《清單革命》讀書筆記

隨著知識的激增,我們在生活工作中需要處理的任務愈發復雜。出現的錯誤越來越多地由無知之錯變成無能之錯。原因在于,復雜的任務已經超出大腦的認知負荷。在緊急情況下愈是如此。我們需要一些輔助工具來確保復雜工序不被遺漏,來解放大腦,讓其能專注于真正需要思考解決的難題。看似簡易的清單正是最好的輔助工具。想要制作高效的清單并不容易。不用心編寫的清單,會便成冗余僵化的操作手冊。有效的清單,要能做到簡潔、快速、實用,并且需要不斷迭代改進。


為什么需要清單

無知之錯與無能之錯

無知之錯 - 因為沒有掌握相關知識而犯的錯誤

無能之錯 - 因為沒有正確使用這些知識而犯的錯誤

隨著科學的進步,無知之錯逐漸減少。比如我們知道,在看不到的空氣中,有一種叫細菌的物質會讓傷口感染,我們也知道,抗生素可以大幅降低感染的可能性。但科學進步帶來的知識爆炸,讓大腦不堪重負。無能之錯所占的比例愈來愈高。書中反復提及一個例子:在許多醫院中,常發生術前抗生素注射不及時導致的術后感染。

如書中所說,我們需要認識到以下這點

請承認,我們每個人都會犯錯;請承認,無論我們進行多么細致的專業分工和培訓,一些關鍵的步驟還是會被忽略,一些錯誤還是無法避免。

在我所工作的計算機領域,大家都十分清楚,自己在未來的工作中一定會寫bug。如果有程序員說自己從未在工作中寫過bug,那他一定是個騙子。在認識到這么一點之后,我們需要尋找一些工具,來系統化地減少無能之錯出現的可能性。清單,就是一個有效的工具。

清單的作用

書中列舉了清單在不同領域的作用

醫療 - 手術安全清單使8家試點醫院術后嚴重并發癥發病率下降36%,死亡率下降47%。

航空 - 飛行手冊的存在避免了許多重大事故的出現,如2009年薩利機長進行的緊急迫降

建筑 - 施工清單保證建筑質量的使美國建筑行業每年可避免的嚴重事故發生率不到0.002%

金融 - 巴菲特在調研投資標的時使用清單;窮查理寶典中也有提及投資清單

可以看到,清單在那些時常需要處理極度復雜問題的領域中廣泛使用。這些領域所遇到的問題總是具有獨特性。不同的病人有不同的身體情況,同一條航線天氣、飛機狀況或許會不同,不同的建筑有不同的難點,每個被投資的公司都有獨特的基本面。每次遇到的情況都會不同,清單應該沒什么用才對,但事實恰恰相反,清單正是在這時候能凸顯它的作用:

精心設計的清單可以節省有限的腦力,讓你不被繁雜的檢查項目占據,而是讓你解放出來處理更加困難的開放性問題

在具有強時效性的工作中(手術、飛機意外),清單可以確保重要的事項不被遺漏

清單可以確保人們充分溝通、互相協調、承擔責任、并賦予他們權力,讓他們用所知的最佳方法來解決問題

好清單的標準

書中提到清單編制6大要點:

- 設定清晰的檢查點。例如:麻醉前、起飛前

- 選擇合適的清單類型。書中提到邊讀邊做型和做完檢查型清單

- 簡明扼要,不宜太長。不重要的項目應被省略

- 清單用于精煉、準確。 清單內容不應有歧義

- 清單板式整潔,切忌雜亂無章

- 必須在現實中接受檢驗

清單誤區

書里沒有提及誤區,但我覺得想要用好一個工具,知道怎么做是錯的也十分重要,所以也總結了一下:

- todo list就是清單 - 清單以明確任務為單位的(麻醉前檢查),todo list 往往是雜亂的

- 清單需要把所有步驟一一寫下 - 這是最常見的問題,我在工作中也時常見到十幾頁長的清單,無微不至,但往往大家都會草率跳過。

- 清單列完就結束了 - 作者并沒有強調這一點,但在工作中,我時常發現清單制作好了過后,再也沒有用過。清單制作完成過后,必須整合到原有的工作流程中才能生效。此外,清單應在實戰中不斷改善。

清單實戰

在這里大家分享一個我工作中的例子。一個月前,我們在工作中遇到了一起意外。我們一個地區的服務掛了,但直到四小時過后我們才發現,而且還是用戶提醒的我們。在復盤的時候,我們發現了一個流程上的問題 - 在正常的部署中,我們會將alert暫停2小時,但在上次部署過后,我們忘記了恢復alert,導致了問題的出現。在此事故發生之后,我建立了一個清單。清單標題為 - 部署后恢復服務前檢查清單。內容大致如下:

[ ]? 確認部署日志中不含錯誤信息

[ ]? 確認服務器上服務正確運行

[ ]? 確認所有集成測試通過

[ ]? 確認alert已被恢復

在每次部署過后,會由當日的oncall在大群中逐條詢問執行部署的運維工程師。這樣可以確保每條都被覆蓋,并且明確運維工程師的責任。在最后恢復服務的操作申請時,運維工程師必須附上聊天記錄鏈接才可獲得批準。

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