童俊，華中科技大學同濟醫學院附院，精神衛生中心。武漢市心理醫院。

PTSD與復雜性PTSD

這個問題的來龍去脈與代際創傷。

兩個診斷系統：美國的Dsm診斷系統與國際病學診斷標準ICD

2018年，國際病學診斷標準ICD-11創傷拿了進來。

心理創傷這個名詞在中國普及，相信與汶川地震緊密相連。

首先要弄清楚幾個有關心理創傷的基本心理病理學概念。

創傷領域是個充滿了爭論的領域，尤其是對PTSD的診斷。譬如診斷標準中對創傷性事件的理解。PTSD這個概念強調的是人類的脆弱性，而非堅韌性。

新的DSM第五版系統講創傷分為：

1、創傷與壓力相關障礙：

易激惹、睡眠障礙

2、解離障礙：

恍恍惚惚、甚至不知道自己的身份。

3、軀體癥狀與相關障礙：

軀體化的障礙

診斷標準：A、B、C、D、E、F六類。

A、創傷性事件。

怎么定義創傷性事件？個體的差異性。普遍性與個性化的爭論。

強調的是人類的脆弱性，而非堅韌性。所以不要強調堅強性。

B、侵入性癥狀。閃回、噩夢。

C、回避。根本不去碰痛苦的事情。“我很正能量。”“我總是要看正性的。”

D、認知和心境的負性改變。

E、易激惹。

F、癥狀持續超過一個月。

要看在哪個時期：童年期、青少年、中年危機、退休等

癥狀通常事件后前三個月開始，事件后立即出現，延遲表達。通常有急性應激發展而來。急性三天到一個月，持續一個月后叫PTSD。PTSD通常在三個月內恢復。超過12個月，超過20年，50年終身。

ICD 一11（2018、11）新診斷出臺：單純型（I型創傷。）：三個月內恢復。復雜性PTSD（精神分析，叫了幾十年的II型創傷）

一、創傷的實質。

（一）創傷的瞬間，受害者被壓倒性的力量推到無助的境地。創傷性事件淹沒了常規的讓人體驗到的控制感、情感連接和生命意義的照顧系統，并給人留下創傷性記憶。

三點：生命的照顧系統。

1、控制感：

反向形成的人有很強的欲望去控制別人。“我會不會瘋了？”——

2、 情感的聯結。Together。

3、生命的意義。

創傷是損傷或者摧毀了這三大系統。

（二）強迫性重復。

1、強迫性重復

這種記憶有“一種本能的傾向，要重復所記憶的內容。”只有當創傷的受害者重建那些被創傷破壞的處理信息的本能，為理解所發生的事情，發展出新的精神的“內在規劃”時，創傷才能得到解決。

再呈現、再聯結、再建構。

2、創傷記憶。

精神病學家瑪迪·霍洛維茲假定了一個“完結原則。”這個原則認為“人類思想中具有處理新信息的本能，使得這些新信息能夠適應自我和世界的規則。”這個“完結原則”能讓人體驗的到

弗洛伊德率先將這種難以理解又討厭的現象稱作強迫性重復。弗洛伊德在他的臨床工作中發現病人大部分時間重復的是些完全或潛在的痛苦記憶。發現重復導致創傷性受難的行為。患者有種強大的動力，似乎是為了避免痛苦，但通常會導致患者自己想要避免的事件再次發生。弗洛伊德認為強迫重復現象于與人的死亡本能相關，是受人走向死亡的本能驅動。可以說，弗洛伊德對于這種病人是很絕望和無能為力的。他發現了這種病理現象，因為那時沒有找到有效的治療方法，因而他給出了這樣令人絕望的解析。

3、重復和創傷的關系。

因為這種現象未予以一個可被廣泛接納的解析，這就導致后續專門的后繼探索。

后繼者們認為：

一個可能性是原來的創傷帶來了傷害，留下的傷疤。

另一種可能性是一些裂紋，個體內在的不足，造成不可避免的特殊痛苦形式的重復。

這里就涉及到創傷事件和人格缺陷兩個方面了。也就是說，同樣的創傷性事件與事件本身和承受者人格發展過程中的健全與否有關。

因此需要評估，然后如何工作？

重點人群：孤兒、失獨老人、死亡者家屬、與死亡者緊密接觸的一線工作人員。

普及的工作：像這次疫情涉及到的全體人員。

4、為什么要重復啊？

在弗洛伊德之后，學者們傾向于將創傷事件是否對人導致傷害，要看承受創傷事件的個體是否“超載”？這種必須“超載”通過一次又一次的重復而被粉碎、被清除。即每次重復患者都潛意識的希望是對這種超載的卸載，或稱為一種脫敏。患者為了重建被破壞的控制感，會去依附那種自己知道的魔鬼，患者對這種預先設想的魔鬼有自己的應對方法，哪怕這種方法是破壞性的，但會讓患者感到能去控制。患者也可以在這種重復中尋求一種需要但喪失的關系等等。

——【只有歸因自己的（是我不好），才可能有掌控感

重復不是為了等死，而潛意識里邊兒是為了修復。

創傷是一種動能，如果得到了修復，所以可以促進社會的發展。】

通俗地講，創傷的受害者都會將受難歸結成自己不好，他們幻想如果我做的足夠好，災難就不會在自己身上發生。“像如此之壞的事情，如果我做的比別人要求我的更好，就不可能發生。”

因而他們一次一次的重復創傷情境，“使得那些不能記憶起的，不能進入記憶和感受能力心臟的被責難的過去事情復活。”期待的是我這次一定要做的比上次好。

——在治療中一定要去談感受。因為在創傷情境當中，是不能去感受的，因為要去戰斗的。

強迫性重復似乎有兩個方面。

（1）它是情感無能系統的核心。

（2）

5、什么是強迫性重復的驅動力？

精神病學和精神分析學家保羅·拉塞爾將創傷的情感體驗，而不是創傷的認知體驗理解為強迫性重復的驅使力量。被重視的是“人為了修復傷害而需要得到感受的內容。”他將強迫性重復看作是：再現和掌握創傷時刻壓倒性感受的嘗試。主要的是恐怖、無助和憤怒、或者只是面對生存危險時簡單而未分化的“腎上腺素沖擊。”

所謂的吹哨人，就是那種高度敏感的。

再現一段創傷可能提供了一個重新掌握的機會

二、創傷后應激障礙

1980年，當創傷后應激障礙首次被引入到診斷手冊當中時，美國精神分析協會將創傷性事件描述為“超出常規人類體驗的范疇之外。”

創傷性事件之所以是出乎意料之外的，不是因為他們很少發生，而是因為他們顛覆了人類對生活的常規適應。

心理創傷通常的背景是“強烈的恐懼、無助，失控和被消滅的威脅”的感受。

——不可以貼標簽，但可以進行一種心理教育。

在一戰的時候，這些跟道德或惡魔聯系在一起。這種疾病名稱的出現，救了那些人。

創傷后應激障礙的中毒癥狀可以分為三類。

我們稱之為：高喚起、闖入性和壓縮。高喚起反映了對危險持續的準備。闖入性反映了創傷時期留下的永久的印象。壓縮反映了投降者麻木的反應。

強者要么是戰斗，要么是逃跑。

弱者，壓縮——僵住、冰凍、

兒童是弱者，是最接近動物的。很驚恐的時候就關閉了感受系統，當時沒有感受。這樣不被嚇死。時間久了就成了癥狀，就是損傷。

闖入性：

在危險過去很長時間以后，受創傷的人會重新體驗此事，就像它在現在仍然還在持續發生。他們不能恢復他們正常的生活過程，因為創傷會不斷的打斷他們的生活。就像時間就停在了創傷那一刻。創傷的時刻以一種異常的記憶形式被編碼，醒覺時的閃回和睡眠時的噩夢會引起這種回憶，而這些回憶會帶著對原始事件的強烈情感生動的重現。

flash back? ? 鮮活的閃回。

壓縮。

這些意識的改變是壓縮或麻木的核心。這是創傷后應激障礙的第三大主要癥狀。某些無法逃避的危險情景不僅不會引起恐怖和憤怒，在這種壓縮的狀態下會引起疏離的平靜，在這種狀態中，恐怖，憤怒和痛苦似乎不存在了。事件的意識中仍然存在，但是患者的感覺是麻木或者扭曲的，部分感覺缺失，或者喪失了某些特定的感覺。時間感可能會改變，通常還伴有慢動作的感覺，而此時人的情感體驗完全喪失了其在平常狀態下與現實本質相連接的能力。

創傷性患者在? 和麻木的兩極之間擺蕩。他們被困在強烈情緒的沖擊、壓倒性感受和沒有任何感覺的貧瘠狀態之間，比困在易激惹

三、復雜性創傷后應激障礙。

單純型和復雜型。

關于單純形與負擔性創傷的研究也促進了《國際疾病分類第11次修訂本ICD-11》

單純性創傷（I型創傷）的特點包括：創傷或者說創傷事件可以發生在個體人生經歷中的任何階段，一般為一次性創傷或者創傷事件發生后創傷持續時間較短，一般不超過三個月，還有一部分會發展成復雜性性創傷。

復雜性創傷（II型創傷）的特點：創傷或者說創生之鍵，可以發生在個體人生歷程中的任何階段，但是大部分都發生在童年早期；一般為反復的、多次的、長期發生的創傷最為引人記創傷最為常見；對個體身心造成多方面的影響，一般不能自愈，癥狀表現形式多樣，且大多數個體表現出廣泛的共病性。

ICD-11模型中PTSD包括反映三個癥狀的子集:(1)重新體驗當前的創傷(Re)，(2)回避創傷提示(AV)，(3)持續的威脅感,表現為覺醒和過度警覺。這些癥狀將PTSD定義為一種反應,其特征是與特定創傷事件相關的某種程度的恐懼或驚恐

相比之下, CPTSD的癥狀包括PTSD的三個核心癥子集狀和另外三種界定為自我組織障礙(DSO)的癥狀:(1)情感性調節障礙(AD)、(2)負性自我概念(低自我概念)(NSC)、(3)人際關系礙(DR)。

在ICD-11對這兩個概念進行修訂以后,許多研究者們開始聚焦于對這兩個概念的研究與創傷性事件緊密相連的創傷后應激障礙不難發現。臨床發現有些慢性創傷后幸存者的癥狀不同于創傷后應激障礙。他們持續的焦慮、恐怖和驚恐也不同于一般性的焦慮障礙，他們很多的軀體主訴也不同于一般的心身障礙，他們的抑郁也不同于一般的抑郁,他們認同和相關生活的退化也不同于一般的人格障礙，他們的精神病性癥狀也不同于精神分裂癥。

他們的慢性創傷性環境可以追溯到他們的童年生中。精神科對這類患者的診斷似乎缺乏一種整合的能力，即是將他們的癥狀、人格缺陷、與他們長期的起自幼年的慢性創傷性環境相聯系的能力。

他們可能會得到一堆的藥物處理:有些用來處理頭痛,，有些用來處理失眠,有些處理焦慮，有些處理抑郁，有些用來處理他們的精神病性障礙。但由于創傷的潛在問題沒有被涉及，所有這些處理都不會有太大用處。當患者持續不快樂，治療沒有什么進展時，親屬也會十分疲憊，醫者也萬分沮喪，給患者一個帶有輕蔑傾向的診斷就會成為迫切的選擇。諸如邊緣性人格障礙、軀體化障礙、多種人格障礙或更嚴重的精神病性障礙等等。

缺少一個精確和完整的診斷概念對于治療有著嚴重的后果，因為患者當前癥狀和創傷經驗的聯系經常會被遺忘。將患者強行嵌入既有的診斷架構至少會導致對于患者當前問題的片面理解和治療的碎片化

因而,近二十多年來,在歐美精神分析界和精神醫

學界開始將上述這類患者用一個新的診斷復雜型創傷后應激障礙來概括。同時,為了區分起見,他們將創傷后應激障礙稱作Ⅰ型創傷,將復雜型創傷后應激障礙稱作Ⅱ型創傷。(2018ICD-11已收錄此病)

這類創傷表現如下特征：

1、在相當長一段時間內(從幾個月到幾年)經歷了暴力式的控制。如大型自然災難、人質、戰俘、集中營幸存者、一些宗教團體的幸存者，家庭暴力的幸存者、兒童期軀體虐待、口頭虐待和性虐待的幸存者、有組織性剝削的幸存者。

2、情感調節的改變

持續的煩躁不安

慢性自殺的傾向和觀念

自我傷害

爆炸式的或者極端自我抑制的憤怒(可能交替出現)

強迫性的或者極端自我抑制的性欲(可能交替出現)

3、意識狀態的改變,包括:

（1）對創傷事件的失憶或者記憶增強

（2）短暫性的解離發作

（3）人格解體/現實解體

（4）再體驗,或者是以侵入性的創傷后應激障礙癥狀形式,或者是以先占性的沉默形式

4、自我知覺的改變,包括:

（1）無助感或者主動性的癱瘓

（2）羞恥感、罪惡感和自我責備

（3）污穢或者恥辱感

（4）感覺和他人完全不同(可能包括特殊感、絕對的孤獨感、不相信任何人能夠理解自己、非人類的認同)

5、對迫害者知覺的改變,包括:

（1）和迫害者關系的優先性(包括復仇的優先)

（2）非現實的認為迫害者擁有全部的力量

（3）理想化或者矛盾的態度

（4）特殊或者超自然關系的感覺

（4）接受迫害者的信念系統或者合理化迫害者

6、和他人關系的改變,包括

隔離和退縮

親密關系的損壞

重復的尋求解救者(可能交替出現隔離和退縮)

持續的不信任

自我保護的重復失敗

7、意義系統的改變,包括:

持續信仰的喪失

無希望感和絕望感

當我們看見一個患者帶著如下不只一個診斷時如邊緣性人格障礙、軀體化障礙、多種人格障礙等我們就要警惕患者復雜型創傷后應激障礙的可能。

這三種障礙的一個共同因素是他們都有著兒童創傷史。所有這三種障礙都和高水平催眠易感性或者解離有關，所有這三種障礙在親密關系上也有著共同的特征性的困難。

理解兒童期創傷在發展中的角色和在這些嚴重障礙中的角色能夠影響治療的各個方面。這種理解提供了形成一個協作性治療聯盟的基礎,使幸存者對于過去事件的情感反應正常化和穩定化，幸存者認識到這些反應只是過去一些錯誤的適應。而且如果治療師理解幸存者難以建立關系，并且傾向于重復成為受害者，就能有效的避免原初創傷在治療關系中不知情地重新出現。

四、一種警示：對代際創傷的關注。

案例：

研究人員后來發現創傷后應激障礙不僅僅會影響到第二代，甚至在第三代仍然有所表現。后面就出現隔代創傷，和歷史創傷這些概念。歷史創傷是隔代創傷的個例子。隔代創傷還有另一個表現形式：集體創傷( collective trauma)。總之隔代創傷,是從PTSD分出來大一個新的概念，含括著歷史和集體創傷。

從第一代接受暴力,到他們轉移暴力到自己的孩子身上。一代一代無意識的轉移暴力,為什么暴力都會轉移到孩子身上而不是其他人身上?

這是因為第一代受創傷的父母沒有經歷一個完整的哀悼周期。

創傷還有一個核心點：幸存者的內疚感。一些人自我懲罰，一些人服務到他人身上。

“當一個人能感受和認知苦難,這個苦難才是真正的痛苦。

當一個創傷的人不知道什么是他或她的苦難,這樣的人只不過是利用了一些原始的防御

這個苦難將會專遞給下一代。”

——( Wilfred Bion)比昂

《一個與六百萬》