的 17-單 BDP(BMP)而發揮其藥理作用，部分生成無活性的 21-單 BDP。BDP 在體內裂解所需的酯酶在肝臟、結腸、胃、乳房和大腦及血漿組織等部位也有表達，在肺外組織中活化的 BDP 與全身不良反應發生密切相關。BDP 的水溶性較低，導致其在支氣管黏膜的黏液層溶解緩慢，因此其肺部吸收過程受限于黏液溶解速率。BDP 和 BMP 的口服絕對生物利用度分別為 13% 和 26%，而首過消除在 70% 左右。此外，BDP 混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為長約 10.0μm 的針狀，該顆粒形狀會降低霧化效能（參見第一部分的“影響霧化效能的主要因素”）。 目前國內常用 ICS 的藥理學特性見表 2。

（二）支氣管舒張劑

1.選擇性β2 受體激動劑：β2 受體激動劑是臨床最常用的支氣管舒張劑，根據其起效時間和持續時間的不同可分為 SABA 與長效β2 受體激動劑(LABA)兩種。目前臨床上霧化吸人所用制劑主要為 SABA。 SABA 制劑的共同特點是起效迅速、維持時間短，代表藥物有特布他林和沙丁胺醇。有文獻報道，特布他林對β2 受體選擇性及對肥大細胞膜的穩定作用均強于沙丁胺醇。

2.膽堿受體拮抗劑：根據起效時間和持續時間的不同可分為短效膽堿受體拮抗劑(SAMA)與長效膽堿受體拮抗劑(LAMA)兩種。目前臨床上的霧化吸人制劑主要為 SAMA。

異丙托溴銨為常用的 SAMA 吸人制劑，該藥為非選擇性膽堿 M 受體拮抗劑，由于其阻斷突觸前膜上 M2 受體可促使神經末梢釋放乙酰膽堿，因而部分削弱了阻斷 M3 受體所帶來的支氣管舒張作用。

常用霧化吸人 SABA 及 SAMA 作用時間見表 3。

另外，臨床有吸人性復方異丙托溴銨制劑，其 2.5 ml 溶液內含有異丙托溴銨 0.5 mg 和硫酸沙丁胺醇 3.0 mg（相當于沙丁胺醇堿 2.5 mg）。需注意：復方異丙托溴銨不能與其他藥品混在同一霧化器中使用。

（三）抗菌藥物

臨床上用于霧化吸人的抗菌藥物有氨基糖苷類的阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素，B-內酰胺類的氨曲南、頭孢他定，黏菌素，抗真菌藥物二性霉素等。霧化吸人抗菌藥物的特點是吸人后肺部濃度高，全身不良反應少。抗菌藥物霧化吸人多應用于長期有銅綠假單胞菌感染的支氣管擴張癥和多重耐藥菌感染的院內獲得性肺炎，如呼吸機相關性肺炎(VAP)等。由于目前我國尚無專供霧化吸人的抗菌藥物制劑，不推薦以靜脈抗菌藥物制劑替代霧化制劑使用。有些靜脈制劑中含有防腐劑（如酚、亞硝酸鹽等），吸人后可誘發支氣管哮喘（簡稱哮喘）的發作。

（四）祛痰藥

1.N-乙酰半胱氨酸：可降低痰的黏滯性，并使之液化而易于排出。近年來，多項研究結果提示，霧化吸人 N-乙酰半胱氨酸可用于特發性肺纖維化的治療，可改善患者肺功能，尤其適用于早期患者。

2.鹽酸氨溴索：可降低痰液黏稠度，增強支氣管上皮纖毛運動，增加肺泡表面活性物質的分泌，使痰容易咳出。此外，還有鎮咳作用。鹽酸氨溴索霧化劑型在國內尚未上市。

常用霧化吸人藥物及推薦劑量見表 4。

二、常見霧化吸人藥物的安全性及藥物的相互作用

（一）常見霧化吸人藥物的安全性

1.ICS: ICS 安全性好，不良反應發生率低于全身給予糖皮質激素。不良反應的發生與藥物通過呼吸道和消化道吸收入循環的生物利用度有關，而這部分取決于 ICS 的藥動學、吸人裝置及患者依從性等因素。研究顯示，ICS 對下丘腦一垂體一腎上腺軸無明顯抑制作用，對血糖、骨密度影響小。長期研究（數據來源于 BUD）未顯示低劑量霧化吸人 ICS 對兒童生長發育、骨質密度、下丘腦一垂體，腎上腺軸有明顯的抑制作用。局部不良反應包括聲嘶、潰瘍、咽部疼痛不適、舌部和口腔刺激、口干、反射性咳嗽和口腔念珠菌病，通過吸藥后清水漱口可減少其發生。其中，BUD 是美國食品藥品管理局(FDA)批準可用于 4 歲以下兒童使用的霧化吸人激素，也是妊娠安全分級為 B 類的糖皮質激素（包括鼻用和吸人制劑）。

兩種 ICS 的常見不良反應見表 5。

2.支氣管舒張劑：吸人β2 受體激動劑雖然具有較強的受體亞型選擇性，但是過量或不恰當使用可能導致嚴重不良反應。不良反應主要有：骨骼肌震顫、頭痛、外周血管舒張及輕微的代償性心率加速。罕見過敏反應包括血管神經性水腫、蕁麻疹、支氣管痙攣、低血壓、虛脫等。吸人β2 受體激動劑可能會引起口部和咽喉疼痛及支氣管痙攣癥狀或原有癥狀加重現象。

膽堿 M 受體拮抗劑不良反應主要有：頭痛、惡心、口干、心動過速、心悸、眼部調節障礙、胃腸動力障礙和尿潴留等。和其他吸人性支氣管舒張劑一樣，有時可能引起咳嗽、局部刺激，極少情況下出現吸人刺激產生的支氣管痙攣。偶有變態反應如皮疹、舌、唇、和面部血管性水腫、蕁麻疹、喉痙攣和過敏反應。幾種吸人性支氣管舒張劑的常見不良反應見表 6。

（二）藥物相互作用：聯合霧化的協同、配伍關系

醫務人員充分了解各種藥物在同一霧化器中配伍使用的相容性和穩定性可更好地提高治療效果和安全性。沙丁胺醇／異丙托溴銨霧化吸人的復方溶液說明書注明不能與其他藥物混同在同一霧化器中使用。

第三部分霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用

一、哮喘

（一）定義和治療策略

哮喘是一種特異性疾病，通常表現為慢性氣道炎癥，有喘息、氣短、胸悶等呼吸癥狀且逐漸加重，存在可逆的呼氣氣流受限。哮喘長期治療藥物可分為控制性藥物、緩解性藥物和重度哮喘的添加藥物三類。長期維持治療，首先推薦定量吸人器或干粉吸人器治療，但部分病情較重，需要較大劑量藥物治療的患者以及不能正確使用吸人裝置的患者如嬰幼兒，可考慮通過霧化吸人給藥。

哮喘急性發作的初始治療包括重復吸人短效支氣管舒張劑、吸人或全身應用糖皮質激素等。聯合霧化吸人支氣管舒張劑和糖皮質激素治療，可明顯降低住院率。

（二）哮喘常用霧化吸人藥物推薦 1.支氣管舒張劑：是哮喘患者預防或緩解癥狀所必需。對于輕、中度哮喘急性發作，重復吸人 SABA 通常是最有效的治療方法，可快速逆轉氣流受限（證據級別 A）。推薦在初始治療第 1 小時，間斷（每 20 分鐘）或連續霧化給藥，隨后根據需要間斷給藥（1 次/4 h）；在治療效果不佳時，再考慮添加 SAMA 聯合霧化吸人治療。對于重度哮喘急性發作，聯合 SABA 和 SAMA 治療可更好改善肺功能，降低住院率。

2.ICS:是當前治療哮喘最有效的抗炎藥物。在哮喘發作或癥狀加重的初期，霧化吸人支氣管舒張劑聯合大劑量 ICS（2～4 倍基礎劑量）可以替代或部分替代全身應用激素。對全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等患者可以采用 ICS 霧化給藥。在哮喘急性發作的急診治療中，出現癥狀后首個小時給予高劑量 ICS，可降低未接受全身糖皮質激素治療患者的住院需求（證據級別 A），且耐受性良好。急診留觀結束回家后，大多數患者應給予常規持續 ICS 治療，因為重度急性發作是未來發生急性發作的危險因素（證據級別 B）。含 ICS 的治療方案可顯著降低哮喘相關性死亡或住院（證據級別 A）。BUD 混懸液為臨床應用最早和最廣泛的 ICS。諸多研究結果表明，霧化吸人 BUD 可作為全身糖皮質激素治療哮喘急性發作的替代或部分替代治療。

二、慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）

（一）定義和治療策略 慢阻肺是一種常見的以持續性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性發展，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應增強有關，急性加重和并發癥影響著疾病的嚴重程度和對個體的預后。對穩定期患者常用的藥物推薦治療包括支氣管舒張劑、ICS 和祛痰藥等。霧化吸人給藥對于一部分年老體弱、吸氣流速較低、疾病程度較重、使用干粉吸人器存在困難的患者可能是更佳選擇。急性加重期患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，咳膿性或黏液膿性痰，需要改變藥物治療方案。上下呼吸道感染、吸煙、空氣污染、吸人變應原、誤吸、維持治療中斷等均可導致急性加重。病情較輕的患者可在門診霧化吸人支氣管舒張劑、口服或霧化 ICS、抗菌藥物治療。病情較重需住院的患者，采用氧療、抗菌藥物、祛痰、營養對癥支持、機械通氣、霧化吸人支氣管舒張劑、口服及靜脈使用糖皮質激素或霧化 ICS 治療。

（二）慢阻肺常用霧化吸人藥物推薦

1.支氣管舒張劑：反復給予霧化吸人短效支氣管舒張劑是慢阻肺急性加重的有效治療方法。通常 SABA 較適用于慢阻肺急性加重的治療，若效果不顯著，建議加用 SAMA。

2.ICS:霧化吸人高劑量 ICS 可降低慢阻肺急性加重炎癥水平，緩解急性加重癥狀，改善肺功能。其療效與全身應用激素相當，且不良反應發生率相對較低。單獨使用霧化吸人 BUD，可替代口服糖皮質激素治療慢阻肺急性加重 33。每天霧化 6～8 mg 的 BUD（3 mg，2 次/d 或 2 mg，1 次/6 h），能達到與靜脈注射甲潑尼龍(40 mg)相當的療效，但對劑量和療程尚未達成共識，現有臨床研究療程通常為 10~14 d，根據急性加重嚴重程度，調整劑量和療程。

3.祛痰藥：對于痰多黏稠不易咳出的慢阻肺急性加重患者，聯合 SABA 與祛痰藥霧化吸人可協同排痰，但慢阻肺全球倡議(GOLD)2016 中未被推薦為常規用藥。

三、支氣管擴張癥

（一）定義和治療策略

支氣管擴張癥是由各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導致反復發生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現為持續或反復性咳嗽、咳痰，有時伴有咯血，可導致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病。由于支氣管結構破壞，痰液引流不暢，加上反復急性加重、經常使用抗菌藥物等因素，使得氣道內以銅綠假單胞菌為常見的多重耐藥細菌長期存在。一旦感染急性加重，治療十分困難。除了全身使用抗菌藥物外，可以霧化吸人抗菌藥物作為局部治療，增加抗菌治療的效果。

（二）支氣管擴張癥常用霧化吸人藥物推薦

1.抗菌藥物：美國 FDA 已批準妥布霉素用于霧化吸人治療囊性纖維化疾病。有研究報道在支氣管擴張癥急性加重期使用妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星或多黏菌素 E 霧化吸人，2 次/d，療程 7～14 d，可獲得較好的療效。近年國外也有一些作者報道，在支氣管擴張癥穩定期長期霧化吸人上述抗菌藥物，療程為 4 周至 12 個月不等，多數為間歇給藥或周期性給藥，可以顯著減少支氣管擴張癥患者急性加重的次數和延長急性加重的間歇期，降低痰菌負荷量，但是對患者的肺功能和生活質量改善不明顯。

2.支氣管舒張劑和 ICS:由于支氣管擴張癥患者常常合并氣流阻塞及氣道高反應性，可以按需使用支氣管舒張劑和 ICS 作霧化治療，使用的藥物和劑量可參照慢阻肺急性加重部分。

四、慢性支氣管炎

（一）定義和治療策略

慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發病持續 3 個月或更長時間，連續 2 年或 2 年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。慢性支氣管炎的病因和慢阻肺相似，85% 的慢阻肺由慢性支氣管炎發展而來。如果患者只有慢性支氣管炎而無持續氣流受限，則不能診斷為慢阻肺，但是慢性支氣管炎會引起肺功能下降加速、氣流阻塞進展加快、慢阻肺急性加重風險增加、呼吸疾病相關死亡風險增高以及生活質量評分更差。GOLD 2016 最新引用的研究發現，目前或既往長期吸煙者即使肺功能儲備良好，仍可伴明顯的呼吸系統癥狀[慢阻肺評估測試(CAT)評分 ≥ 10 分]、氣道病理學改變，并發生慢阻肺急性加重樣事件，應當加以重視，并已使用多種呼吸系統藥物（支氣管舒張劑和 ICS）進行治療。

慢性支氣管炎急性發作期治療方案包括控制感染、鎮咳祛痰和平喘，緩解期治療包括戒煙、預防感冒、接種疫苗等。

（二）慢性支氣管炎急性發作期常用霧化吸人藥物推薦

對于癥狀顯著、常規治療效果欠佳者可以使用霧化吸人藥物如 ICS、支氣管舒張劑和祛痰藥，以促進患者恢復（可參考本共識第三部分慢阻肺章節）。

五、激素敏感性咳嗽

（一）定義及治療策略

在慢性咳嗽常見病因中，由于咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎和變應性咳嗽均對糖皮質激素治療有效，因此被統稱為激素敏感性咳嗽，占所有慢性咳嗽病因的。病因為導向的診斷流程是慢性咳嗽診斷和治療的基礎，可減少治療的盲目性，提高治療成功率；當客觀條件有限時，經驗性治療可以作為一種替代措施。

（二）激素敏感性咳嗽常用霧化吸人藥物推薦

1.咳嗽變異性哮喘：咳嗽變異性哮喘治療原則與典型哮喘相同，ICS 聯合支氣管舒張劑治療比單用 ICS 或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀，建議治療時間至少 8 周以上，部分患者需要長期治療。常用 ICS 如 BUD 混懸液為 1.0~2.0 mg/次，2 次/d，當效果不佳時可加用白三烯受體拮抗劑。臨床上成人和兒童劑量應予以區別。

2.嗜酸粒細胞性支氣管炎：嗜酸粒細胞性支氣管炎對糖皮質激素治療反應良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選 ICS 治療，持續應用 8 周以上。通常采用吸人中等劑量 ICS 進行治療，如 BUD 混懸液為 2.0 mg，2 次/d。個別病例需要長期 ICS 甚至全身應用糖皮質激素治療，才能控制痰液中的嗜酸粒細胞增高。

3.變應性咳嗽：糖皮質激素或抗組胺藥物對治療有效，ICS 治療需 4 周以上。常用 ICS 如 BUD 混懸液 2.0 mg，2 次/d。

六、感染后咳嗽

（一）定義及治療策略

當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續 3～8 周，胸部 X 線片檢查無異常，稱之為感染后咳嗽；其中以病毒性感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽的發生機制可能與炎癥誘導的氣道高反應性、黏液分泌增多及纖毛清除功能損傷等相關。

感染后咳嗽常為白限性，多能白行緩解，病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物，對部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應用鎮咳藥、抗組胺藥加用減充血劑等。

（二）感染后咳嗽常用霧化吸人藥物推薦

1.ICS:由于氣道炎癥是感染后咳嗽的核心發病機制，當持續咳嗽影響生活質量時可考慮霧化吸人 ICS 治療 49。常用 ICS 如 BUD 混懸液的用法為 2.0 mg/次，2~3 次/d。

2.支氣管舒張劑：有研究顯示，支氣管舒張劑可以減輕咳嗽癥狀。

七、VAP

（一）定義及治療策略

VAP 是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣超過 48 h 發生的肺炎，包括拔管后 48 h 內出現的肺炎。早發（在機械通氣時間 ≤ 4 d 內發生）的 VAP 主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌）引起，晚發（在機械通氣時間 ≥ 5 d 后發生）的 VAP 主要由多重耐藥菌和泛耐藥菌（如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等）引起。目前 VAP 的抗菌藥物治療主要仍以靜脈用藥為主。多重耐藥菌和泛耐藥菌感染時，在使用靜脈抗菌藥物治療的基礎上可以考慮同時使用抗菌藥物霧化吸人治療。

（二）VAP 常用霧化吸人抗菌藥物推薦

國外有研究報道對于銅綠假單胞菌感染的 VAP，霧化妥布霉素或阿米卡星可提高患者治愈率，降低機械通氣時間。對鮑曼不動桿菌感染的 VAP，靜脈聯合霧化多黏菌素可獲得較好的療效。

盡管霧化抗菌藥物可能有一定的臨床治療效果，但也有薈萃分析報道霧化抗菌藥物在微生物清除率、機械通氣時間、住 ICU 時間和病死率等方面與未使用霧化抗菌藥物比較差異均無統計學意義。因此，對 VAP 的霧化抗菌藥物治療還需進行進一步的臨床研究，目前尚不能作為常規治療方法予以推薦。

八、耳鼻咽喉頭頸外科相關疾病

（一）疾病種類及治療策略

1.咽喉部急性炎癥：如急性會厭炎、急性喉炎、急性扁桃體炎、急性咽炎、急性滲出性中耳炎等。

2.咽喉部手術后：如腺樣體切除術、扁桃體切除術、喉部手術（腫瘤除外）、鼻竇炎鼻息肉手術、全身麻醉手術因麻醉氣管插管導致的喉水腫。

3.耳鼻咽喉慢性炎癥性疾病：如慢性鼻竇炎、慢性鼻炎、腺樣體肥大、咽喉部炎癥性及水腫性病變等。

4.上一下氣道炎癥重疊常見疾病：變應性鼻炎一哮喘綜合征、阿司匹林不耐受三聯征、上氣道咳嗽綜合征、咽喉反流病等。

上述疾病采用霧化吸人 ICS 治療進行局部抗炎及減輕水腫是非常有效的方法。

（二）耳鼻咽喉頭頸外科相關疾病霧化吸人 ICS 治療推薦

1.急性會厭炎、急性喉炎：是喉科的急重癥，感染是主要病因，以會厭一喉高度水腫為特征。該病進展迅速，少數病情兇險者很快窒息，病死率較高。治療以全身使用抗菌藥物和糖皮質激素為主，聯合高劑量的吸人激素是非常重要的治療方法。BUD 混懸液 2.0~4.0 mg/次，可迅速緩解會厭及喉部水腫，建議每半小時重復 1 次，若 2~3 次后呼吸困難不能緩解，應及時做氣管切開。

2.急性咽炎：急性咽炎為咽部黏膜與黏膜下組織的急性炎癥，咽部的淋巴組織亦常常被累及。細菌感染是主要的致病原因，患者常因吞咽劇烈疼痛而影響生活質量。檢查咽部黏膜充血，表面可有分泌物附著。治療以全身或口服抗菌藥物為主。局部使用 BUD 混懸液霧化吸人治療，對控制急性炎癥效果顯著；推薦 1.0~2.0 mg/次，1~2 次/d，療程為 7～10 d。

3.不耐受三聯征：阿司匹林特異反應性、鼻息肉和哮喘，是比較常見的上一下氣道炎癥的綜合征，患者鼻息肉術后的高復發是非常棘手的問題。治療方案包括：

(1)長期規范治療哮喘；

(2)鼻內鏡下手術開放鼻竇及息肉切除，術后長期治療是達到控制鼻息肉復發和氣道炎癥的關鍵；

(3)術后治療包括：長期生理鹽水沖洗鼻腔加鼻噴糖皮質激素。對持續鼻竇黏膜水腫和息肉的患者，可以較長時間經鼻吸人 BUD 混懸液，推薦 1.0~2.0 mg/d。

4.咽部手術后：主要的咽部手術有扁桃體切除術或腺樣體切除術。由于咽部神經分布密集，手術后局部的水腫和炎癥反應通常使患者非常疼痛。術后霧化吸人 BUD 混懸液，1.0~2.0 mg/次，2 次/d，可大大減輕局部的炎癥及水腫，改善疼痛。

九、兒科相關呼吸系統疾病

（一）疾病種類及治療策略

可采用霧化治療的兒科疾病主要包括哮喘急性發作期和非急性發作期、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、嬰幼兒喘息急性期和緩解期、肺炎支原體肺炎急性期和感染后恢復期、急性喉氣管支氣管炎、支氣管肺發育不良、氣管插管術中和術后等。

ICS 是目前治療慢性氣道炎癥常用、有效的藥物。支氣管舒張劑在兒科臨床中也常用于呼吸道疾病的治療。其中，BUD 混懸液是目前 FDA 批準的唯一可用于 ≤ 4 歲兒童的 ICS 霧化劑型。

（二）兒童呼吸系統疾病常用的霧化吸人藥物推薦

霧化吸人是最不需要患兒刻意配合的吸人療法，適用于任何年齡的兒童。霧化吸人 ICS 用于治療氣道炎癥性疾病，可有效改善病情，既可以作為醫院內緩解急性期發作的主要治療手段，也適用于家庭的長期控制治療。兒科臨床上廣泛使用的支氣管舒張劑是 SABA 和 SAMA，而 SABA 是治療任何年齡兒童喘息發作的首要選擇。兒童用藥尤其應注意安全性，可參考本共識第二部分。

兒童呼吸道常見疾病霧化吸人治療方案可參見表 7。

十、圍手術期氣道管理

（一）圍手術期氣道管理定義及治療策略 圍手術期氣道管理是加速康復外科的重要組成部分。5%~10% 的外科手術患者會發生術后肺部并發癥，而在胸外科手術患者中更是高達 37.8%。而對于具有術后肺部并發癥危險因素的患者進行圍手術期氣道管理可顯著降低術后肺部并發癥發生率。此外，圍手術期進行氣道管理可提高肺功能、擴大手術人群、縮短住院時間。研究發現術前評估中有以下危險因素：

(1)年齡 ≥ 65 歲；

(2)吸煙指數 ≥ 400；

(3)氣管內定植菌；

(4)氣道高反應性；

(5)呼氣流速峰值<250 L/min；

(6)肺功能臨界狀態或低肺功能。建議采取積極的圍手術期氣道管理治療策略，包括肺康復鍛煉、藥物治療等。

（二）圍手術期常用霧化吸人治療藥物推薦

霧化吸人治療使用方便，對患者協同性無要求，可同時輔助供氧，并聯合其他藥物治療，是圍手術期患者氣道管理的首選給藥方式。臨床上常用的圍手術期霧化吸人藥物主要包括 ICS、支氣管舒張劑和祛痰藥。

1.ICS: ICS 可抑制氣道炎癥反應，對于氣道應激調控和改善氣道微環境具有重要的臨床意義，已廣泛用于各類患者圍手術期氣道管理，并取得良好療效。對于合并危險因素的手術患者，推薦在術前 3~7 d 和術后 3～7 d 進行霧化 ICS 聯合支氣管舒張劑治療，2~3 次/d；臨床常用 ICS 如 BUD 混懸液推薦劑量為 2.0 mg/次。

2.支氣管舒張劑：支氣管舒張劑聯合 ICS 相比單用支氣管舒張劑具有更好的支氣管舒張作用且肺部并發癥更少。對于合并危險因素的手術患者，推薦圍手術期聯合 ICS 應用。哮喘及氣道高反應性患者麻醉誘導前可預防性給予霧化吸人 ICS 和支氣管舒張劑以降低術中支氣管痙攣發生風險。臨床常用支氣管舒張劑如硫酸特布他林霧化液推薦劑量為 5.0 mg/次。

3.祛痰藥：圍手術期常用祛痰藥為鹽酸氨溴索，可減少手術時機械損傷造成的肺表面活性物質下降、減少肺不張等肺部并發癥的發生。需要注意的是，國內鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不建議霧化吸人使用。

第四部分霧化吸入療法注意事項和非霧化劑型使用原則

一、霧化吸人療注意事項

1.氣溶膠相關注意事項：霧化器輸出氣溶膠，其相關不良反應主要包括感染、氣道高反應和霧化藥物的二次暴露。氣溶膠相關的感染包括霧化器和吸人藥物的污染以及病原菌在患者間的傳播；氣溶膠通常是冷的、高濃度的，均易誘發患者出現氣道高反應，特別是有肺部疾病史的患者。相關注意事項：

(1)儲存藥液的霧化器及呼吸管道、霧化面罩等應及時消毒、應該每位患者一個（套），專人專用。

(2)盡量使用單一劑量藥物，以避免多劑量藥物開瓶后的儲存及使用均存在的污染風險。

(3)進行霧化治療時，操作者需在治療前后洗手，減少患者間病原菌的傳播。

(4)治療過程中需密切觀察患者，防止氣道痙攣的發生。

(5)機械通氣的患者進行霧化治療時，建議霧化治療時在呼吸機的吸氣端連接過濾器。

(6)在霧化吸人的呼氣端開口放置霧化過濾器，有助于保護空氣環境避免受藥物等污染。

2.霧化吸人過程中的注意事項：霧化吸人過程中部分患者可出現口干、惡心、胸悶、氣促、心悸、呼吸困難、血氧飽和度下降及霧化器咬口的摩擦對口角等皮膚黏膜的損傷等不良反應。這些不良反應中，部分可能與藥物的直接作用有關，部分可能與呼吸過度通氣等有關，需甄別對待。

相關注意事項如下：

(1)教會患者正確的吸人方法，應作深吸氣，使藥液充分達到支氣管和肺內。

(2)吸人前要清潔口腔，清除口腔內分泌物及食物殘渣。

(3)吸人后應漱口，防止藥物在咽部聚積；用面罩者應洗臉；避免藥物進入眼睛；吸藥前不能抹油性面膏。

(4)吸人治療時患者取舒適體位，霧化后痰液稀釋刺激患者咳嗽，及時翻身拍背，協助排痰，保持呼吸道通暢。

(5)吸人藥液的濃度不能過大，吸人速度由慢到快，霧化量由小到大，使患者逐漸適應。

(6)心腎功能不全及年老體弱者要注意防止濕化或霧化量大造成肺水腫。對白身免疫功能減退的患者霧化吸人時，應重視誘發口腔霉菌感染問題。

(7)采用氧氣為氣源可因吸人的是氧氣而導致吸人氧分壓迅速提高，這對于部分哮喘患者因霧化吸人β2 受體激動劑后通氣／灌注(V/Q)比值改變而出現動脈血氧分壓的下降可有預防作用。但另一方面，對于一些易出現 CO，潴留的患者（如慢阻肺伴呼吸衰竭）可自主呼吸抑制和加重 C02 潴留，因這些患者呼吸興奮主要依賴于低氧刺激，而缺氧的改善使低氧刺激減弱，需引起警惕。

(8)超聲霧化方法不應用于含蛋白質或肽類藥物的霧化治療，也不應用于混懸液（如脂溶性糖皮質激素）的霧化治療。

二、非霧化劑型使用原則

在臨床用藥過程中，將非霧化制劑權作霧化制劑使用，即藥品使用的適應證、劑量、患者群體和給藥途徑等不在藥監部門批準的說明書范圍之內，屬于“藥品說明書之外的用法”，即“超說明書用藥”。非霧化制劑使用原則本共識遵循“超說明書用藥”原則，對部分臨床常見不規范使用作以下警示說明。

（一）傳統的霧化吸人療法

通常稱為“呼三聯”（地塞米松、慶大霉素、α-糜蛋白酶），目前仍有部分醫院使用，須予以重視和規范。

1.地塞米松：無霧化劑型，該藥進人體內后，需經肝臟轉化后在全身起作用，不良反應大；脂溶性低、水溶性高，與氣道黏膜組織結合較少，肺內沉積率低，與糖皮質激素受體受體的親和力低，在氣道內滯留時間也短，療效相對也較差。故不適合霧化。

2.慶大霉素：無霧化劑型，氣道藥物濃度過低，達不到抗感染的目的，細菌長期處于亞抑菌狀態，產生耐藥，同時可刺激氣道上皮，加重上皮炎癥反應。故不適合霧化。

3.α-糜蛋白酶：無霧化劑型，對視網膜毒性較強，霧化時接觸眼睛容易造成損傷；遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手術患者；有報道該藥對肺組織有損傷，吸人氣道內可致炎癥加重并誘發哮喘。故不適合霧化。

（二）以靜脈制劑替代霧化制劑使用

靜脈制劑中含有防腐劑，如酚、亞硝酸鹽等吸人后可誘發哮喘發作。如氨溴索，國內尚無霧化劑型。非霧化制劑的藥物無法達到霧化顆粒要求，無法通過呼吸道清除，可能在肺部沉積，從而增加肺部感染的發生率，不推薦霧化使用。

（三）中成藥

無霧化劑型無證據，無配伍相關數據，不推薦霧化使用。

總之，霧化吸人療法是治療呼吸系統相關疾病較為理想的常用給藥方法，適應人群廣泛（包括嬰幼兒、重癥患者等）。霧化吸人相關藥物在呼吸疾病中的規范應用和相關霧化裝置的規范使用，將有效改善臨床療效。深入探索霧化吸人療法相關臨床應用，加強臨床和基礎研究，豐富理論和實踐，是今后呼吸疾病防治研究的重要方向。臨床醫務人員應充分認識到規范的霧化吸人治療給患者帶來的益處，不斷優化臨床方案，為呼吸疾病防治探索臨床新路徑。