一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度政策解讀
（一）參保范圍和對象
1.凡戶籍在我縣的廣大城鄉(xiāng)居民均以戶為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（戶內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和縣外城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員除外）。
2.縣內(nèi)中小學(xué)、幼兒園的在冊學(xué)生兒童。
3.符合參保條件的復(fù)員軍人、婚嫁遷入、歸正人員、大中專畢業(yè)生等人員可以在遷入關(guān)系登記之日起3個月內(nèi)，到縣社會保險管理中心城鄉(xiāng)居民醫(yī)保窗口辦理參保繳費手續(xù)，繳納當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人籌資費用后，從次月起，享受剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
4.新生兒出生后三個月內(nèi)，在辦理戶籍登記后，可以憑戶口簿到縣社會保險管理中心城鄉(xiāng)居民醫(yī)保窗口辦理參保繳費手續(xù)，自出生之日起享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
（二）2016年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)
1.籌資標(biāo)準(zhǔn)為730元/人（含大病保險30元），其中各級財政補助520元/人，個人繳納210元/人。
2.農(nóng)村五保戶、城鎮(zhèn)“三無”人員、城鄉(xiāng)低保家庭、城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者、低收入家庭老年人及未成年人、無違法生育的農(nóng)村獨女戶及二女戶（只包括女兒本人及其父母）〔蒼人口計生（2005）17號文件〕、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人〔蒼民(2006)106號文件〕、城鄉(xiāng)殘疾居民（限智力、精神、肢體且等級為一、二級）等群體的基金個人繳納部分由縣財政承擔(dān)
3.移民直補對象個人繳納部分由縣財政承擔(dān)50%。
(三)參保手續(xù)辦理
城鄉(xiāng)居民憑戶口簿、身份證以戶為單位，在規(guī)定的參保繳費時間內(nèi)（每年的12月1日至次年的2月底為繳費期）到戶口所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)（村居），辦理繳費參保登記手續(xù)。
(四)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施年度
為每年的4月1日至次年的3月31日。
(五)大病保險制度
一個自然年度內(nèi)，因病住院或特殊病種門診發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷后，個人累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用、納入大病保險支付范圍的18種特殊藥品費用，超過我縣大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，納入大病保險支付。起付標(biāo)準(zhǔn)為3.26萬元，最高補償限額為14.67萬元。
(六)2016年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷待遇
1.住院（含特殊病種門診）報銷標(biāo)準(zhǔn)：
按照醫(yī)院等級設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)。一級醫(yī)院起付線為400元，二級醫(yī)院起付線為700元，三級醫(yī)院起付線為1000元。一個實施年度內(nèi)只設(shè)一次起付線。
2016年度參保人員住院報銷封頂金額為10萬元、大病保險年度補償限額為14.67萬元，合計為24.67萬元。
農(nóng)村重大疾病：宮頸癌、乳腺癌、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會感染、血友病、肺癌、胃癌、食道癌、直腸癌、結(jié)腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、甲亢、唇腭裂、I型糖尿病、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂等20種疾病住院報銷比例在原有基礎(chǔ)上提高5個百分點。
2.普通門診報銷標(biāo)準(zhǔn)：
普通門診醫(yī)療費用憑市民卡（醫(yī)保卡）直接在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡結(jié)算，不得手工報銷。
2016年度普通門診報銷封頂金額為600元。
(七)特殊病種
1.特殊病種有：各類惡性腫瘤治療；器官移植后續(xù)治療；腎功能衰竭（末期腎病）的腹膜透析、血液透析；系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；再生障礙性貧血的治療；血友病的治療；精神分裂癥的治療；重癥情感性精神障礙的治療；兒童孤獨癥的治療；肺結(jié)核的輔助治療（國家免費抗結(jié)核病藥物治療除外）；艾滋病機會感染（國家規(guī)定的免費抗病毒治療除外）。合計11種。
2.特殊病種門診醫(yī)療費用報銷比例視同住院報銷標(biāo)準(zhǔn)。
3.特殊病種參保患者，必須出具當(dāng)年二級以上縣級醫(yī)療機構(gòu)診斷證明（精神分裂癥和重癥情感性精神障礙需由二級（含）以上精神專科醫(yī)院中級（含）以上醫(yī)師出具診斷證明），到縣人力資源和社會保障局行政審批科（社保中心一號窗口）申請備案；經(jīng)備案后，其確診以后當(dāng)年度用于特殊病種治療的門診醫(yī)療費用，可按照規(guī)定的比例報銷。
(八）報銷范圍
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項目分別按照《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄（2010年版）》與《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄（2005年版）》及上級有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（九）醫(yī)療費用報銷程序
1.參保人在本市范圍內(nèi)已開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，須在醫(yī)院實時刷卡報銷。（在縣外市內(nèi)的定點醫(yī)院持社會保障?市民卡就診，在縣內(nèi)定點醫(yī)院持社會保障?市民卡/醫(yī)保卡就診）。（若遇外傷、酗酒、服毒等情況住院的，其醫(yī)療費用不能進行實時刷卡報銷，出院后根據(jù)相關(guān)規(guī)定再做處理。）
2.參保人到溫州市外定點醫(yī)院就醫(yī)或在市范圍內(nèi)由于特殊情況不能直接刷卡報銷的，需持：①醫(yī)療費用正式發(fā)票；②住院費用明細匯總清單；③出院小結(jié)（出院記錄）；④身份證復(fù)印件；⑤市民卡（醫(yī)保卡）復(fù)印件；⑥縣農(nóng)商銀行賬號或卡號等材料到參保所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦申請報銷。
3.參保人員醫(yī)療費用報銷材料受理截止時間為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施年度結(jié)束后的3個月內(nèi)，無特殊情況，逾期不予受理報銷。
(十)其他事項
1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不得重復(fù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；若有重復(fù)參保的，個人繳納的參保費用不予退款，也不得重復(fù)享受報銷待遇。
2.同時享受商業(yè)保險公司報銷待遇的參保人員，應(yīng)當(dāng)先到商業(yè)保險公司辦理有關(guān)手續(xù)后，再持報銷材料的原件到參保所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理辦公室申請報銷。
3.參保信息（姓名、身份證號）有誤需要變更的，需社區(qū)（村居）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)醫(yī)保辦核對參保人員信息后，并出具《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保信息變更申請表》，附參保人的有效身份證明，報縣社保管理中心城鄉(xiāng)居民醫(yī)保股辦理。
4.參保人員因各種原因?qū)е箩t(yī)療費用原始票據(jù)遺失或滅失的，應(yīng)出具加蓋就診醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)專用章的原始發(fā)票存根聯(lián)復(fù)印件和票據(jù)遺失登報聲明的證明，并填寫《醫(yī)療費用收據(jù)遺失情況說明》和《參保人員醫(yī)療費用收據(jù)遺失申請報銷承諾書》，在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施年度結(jié)束后，其醫(yī)療費用由縣社會保險管理中心城鄉(xiāng)醫(yī)保股給予統(tǒng)一受理核銷。
5.參保人員患特殊病種因病情需要確定帶藥量（包括中藥飲片）,一般不超過30天量。
(十一)社會保障?市民卡辦理
參保人員持本人身份證到我縣農(nóng)商銀行、郵政儲蓄銀行、中國銀行、中國建設(shè)銀行等4個銀行的服務(wù)網(wǎng)點申領(lǐng)市民卡。市民卡申領(lǐng)后，醫(yī)保功能自動與醫(yī)療險種綁定，自動生效，無需激活；銀行金融功能需到發(fā)卡銀行營業(yè)網(wǎng)點柜臺辦理激活業(yè)務(wù)。
已辦理戶口登記的未成年人（未辦理身份證），由監(jiān)護人攜帶本人有效身份證原件、戶口簿原件、電子照片申領(lǐng)（或由監(jiān)護人攜帶本人有效身份證原件、戶口簿原件及參保本人到市民卡公司采集照片辦理）。
社會保障?市民卡現(xiàn)場制卡網(wǎng)點：
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策解讀
(一)參保范圍
我縣各機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)（國有、集體、股份制、外商投資、私營等）、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，本縣戶籍的靈活就業(yè)人員。
(二)參保登記
1.單位參保登記
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)同時參加住院、門診統(tǒng)籌（2011年7月前已在我縣參加過住院醫(yī)療統(tǒng)籌的靈活就業(yè)人員可自愿選擇參加門診醫(yī)療統(tǒng)籌），其中各類企業(yè)、差額撥款事業(yè)單位、自收自支事業(yè)單位、社會團體及民辦非企業(yè)單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；國家機關(guān)、全額撥款事業(yè)單位及蒼政發(fā)〔2007〕123號文件規(guī)定的相關(guān)人員在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險前提下，同時參加公務(wù)員醫(yī)療補助。
2.個人參保登記
靈活就業(yè)人員或城鄉(xiāng)居民可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（原新農(nóng)合保險），但不得重復(fù)參保，也不可重復(fù)享受醫(yī)療待遇。
(三)繳費標(biāo)準(zhǔn)
1.企業(yè)在職職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)2600元，繳費比例11%，每人每月繳納291元。單位負擔(dān)部分：繳費比例9%，每人每月234元，其中住院統(tǒng)籌6%，繳納156元，門診統(tǒng)籌3%，繳納78元。個人負擔(dān)部分：在職人員每人每月繳納57元，其中門診統(tǒng)籌2%，繳納52元，醫(yī)療救助金5元；退休（職）人員醫(yī)療救助金每人每月繳納1元。
2.享受公務(wù)員醫(yī)療補助的單位繳費基數(shù)2600元，繳費比例16%，每人每月繳納421元。單位負擔(dān)部分：繳費比例14%，每人每月繳納364元（其中住院統(tǒng)籌6%，繳納156元，公務(wù)員補助8%，繳納208元）。個人負擔(dān)部分繳納標(biāo)準(zhǔn)同企業(yè)職工，即在職人員繳納57元，退休人員繳納1元。
3.在職靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為4031元，每人每月繳納448.41元。其中住院統(tǒng)籌6%，繳納241.86元，門診統(tǒng)籌5%，繳納201.55元，醫(yī)療救助金5元。企業(yè)職工和靈活就業(yè)人員退休一次性補繳的繳費基數(shù)為4031元，繳費比例9%，每人每月繳納362.79元。其中住院統(tǒng)籌6%，繳納241.86元，門診統(tǒng)籌3%，繳納120.93元。
4.大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年12元。
(四)享受待遇
1.我縣的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年度為每年的7月1日至次年6月30日。
2.首次參加基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，按年度繳費的，在首次繳費后的第 7 個月開始享受住院醫(yī)療保險待遇；按月繳費的，在連續(xù)繳費滿 6 個月后，從第 7 個月開始享受住院醫(yī)療保險待遇。門診醫(yī)療保險待遇于繳費后的次月開始享受。
3.醫(yī)療保險費3 個月未繳費即視為中斷繳費，中斷繳費后重新參加基本醫(yī)療保險的，須再連續(xù)繳費滿 6 個月，在第 7 個月開始重新享受住院醫(yī)療保險待遇。中斷繳費后選擇補繳的，按當(dāng)年醫(yī)療保險繳費基數(shù)補足中斷的基本醫(yī)療保險費后，承認中斷期間的繳費年限，但不享受中斷期間及重新繳費開始 6 個月內(nèi)的基本醫(yī)療保險待遇。
4.參保人員達到法定退休年齡時，醫(yī)療保險繳費年限不足 20 年的，由參保單位或者靈活就業(yè)人員一次性補足 20年后，可終身享受基本醫(yī)療保險待遇。
(五)支付標(biāo)準(zhǔn)
1.住院（含特殊病種門診）費用支付標(biāo)準(zhǔn)
注：參保人員市外就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的住院醫(yī)療費用，先由個人自理5%，再按基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇報銷。
2.大病保險費用支付標(biāo)準(zhǔn)
一個自然年度內(nèi)，因病住院或特殊病種門診發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)職工醫(yī)保報銷后，個人累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用及納入大病保險支付范圍的18種特殊藥品費用，超過我縣大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，納入大病保險支付。我縣大病保險補助起付標(biāo)準(zhǔn)為32600元，最高補償限額為192340萬元，報銷比例如下：
3.個人賬戶劃撥
4.門診費用支付標(biāo)準(zhǔn)
①“公務(wù)員”類型普通門診：若個人賬戶有余額，納入醫(yī)保費用部分100%可報銷；個人賬戶金額用完后：
②“公務(wù)員”類型慢性病種門診
③“住院救助”類型普通門診：若個人賬戶有余額，納入醫(yī)保費用部分100%可報銷，當(dāng)年個人賬戶支付額，不累計到當(dāng)年的門診醫(yī)保費用累計中；若個人賬戶金額用完后：
(六)就醫(yī)刷卡
1.參保人員到浙江省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店可持市民卡直接刷卡結(jié)算。
2.參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)到浙江省外診治的，須由二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)登記。參保人員到省外出差、休假期間，因緊急情況在當(dāng)?shù)刈≡壕歪t(yī)的，憑就診醫(yī)療機構(gòu)開具的疾病診斷書或醫(yī)療證明書于入院后5日內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理核準(zhǔn)登記手續(xù)。
3.參保人員轉(zhuǎn)溫州市外治療或者到市外出差、休假期間，因緊急情況就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的住院(含特殊病種門診)醫(yī)療費用，先由個人自理5%，再按參保地基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇報銷。
(七)不納入基本醫(yī)療保險支付范圍：
1.在基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和省市有關(guān)規(guī)定以外的醫(yī)療費用；
2.在非醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店就醫(yī)、購藥（緊急情況除外）發(fā)生的醫(yī)療費用；
3.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金或者生育保險基金中支付的醫(yī)療費用；
4.應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用；
5.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的醫(yī)療費用；
6.在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用；
7.基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章及政策規(guī)定不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用。
溫馨提示：
1.參保人員到統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)及定點藥店就醫(yī)、購藥時，人、證、卡必須相符，必須通過刷市民卡結(jié)算。
2.自己負擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)部分，也必須刷市民卡，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，才可以累計計算。
3.2016年1月1日起老社會保障卡不再使用。
三、醫(yī)療保險政策問答
1.什么是基本醫(yī)療保險制度？
基本醫(yī)療保險制度是國家立法實施的，通過參保人、用人單位和政府等多方籌資形成基金，對參保人因患病而就醫(yī)時提供資金支持，以保障其享有基本醫(yī)療服務(wù)的一項社會保險制度。目前我縣基本醫(yī)療保險制度包括職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
2.什么是職工基本醫(yī)療保險？
職工基本醫(yī)療保險制度是國家立法實施的，面向所有用人單位及其職工以及靈活就業(yè)人員，由用人單位和在職職工共同繳費以及靈活就業(yè)人員個人繳費為主進行籌資以保障參保人基本醫(yī)療需求的社會保險制度。
3.什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？
將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合而成的，統(tǒng)一面向不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民的社會保險制度。
4.什么是基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)？
即基本醫(yī)療保險參保人在發(fā)生參保制度類型變更、不同統(tǒng)籌地區(qū)間流動情況時，為保障其基本醫(yī)療保險關(guān)系能夠順暢銜接，醫(yī)療保險管理部門為其辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移和接受的過程。個人跨統(tǒng)籌區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。（目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不能進行關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)）
5.什么是統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額？
所謂統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)即基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用進行補償?shù)挠嬎闫瘘c，在該起點以下的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
統(tǒng)籌基金年度最高支付限額即統(tǒng)籌基金支付封頂線，是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用進行補償?shù)淖罡呦揞~。
6.什么是個人自理？
是指基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄內(nèi)的乙類項目（含特殊檢查、特殊治療），以及基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的乙類藥品等，需先由個人支付一定比例的費用。
7.什么是個人自負？
是指普通門診、住院起付標(biāo)準(zhǔn)部分以及普通門診、住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費中應(yīng)由個人按比例承擔(dān)的部分費用。
8.什么是個人自費？
參保人實際發(fā)生的醫(yī)療費用中，按照有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍而由個人全部支付的費用。
9.就醫(yī)期間哪些費用應(yīng)由參保人個人承擔(dān)？
個人應(yīng)承擔(dān)的費用包括自費、自理、自負三部分。
10.哪些費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍？
1、在基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和省市有關(guān)規(guī)定以外的醫(yī)療費用；
2、在非醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店就醫(yī)、購藥（緊急情況除外）發(fā)生的醫(yī)療費用；
3、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金或者生育保險基金中支付的醫(yī)療費用；
4、應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用；
5、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的醫(yī)療費用；
6、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用；
7、基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章及政策規(guī)定不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用。
11.醫(yī)療保險甲、乙類藥品是如何規(guī)定的？
《藥品目錄》中的甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品，使用甲類藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價格略高的藥品，使用乙類藥品所發(fā)生的費用，先由參保人自理一定的比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
12.什么是醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店？
醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，是指通過統(tǒng)籌區(qū)資格審查評估，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機構(gòu)。
醫(yī)療保險定點零售藥店，是指通過統(tǒng)籌區(qū)資格審查評估，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供處方外配和非處方藥零售服務(wù)的藥店。（零售藥店未列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)）
醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險定點零售藥店統(tǒng)稱為定點醫(yī)藥機構(gòu)。
13.什么是處方外配？
處方外配是指參保人持醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)處方，在定點零售藥店購藥的行為。
14.什么是直接結(jié)算？
是指參保人只需持社會保障卡按規(guī)定向定點醫(yī)藥機構(gòu)支付個人負擔(dān)的費用，其他由醫(yī)療保險基金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行結(jié)算的行為。
15.什么是零星報銷？
是指因特殊原因，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用未能直接結(jié)算，先由參保人個人墊付，再按規(guī)定向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)的行為。
16.什么是社會保障卡？其主要功能是什么？
社會保障卡是面向社會公眾發(fā)行，應(yīng)用于人力資源和社會保障各業(yè)務(wù)領(lǐng)域的集成電路卡。其主要功能：一是記錄參保人的基本信息和相關(guān)人力資源和社會保障業(yè)務(wù)信息，二是持卡人憑卡在人力資源和社會保障信息系統(tǒng)終端辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，三是持卡人憑卡通過相應(yīng)服務(wù)網(wǎng)點的專用設(shè)備，查詢本人的相關(guān)信息。社會保障卡還可以加載金融等其他功能。
17.大病保險政策覆蓋的對象有哪些？
為深入貫徹省委十三屆四次全會精神，2014年10月28日《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善大病保險制度有關(guān)問題的通知》將職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員統(tǒng)一納入大病保險制度范圍。
18.大病保險的合規(guī)費用范圍是如何規(guī)定的？
參保人在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的、經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后超過起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，以及通過談判納入大病保險支付范圍的高值藥品的費用。
19.目前通過談判納入我省大病保險支付范圍的大病藥品有哪些？
根據(jù)《浙江省人力資源和社會保障廳關(guān)于將格列衛(wèi)等15種藥品納入大病保險支付范圍的通知》（浙人社發(fā)〔2015〕11號）精神，以下藥品納入我省特殊藥品大病保險支付范圍：
注：特殊藥品的支付范圍按照《浙江省大病保險特殊用藥管理服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，對特殊藥品使用超出協(xié)議規(guī)定或者應(yīng)當(dāng)享受贈藥的部分，大病保險基金不予支付。
20.浙江省哪幾種罕見病納入醫(yī)保？
從2016年1月1日起，浙江省將戈謝病、肌萎縮側(cè)索硬化癥（漸凍癥的一種）、苯丙酮尿癥等3種罕見病納入醫(yī)療保障體系。可享受此待遇的人群為現(xiàn)參加浙江省基本醫(yī)療保險，并獲得浙江省戶籍滿5年的患者；或參加浙江省基本醫(yī)療保險，年齡不滿5周歲，其父母一方獲得浙江省戶籍滿5年的浙江省戶籍患者。
21.什么是分級診療？何謂三醫(yī)聯(lián)動？
所謂分級診療，就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)首診，常見病、多發(fā)病和慢性病病人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療為主，急危重病、疑難疾病病人在醫(yī)院診療，康復(fù)期的病人回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療。
三醫(yī)聯(lián)動是指醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革聯(lián)動，通俗地說就是醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥改革聯(lián)動。
四.醫(yī)療保險政策業(yè)務(wù)問答
凡戶籍在我縣的廣大城鄉(xiāng)居民均以戶為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（戶內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、縣外城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員除外）。
2.城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施年度是什么時間？
城鎮(zhèn)職工：每年的7月1日至次年的6月30日。
城鄉(xiāng)居民：每年的4月1日至次年的3月31日。
3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費是什么時候？
參保繳費是在每年的12月至次年的2月底，城鄉(xiāng)居民可以持戶口簿到村居或社區(qū)辦理參保繳費登記手續(xù)。
4.哪些人員可以在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施年度中途繳費參保？該如何辦理？
可以在實施年度中途繳費參保的對象是：復(fù)員軍人、婚嫁遷入、歸正人員、大中專畢業(yè)生和新生兒。
①符合參保條件的復(fù)員軍人、婚嫁遷入、歸正人員、大中專畢業(yè)生等人員可以在遷入關(guān)系登記之日起3個月內(nèi)，到縣社會保險管理中心城鄉(xiāng)居民醫(yī)保窗口辦理參保繳費手續(xù)，繳納當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人籌資費用后，從次月起，享受剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；
②新生兒出生后三個月內(nèi)，在辦理戶籍登記后，可以憑戶口簿到縣社會保險管理中心城鄉(xiāng)居民醫(yī)保窗口辦理參保繳費手續(xù)，自出生之日起享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
5.哪些人員可以免費參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？
農(nóng)村五保戶、城鎮(zhèn)“三無”人員、城鄉(xiāng)低保戶、城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者、低收入家庭老年人及未成年人、農(nóng)村獨女戶及二女戶（只包括女兒本人及其父母）〔蒼人口計生（2005）17號文件〕、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人〔蒼民(2006)106號文件〕、城鄉(xiāng)殘疾居民（限智力、精神、肢體且等級為一、二級）等群體。
6.個人姓名及身份證號有錯誤，信息如何變更？
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人姓名及身份證號碼有錯誤，須攜帶本人有效身份證原件至縣社保中心養(yǎng)老保險股辦理。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人姓名及身份證號碼有錯誤，需社區(qū)（村居）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)醫(yī)保辦核對參保人員信息后，并出具《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保信息變更申請表》，附參保人的有效身份證明，至縣社保中心城鄉(xiāng)居民醫(yī)保股辦理。
7.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系如何辦理轉(zhuǎn)入？
①轉(zhuǎn)入人員在我縣參加社會保險；
②由本人到轄區(qū)人力社保所辦事大廳提出轉(zhuǎn)移申請，辦理時隨帶身份證原件及復(fù)印件；
③轄區(qū)人力社保所審核受理后，15個工作日（節(jié)假日順延）內(nèi)會與原參保地經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系，生成并發(fā)出《基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》（簡稱《聯(lián)系函》）；
④待收到原參保地寄送的《參保憑證》和《參保人員醫(yī)療保障類型變更情況表》后，核對憑證列具的相關(guān)信息及轉(zhuǎn)移的個人賬戶金額，確認無誤的給予錄入個人參保的詳細信息。
8.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系如何辦理轉(zhuǎn)出？
①先由用人單位經(jīng)辦人為其辦理省級醫(yī)療保險停保手續(xù)；
②由新就業(yè)地用人單位至新就業(yè)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理參保手續(xù)，如為個體參保的，則由本人前往辦理參保手續(xù)；
③新就業(yè)地用人單位經(jīng)辦人或本人至新就業(yè)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請；
④新就業(yè)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核受理后須在15個工作日（節(jié)假日順延）內(nèi)寄送《聯(lián)系函》給原就業(yè)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)；
⑤原就業(yè)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在收到《聯(lián)系函》后的15個工作日（節(jié)假日順延）內(nèi)會對其信息進行審核校對，并出具參保（合）憑證，聯(lián)同《參保（合）變更情況表》一并寄送至新就業(yè)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，有個人賬戶余額的也將一并劃轉(zhuǎn)。
9.社會保障卡如何領(lǐng)用？
本地戶籍參保人員攜帶本人有效身份證原件到農(nóng)商銀行、郵政儲蓄銀行、中國銀行（城鄉(xiāng)居居醫(yī)保增加中國建設(shè)銀行）的服務(wù)網(wǎng)點申領(lǐng)市民卡。
外地戶籍參保人員攜帶本人有效身份證原件、電子照片申領(lǐng)。
已辦理戶口登記的未成年人（未辦理身份證），須由監(jiān)護人攜帶本人有效身份證原件、戶口簿原件、電子照片申領(lǐng)（或由監(jiān)護人攜帶本人有效身份證原件、戶口簿原件及參保本人到市民卡公司采集照片辦理）。
10.社會保障卡需要辦理啟用手續(xù)嗎？
參保人員在領(lǐng)取到社會保障卡后，無須辦理任何手續(xù)，醫(yī)保功能是即時啟用的，自動與醫(yī)療險種綁定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險可以在省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡就醫(yī)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫限于溫州市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡就醫(yī)。
11.社會保障卡遺失后如何補辦？
攜帶本人有效身份證件到社會保障卡所在銀行掛失后再補辦。
12.異地領(lǐng)取的社會保障卡，在本地參保后如何啟用？
參保人員在異地參保后辦理了社會保障卡，后轉(zhuǎn)到本地參保，攜帶社會保障卡到蒼南縣市民卡公司作跨統(tǒng)籌地區(qū)信息變更處理后方可使用。
13.《醫(yī)療保險證》如何發(fā)放？
參保人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險后，可攜帶本人有效身份證或社會保障卡、2寸彩色照片1張，到蒼南縣市民卡公司領(lǐng)取《醫(yī)療保險證歷》，貼上照片加蓋鋼印后生效。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險暫不提供《醫(yī)療保險證》。
14.參保后如何刷卡就醫(yī)購藥？
參保人員在省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，須持有效身份證、社會保障卡、《醫(yī)療保險證歷》；需要住院治療的，應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)繳納一定的預(yù)付金，用于支付應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費用。在定點零售藥店購買非處方藥的，須持有效身份證、社會保障卡、《醫(yī)療保險證歷》，購買處方藥的還需持定點醫(yī)療機構(gòu)的外配處方。（城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院刷卡限溫州市以內(nèi)）
15.參保人員住院就醫(yī)要辦理什么手續(xù)？
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險：參保人員在省內(nèi)住院就醫(yī)，無需辦理手續(xù)，持有效身份證、社會保障卡、《醫(yī)療保險證歷》在省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡報銷；到省外住院就醫(yī)，須由二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)登記，醫(yī)療費用先由參保人個人墊付，出院后持規(guī)定的相關(guān)材料報銷。省內(nèi)住院無需辦理外出住院登記手續(xù)。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險：住院就醫(yī)無需辦理登記手續(xù)，在溫州市內(nèi)定點醫(yī)院直接刷卡報銷；到溫州市外定點醫(yī)院住院的，目前還不能直接刷卡報銷，其醫(yī)療費用先由參保人個人墊付，出院后持規(guī)定的相關(guān)材料，到參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）報銷。
16.參保人員醫(yī)療費用零星報銷要提供哪些材料？
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險：持發(fā)票、費用清單、出院小結(jié)、有效身份證復(fù)印件、蒼南農(nóng)商銀行賬號復(fù)印件等材料（特殊情況需另外提供材料）到蒼南社保中心辦事大廳受理。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險：持發(fā)票、費用清單、出院小結(jié)、有效身份證復(fù)印件、社保卡（市民卡）復(fù)印件、蒼南農(nóng)商銀行賬號復(fù)印件等材料（特殊情況需另外提供材料）到鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦受理。
17.門診特殊病種有哪些？
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險8種：惡性腫瘤的治療、腎功能衰竭透析治療、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、精神分裂癥、重癥情感性精神障礙。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險11種：惡性腫瘤的治療、腎功能衰竭透析治療、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、精神分裂癥、重癥情感性精神障礙、兒童孤獨癥、肺結(jié)核、艾滋病機會感染。
18.門診特殊病種認定手續(xù)如何辦理？辦理后享受什么待遇？
患有上述規(guī)定的門診特殊疾病的參保人員，持身份證（戶口簿）、社會保障卡、出院小結(jié)（記錄）、病理檢查報告單、二級以上縣級定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《疾病診斷證明書》（精神分裂癥和重癥情感性精神障礙需由二級（含）以上精神專科醫(yī)院中級（含）以上醫(yī)師出具診斷證明書）。
門診特殊病種醫(yī)療待遇：特殊病種的門診醫(yī)療費用，按住院醫(yī)療費用結(jié)算。
19.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病種有哪些？
①高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；
②糖尿病伴有感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者；
③腦血管意外恢復(fù)期（出院后一年內(nèi)）。
20.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病種認定手續(xù)如何辦理？辦理后享受什么待遇？
患有上述規(guī)定的門診慢性疾病的公務(wù)員，持定點醫(yī)療機構(gòu)出示的最近一年病史資料及相關(guān)檢查化驗報告，向蒼南社保中心辦事大廳提出申請，由縣人力社保局組織醫(yī)療專家每季度組織1次鑒定確認。
門診慢性病種醫(yī)療待遇：在職人員80%，退休人員90%。
