第一節(jié) 性激素
一、概念
激素(hormone)也音譯作荷爾蒙或賀爾蒙，在希臘文原意為“興奮活動(dòng)”。激素是指體內(nèi)的某一細(xì)胞、 腺體或者器官所產(chǎn)生的可以影響機(jī)體內(nèi)其他細(xì)胞活動(dòng)的化學(xué)物質(zhì)。僅需很小劑量的激素便可以改變細(xì)胞的新 陳代謝。特定的激素只能作用與特定的細(xì)胞和特定的器官。
人體內(nèi)部有維持恒定現(xiàn)象的功能，因此有賴(lài)于內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)共同運(yùn)作。內(nèi)分泌系統(tǒng)(Endocrine)是負(fù)責(zé)調(diào)控動(dòng)物體內(nèi)各種生理功能正常運(yùn)作的兩大控制系統(tǒng)之一，由分泌激素的無(wú)導(dǎo)管腺體(內(nèi)分泌腺)所組成。
人類(lèi)的的內(nèi)分泌系統(tǒng)中包括三個(gè)會(huì)產(chǎn)生反饋的系統(tǒng)。即:下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺 軸、下丘腦-垂體-性腺軸。
性激素(sex hormone)是指由動(dòng)物體的性腺，以及胎盤(pán)、腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶等組織合成的甾體激素，具 有促進(jìn)性器官成熟、副性征發(fā)育及維持性功能等作用。雄性動(dòng)物睪丸主要分泌以睪酮為主的雄激素。雌性動(dòng) 物卵巢主要分泌兩種性激素——雌激素與孕激素，以及少量的雄激素。另外，男女腎上腺也都能分泌少量性 激素(以雄激素為主)。
二、性激素的類(lèi)別
1、雌激素
雌激素(estrogen)是一類(lèi)主要的女性激素，包括雌酮、雌二醇等，主要由卵巢和胎盤(pán)產(chǎn)生，少量由肝， 腎上腺皮質(zhì)，乳房分泌，懷孕時(shí)，胎盤(pán)也可大量分泌，男性的睪丸也會(huì)分泌少量的雌激素。
雌激素系甾體激素中獨(dú)具苯環(huán)(A 環(huán)芳香化)結(jié)構(gòu)者，其中雌二醇(又稱(chēng)動(dòng)情素或求偶素)的活性最強(qiáng)， 主要合成于卵巢內(nèi)卵泡的顆粒細(xì)胞，雌酮及雌三醇為其代謝轉(zhuǎn)化物。雌二醇的 2-羥基及 4-羥基衍生物也具有 重要生理意義，自從 1938 年發(fā)現(xiàn)非甾體結(jié)構(gòu)而具有類(lèi)似雌二醇活性的化合物——乙酚(反式-4，4′-2 羥基-α、 β-二乙基)以來(lái)，已合成的類(lèi)似物不下幾千種，近來(lái)已發(fā)展到三苯乙烯衍生物，其中有的可作為雌激素代用品， 也可作為抗雌激素，這些化合物具有類(lèi)似雌二醇的空間構(gòu)型，易于合成，除有一定臨床應(yīng)用價(jià)值外，也可為 研究雌激素作用原理提供線索。然而其代謝規(guī)律不同于甾體化合物，整體效應(yīng)復(fù)雜，使用時(shí)需慎重。
雌激素的靶組織為子宮、輸卵管、陰道、垂體等。雌激素的主要作用在于維持和調(diào)控副性器官的功能。 早年利用去卵巢的動(dòng)物觀察其副性器官變化，并與外源補(bǔ)充雌二醇的動(dòng)物做比較，發(fā)現(xiàn):在雌激素影響下， 輸卵管、子宮的活動(dòng)增加，萎縮的子宮重新恢復(fù)，其腺體、基質(zhì)及肌肉部分都增生，子宮液增多，陰道表皮 細(xì)胞增生，表面層角化等。
現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)不僅經(jīng)典靶組織具有雌激素受體蛋白，許多重要的中樞或外周器官如下丘腦、松果體、腎上腺、 胸腺、胰臟、肝臟、腎臟等也均有不同數(shù)量的受體或結(jié)合蛋白分子。外源雌激素可引起全身代謝的變化。大 劑量的雌二醇可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成代謝、減少碳水化合物的利用，因此對(duì)脂肪代謝也有影響。此外，組織中雌 二醇對(duì)水、鹽分子的保留，鈣平衡的維持也都有一定影響。
雌激素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的性分化中也起重要作用，而且由于其 2-羥基或 4-羥基衍生物屬于兒茶酚類(lèi)化合 物，與兒茶酚胺等神經(jīng)介質(zhì)能競(jìng)爭(zhēng)有關(guān)的酶系，從而相互制約、調(diào)控，形成了神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)之間的 橋梁。這方面的深入研究將可能有助于闡明性分化、性成熟、性行為及生殖功能的神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)控機(jī)理。
各種形式的雌激素衍生物已廣泛應(yīng)用于避孕、治療婦女更年期綜合征、男子前列腺肥大癥以及其他內(nèi)分 泌失調(diào)病等。
2、
孕激素(progestogens)是一類(lèi)包括孕酮在內(nèi)的女性激素。孕酮是作用最強(qiáng)的孕激素，也稱(chēng)黃體酮，是許 多甾體激素的前身物質(zhì)，系哺乳類(lèi)卵巢的卵泡排卵后形成的黃體以及胎盤(pán)所分泌的激素。其主要功能在于使 哺乳動(dòng)物的副性器官作妊娠準(zhǔn)備，是胚胎著床于子宮、并維持妊娠所不可少的激素。孕激素的分布很廣，非 哺乳動(dòng)物如鳥(niǎo)類(lèi)、鯊魚(yú)、肺魚(yú)、海星及墨魚(yú)等卵巢中也有孕激素合成。如鳥(niǎo)類(lèi)輸卵管卵白蛋白的生成即受孕 酮激活。
孕激素和雌激素在機(jī)體內(nèi)的聯(lián)合作用，保證了月經(jīng)與妊娠過(guò)程的正常進(jìn)行。雌激素促使子宮內(nèi)膜增厚、 內(nèi)膜血管增生。排卵后，黃體所分泌的孕激素作用于已受雌二醇初步激活的子宮及乳腺，使子宮肌層的收縮 減弱、內(nèi)膜的腺體、血管及上皮組織增生，并呈現(xiàn)分泌性改變。孕激素使已具發(fā)達(dá)管道的乳腺腺泡增生。這 些作用也依賴(lài)于細(xì)胞質(zhì)中的孕酮受體，而雌二醇對(duì)孕酮受體的合成具有誘導(dǎo)作用。孕激素在高等動(dòng)物體內(nèi)的 其他作用不多，已知大劑量的孕酮可引起雄性反應(yīng)，藥理劑量的孕酮還可對(duì)垂體的促性激素分泌起抑制作用， 避孕藥中所含孕激素的抑制排卵效應(yīng)，就是對(duì)促性腺激素起抑制作用的結(jié)果。
3、
雄激素(英語(yǔ):androgen、英語(yǔ):androgenic hormones或英語(yǔ):testoids)又稱(chēng)男性激素。它促進(jìn)男性附 性器官成熟和第二性征的出現(xiàn)，并維持正常性欲及生殖功能。以睪丸分泌的睪丸酮(睪酮)為主，屬類(lèi)固醇 激素。睪丸、卵巢及腎上腺均可分泌雄激素。睪酮是睪丸分泌的最重要的雄激素。雄激素作用于雄性副性器 官如前列腺、精囊等，促進(jìn)其生長(zhǎng)并維持其功能，也是維持雄性副性征所不可少的激素:如人類(lèi)的須發(fā)、喉 結(jié)等。如果雄性激素分泌不足，不但影響人體生長(zhǎng)發(fā)育，性功能低下，而且會(huì)出現(xiàn)沒(méi)有男性“雄風(fēng)”的女性 特征。
中老年人雄激素分泌逐漸減少，性功能也逐漸消退，各系統(tǒng)的代謝功能也日趨低下。所以，雄激素的正 常分泌，對(duì)維持男子正常性生活，保持青春活力，使青春常在，是非常重要的。
雄激素還具有促進(jìn)全身合成代謝，加強(qiáng)氮的貯留等功能，這在肝臟和腎臟尤為顯著。
雄激素也是女性體內(nèi)一種重要的性激素，在女性體內(nèi)的作用為:雄激素是合成雌激素的前體，所以促進(jìn) 雌激素合成是女性體內(nèi)雄激素的主要功能;維持女性正常生殖功能;保持女性陰毛、腋毛、肌肉及全身的正 常發(fā)育;少女在青春期生長(zhǎng)迅速，也有雄激素的影響。
雄激素的分泌不像雌激素，無(wú)明顯的周期性，然而也與垂體促性激素形成反饋關(guān)系，睪酮是在血液中運(yùn) 轉(zhuǎn)、負(fù)責(zé)反饋?zhàn)饔玫男问剑诩?xì)胞水平起作用時(shí)，睪酮常需轉(zhuǎn)化成雙氫睪酮，后者與受體蛋白結(jié)合的親和 力高于睪酮，雄激素在細(xì)胞水平如下丘腦等組織中的另一轉(zhuǎn)化方式是 A 環(huán)的芳香化而形成雌激素，致使某些 動(dòng)物的睪丸中雌激素含量甚高。這種轉(zhuǎn)化在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中已經(jīng)證明與腦的性分化有重要關(guān)系。
三、性激素的作用
1、決定性器官分化的方向
雖然胎兒的性別是由性染色體決定的，但性激素在性器官的分化上起了主要的作用。人類(lèi)的受精卵已經(jīng)確定了最初的性別，即染色體如果是 46XX，就可能發(fā)育成為女性，而如果是 46XY，則可能發(fā)育成為那男性。 然而，有時(shí)候這種正常的分化過(guò)程卻不能進(jìn)行或者出現(xiàn)某種混亂。許多因素，包括產(chǎn)前或產(chǎn)后的因素都能改 變由基因決定的某些形態(tài)。例如，某些藥物，病毒感染，X 射線或其他物理的，化學(xué)的因素，都具有使胎兒畸 形的致畸作用，其作用之一是影響性激素的產(chǎn)生而使得胎兒的性分化不能順利進(jìn)行。
在正常人的性器官分化過(guò)程中，無(wú)論是基因男性還是基因女性胎兒，在開(kāi)始發(fā)育的頭幾周內(nèi)，其性器官 在解剖上市毫無(wú)區(qū)別的。大約懷孕后六周開(kāi)始出現(xiàn)原始性腺。這時(shí)的原始性腺具有雙向發(fā)育的趨勢(shì)，即原始 性腺既可能發(fā)育成睪丸，又可能發(fā)育成卵巢，這取決于以后的發(fā)展。大約第八周，原始性腺分化成功能性睪 丸，具備了分泌睪丸酮的能力，反之，則向女性化方向發(fā)育，一直到懷孕后大約第十二周才出現(xiàn)了卵巢的分 化。
有人認(rèn)為，雄激素決定了男性性器官的分化發(fā)育、雌激素決定了女性性器官的分化發(fā)育，其實(shí)并非如此。 性器官的分化方向，取決于胎兒在發(fā)育過(guò)程中有無(wú)一定數(shù)量的睪丸酮水平。如果胎兒缺乏適量的睪丸酮水平， 則不管何種基因性別，性器官都朝女性方向分化發(fā)育。換一句話說(shuō)，雄激素是胎兒發(fā)育成為男性或女性?xún)?nèi)外 生殖器的決定性因素。
在嬰兒出生以后，性激素還決定生殖管道及外生殖器的正常形態(tài)和發(fā)育，以及它們的正常機(jī)能活動(dòng)，決 定男女兩性的第二性征，影響生殖細(xì)胞的發(fā)育和成熟以及生育過(guò)程，也影響機(jī)體代謝和性行為。
2、刺激性器官、副性器官和第二性征的發(fā)育
青春期后，男性和女性在體型上出現(xiàn)了明顯的差別，這些差別主要體現(xiàn)在第二性征上。第二性征差別的 形成，主要是雄激素和雌激素的不同作用。
雄激素:刺激男性性器官和副性器官的發(fā)育，并使它們保持于成熟狀態(tài)陰莖、前列腺、精囊的發(fā)育增大， 都需要雄激素的刺激。所以有些睪丸發(fā)育不良的人，都需要長(zhǎng)期補(bǔ)充睪酮，才能保持男性的體態(tài)和功能。
刺激和保持第二性征的出現(xiàn)。在雄激素的作用下，男子到青春期就會(huì)出現(xiàn)喉結(jié)，聲帶增厚而聲音低沉， 陰毛、腋毛、胡須的生長(zhǎng)，骨骼粗壯、肌肉發(fā)達(dá)，顯示男子的陽(yáng)剛氣質(zhì)。反之，因睪丸發(fā)育不良而雄激素缺 乏，就會(huì)失去這些特征而呈現(xiàn)“娘娘腔”。
3、對(duì)性行為的影響
關(guān)于性激素和性行為的關(guān)系，目前研究還不充分，許多結(jié)論還有待進(jìn)一步證實(shí)。但一般認(rèn)為，雄激素對(duì) 男女性都有產(chǎn)生性欲的作用，提供了產(chǎn)生快感的勝利條件，其中包括:增強(qiáng)了生殖器對(duì)刺激的敏感性;使身 體對(duì)性刺激產(chǎn)生反應(yīng)并一直持續(xù)到性高潮。沒(méi)有必須的激素和身體條件，人是不可能產(chǎn)生快感的。
實(shí)驗(yàn)證明，成年女性去掉卵巢并不會(huì)引起性欲減退，但如果去掉女性體內(nèi)雄激素來(lái)源的腎上腺，性欲便 會(huì)幾乎消失。雄激素可以治療某些性欲減退的婦女，用以增強(qiáng)她們的性反應(yīng)，但由于雄激素使用中會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng) 胡子和多毛等副作用，因此一般不主張使用。
雄激素和孕激素有促進(jìn)乳腺增生，并使乳頭乳暈著色的作用，因此女性乳腺發(fā)達(dá)。而男性體內(nèi)雌激素很 少，不足以使乳房發(fā)育。但是在異常情況下，男性體內(nèi)雌激素分泌過(guò)多，也會(huì)出現(xiàn)乳房增大，稱(chēng)為“男性乳 房發(fā)育癥”，這在內(nèi)分泌疾病中是常見(jiàn)的。
雄激素可刺激胡須和胸毛的生長(zhǎng)，而雌激素則可以刺激頭發(fā)的生長(zhǎng)，所以男性長(zhǎng)胡須，有些還長(zhǎng)胸毛， 而女性不長(zhǎng)胡須和胸毛，但頭發(fā)濃密。雌激素和雄激素都有刺激腋毛和陰毛生長(zhǎng)的作用，所以男女都長(zhǎng)腋毛 和陰毛。
成年男性去掉睪丸，并不會(huì)喪失性欲及勃起功能，但是會(huì)使人喪失生殖器的敏感性及性喚起能力。對(duì)于 那些確實(shí)是因?yàn)樾奂に厝狈Χ绊懶怨δ苷撸奂に貏t 提供了她們重建性敏感性及陰莖勃起能力的機(jī)會(huì)。
但是，并不是說(shuō)，雄激素越多，性欲就越強(qiáng)，實(shí)驗(yàn)表明，雄激素水平低于正常的男子與雄激素水平正常 的男子在性交的頻率方面并無(wú)顯著不同，這說(shuō)明雄激素對(duì)性欲的影響是很有限的，人類(lèi)性活動(dòng)除了雄激素之 外還有其他因素的作用。
四、性激素的調(diào)節(jié)
下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素(Gn-RH)通過(guò)門(mén)脈系統(tǒng)的微血管傳遞至垂體前葉，促進(jìn)促卵泡素(FSH) 和促黃體素(LH)合成和分泌。性腺(睪丸和卵巢)在促性腺激素的作用下，分泌睪酮、雌激素和孕酮;性 腺激素、促性腺激素(LH、FSH)和 Gn-RH 本身對(duì) Gn-RH 的分泌也具有調(diào)控作用。
性腺激素通過(guò)體液途徑作用于下丘腦，調(diào)節(jié) Gn-RH 的分泌，稱(chēng)為長(zhǎng)反饋。例如，雌激素在性周期，一般 起負(fù)反饋?zhàn)饔茫谝欢A段，雌激素高峰對(duì) Gn-RH 分泌具有正反饋?zhàn)饔茫偈拱l(fā)情動(dòng)物大量釋放 LH，形 成排卵前高峰，引起排卵。
孕酮?jiǎng)t抑制 Gn-RH 的分泌。FSH 和 LH 對(duì)下丘腦 Gn-RH 分泌的反饋?zhàn)饔茫Q(chēng)短反饋。血液中 Gn-RH 水 平對(duì)自身的分泌也具有負(fù)反饋?zhàn)饔茫Q(chēng)超短反饋。這些調(diào)節(jié)機(jī)制既有維持 Gn-RH 正常生理水平的作用，也能 引起釋放激素水平生理性波動(dòng)，從而保證了動(dòng)物的正常生理機(jī)能。
下丘腦—垂體~性腺軸的不協(xié)調(diào)，造成生殖激素作用的紊亂，常常是導(dǎo)致不孕不育的重要原因。
第二節(jié) 性分化
在胎兒的發(fā)育過(guò)程中，兩性分化是一個(gè)非常重要而又復(fù)雜的問(wèn)題。主要通過(guò)性染色體的組合、性腺分化、 性表型化三個(gè)階段。
一、性染色體的組合
在受精時(shí)，人體只包含一個(gè)單獨(dú)的細(xì)胞，即受精卵。可能發(fā)育成男性的受精卵和可能發(fā)育成男性的受精卵之間的唯一差別，在于受精卵內(nèi)攜帶的性染色體不同。 性染色體是指攜帶性別遺傳基因的染色體。在正常情況下，人體內(nèi)每個(gè)細(xì)胞內(nèi)有 23 對(duì)染色體，包括 22對(duì)常染色體和 1 對(duì)性染色體。男性性染色體為 XY，女性為 XX，二者的不同結(jié)合產(chǎn)生不同性別的后代。
二、性腺分化
男女兩性的性腺均來(lái)源于胚胎時(shí)期的生殖嵴，或性腺始基，包括表面的一層生成上皮，中胚層細(xì)胞形成 的高質(zhì)和原始生殖細(xì)胞。原始生殖細(xì)胞來(lái)源于卵黃囊的上皮，遷移到生殖嵴性腺的分化取決于細(xì)胞膜上的一 種糖蛋白，稱(chēng)組織相容性 Y 抗原(H-Y 抗原)，只存在于雄性動(dòng)物，在人類(lèi) H-Y 抗原只存在于有 Y 染色體的胚 胎中。如果染色體為 46，+XY，原始生殖細(xì)胞膜及原始生殖腺的細(xì)胞膜都具有 H-Y 抗原，H-Y 抗原與 H-Y 受 體互相識(shí)別，互相作用，使無(wú)性別期的原始生殖細(xì)胞發(fā)育為精原細(xì)胞，在胚胎 7 周原始性腺分化為睪丸。如 果無(wú) H-Y 抗原，原始生殖細(xì)胞進(jìn)入性腺即成為卵原細(xì)胞。隨之帶入的一些中胚葉細(xì)胞將成為顆粒細(xì)胞，并以 卵原細(xì)胞為中心組成卵泡，到胚胎 8 周時(shí)原始生殖腺分化為卵巢。
胚胎早期，男女兩性都有一對(duì)中腎管(沃爾夫氏管)和一對(duì)副中腎管(米勒氏管)，后男性的副中腎管退化， 而女性的中腎管退化。生殖道和外陰的發(fā)育又取決于有沒(méi)有正常的睪丸。睪丸的雄激素及其分泌的因子起主 導(dǎo)作用。如果沒(méi)有睪丸中曲精細(xì)管支持細(xì)胞產(chǎn)生的米勒氏管抑制因子(MIS)，促使米勒氏管退化，則米勒氏管 自動(dòng)發(fā)育為女性生殖道。如果沒(méi)有睪丸雄激素的影響，男性生殖道將不能發(fā)育，而且外陰也會(huì)自動(dòng)形成女性 外陰。雄激素的發(fā)揮作用還有賴(lài)于雄激素受體(一種蛋白質(zhì))，受體的基因在 X 染色體的 Tfm 位點(diǎn)。因此 X 染 色體不僅與個(gè)體向女性分化有關(guān)，亦與向男性分化有關(guān)。
三、性表型化
1、男性生殖系統(tǒng)的胚胎發(fā)育
在 7 周的男性胚胎，無(wú)性別的生殖腺分化為睪丸。男性生殖器官主要由中腎管發(fā)育而來(lái)。其發(fā)育有賴(lài)于睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌的雄激素。在男性，中腎管的一部分與睪丸網(wǎng)相連，形成睪丸輸出管。并形成迂曲的附睪管， 后段仍直行，形成輸精管，輸精管和射精管由中腎管末端形成。精囊自輸精管壺腹處突出形成，睪丸最初形 成于脊柱兩側(cè)，膈肌下后腹壁處。以后逐漸下降。胎兒 4~6 個(gè)月時(shí)，睪丸接近腹股溝管內(nèi)環(huán)，7~9 個(gè)月時(shí)降 入陰囊，即使剛出生時(shí)未降入陰囊，亦多于短時(shí)間內(nèi)下降。副中腎管退化僅殘留末端，在尿道后壁形成前列 腺小囊或男性陰道。米勒氏結(jié)節(jié)(兩側(cè)副中腎管尾端與泌尿生殖竇相連接處細(xì)胞增生而成的結(jié)節(jié))形成尿道 嵴和精阜。
男性外生殖器的分化有賴(lài)于睪丸雄激素及細(xì)胞內(nèi)的 5-α-還原酶將睪酮還原為二氫睪酮，后者與靶組織的受 體結(jié)合后使尿生殖竇的一部分分化為男性尿道及前列腺。尿道褶及生殖隆起合并成陰莖海綿體及陰囊，生殖 管開(kāi)口與尿道不分離，尿道溝成男性尿道，生殖結(jié)節(jié)肥大成陰莖頭。支配 5-α-還原酶的基因位于正常染色體上， 此基因缺失或無(wú)雄激素或無(wú)雄激素受體，則外陰呈女性形(如睪丸女性化綜合征、XY 單純性腺發(fā)育不良)。
2、女性生殖系統(tǒng)的胚胎發(fā)育
卵巢來(lái)自胚胎的生殖嵴，深部的無(wú)性別期生殖腺，3 個(gè)月時(shí)開(kāi)始分化，這些細(xì)胞并不排列成索，卻集成許 多細(xì)胞小團(tuán)，形成卵原細(xì)胞及卵泡。在女性，中腎管退化，與卵巢相接處的中腎上管萎縮成為卵巢冠，在輸 卵管附近者退化為卵巢冠橫管、卵巢旁體，在陰道前側(cè)壁為卵巢冠縱管(加特納氏管)。輸卵管、子宮、陰道 的上段來(lái)自副中腎管。副中腎管頭端始終不閉合，與腹腔相通，發(fā)育為輸卵管傘端;后來(lái)兩側(cè)中下部融合， 發(fā)育為兩側(cè)輸卵管、子宮及陰道上 4/5。泌尿生殖竇來(lái)自后腸末段，后演變?yōu)榘螂住⒛虻馈㈥幍狼巴ズ完幍老?段。最初，兩側(cè)副中腎管融合部位的中間有隔，胚胎第 10 周時(shí)中隔開(kāi)始吸收消失，若不消失即成異常。兩側(cè) 副中腎管尾端與泌尿生殖竇相連接處的細(xì)胞增生成為結(jié)節(jié)(米勒氏結(jié)節(jié))后增厚穿通，與副中腎管相連，成 為陰道中間段。泌尿生殖竇頂端背側(cè)細(xì)胞增生，向上凹陷，與米勒氏結(jié)節(jié)相通，發(fā)育為陰道下 1/5 及處女膜。 胚胎第 3~4 周時(shí)臍與尾芽之間出現(xiàn)生殖結(jié)節(jié)，40~50 天時(shí)分化為陰蒂。無(wú) 5-α-二氫睪酮存在時(shí)，生殖褶發(fā)育 為小陰唇，生殖隆起發(fā)育為大陰唇，外陰的小陰唇、陰道口與尿道口分離，生殖結(jié)節(jié)不肥大而成陰蒂。其形 成無(wú)需性腺的控制。
四、男女性系統(tǒng)的同源器官和同功器官
在男嬰出生之前，“雄性”激素-睪丸激素將其原初未分化的胚胎轉(zhuǎn)化，引導(dǎo)發(fā)育成具有男性性器官的男 胎。而在女胎，在這個(gè)發(fā)育期缺乏睪丸激素，使得原始胚胎“自動(dòng)”長(zhǎng)成具有女性性器官的女胎。但是，既 然男女的性器官由相同的胚胎細(xì)胞團(tuán)衍生而來(lái)，它們相互對(duì)應(yīng)，或者說(shuō)，它們是“同源的”(homologous)。如 果兩個(gè)器官有類(lèi)似的功能，那么它們就稱(chēng)作是“同功的”(analogous)。
以下是男性與女性性系統(tǒng)中主要的的同源器官和同功器官。
第三節(jié) 性發(fā)育(分化)異常
一、概述
(一)病因與發(fā)病機(jī)理
性分化決定于性染色體的基因型，正常人有23對(duì)染色體，其中22對(duì)為常染色體，1對(duì)為性染色體。當(dāng)性染 色體是XY基因型時(shí)為男性，XX為女性。胎兒性分化主要取決于Y染色體短臂上的睪丸決定基因，而睪丸決定 基因使男性胚胎細(xì)胞膜產(chǎn)生一種特殊蛋白質(zhì)，即組織相容抗原(11—Y抗原)。在胚胎7周后，H—Y抗原使生殖 腺原始基定向分化為睪丸，約在胚胎10—11周時(shí)，胎睪開(kāi)始分泌睪酮，在睪酮作用下，中腎管分化為男性生 殖管道及外生殖器。反之如果沒(méi)有Y染色體的睪丸決定基因，細(xì)胞表面也就不存在H—Y抗原，那么未分化的 原始生殖腺就不會(huì)形成睪丸，而是形成卵巢，從而發(fā)育成女性生殖管道與女性外生殖器。這是一種固有的發(fā) 展趨勢(shì)，不受卵巢的制約。可見(jiàn)Y染色體及其短臂上的睪丸決定基因?qū)ε咛サ男苑只饹Q定性作用，如果Y染 色體在結(jié)構(gòu)和數(shù)目上發(fā)生改變，則必然導(dǎo)致性分化異常。另外X染色體和常染色體對(duì)性分化也有一定影響。如 果染色體組型為45X0，則可看成Turner綜合癥;如果為47XXY則可成為Klinefeeter綜合癥。
另外胚胎睪丸在生殖管道及外生殖器的發(fā)育過(guò)程中起重要作用，主要是通過(guò)兩種物質(zhì)實(shí)現(xiàn)的:1付中腎管 抑制素(MIH)是由支持細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)，使付中腎管萎縮，不能形成輸卵管，子宮和陰道上部。2睪丸 酮是由間質(zhì)細(xì)胞分泌的，必須經(jīng)過(guò)52—還原酶還原為雙氫睪酮，增強(qiáng)活性后使中腎管發(fā)育成輸精管、付睪、 精囊和男性外生殖器。上述性分化過(guò)程如果發(fā)生障礙亦可發(fā)生兩性畸形。
(二)性別判斷標(biāo)準(zhǔn)
生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 即人體所能表現(xiàn)出來(lái)的個(gè)體形態(tài)特征。
(1) 染色體性別 染色體組型男性為46XY，女性為46XX;染色質(zhì)男性陰性，女性陽(yáng)性。
(2) 性腺性別 男性為睪丸，女性為卵巢。
(3) 胎兒期激素性別 在出生前有睪丸激素與反繆勒氏激素的為男性，沒(méi)有的為女性。
(4) 內(nèi)部性器官 男性為付睪、輸精管和精囊等，女性為輸卵管、子宮。
(5) 外部性器官 男性為陰莖、陰囊，尿道口位于龜頭;女性為大、小陰唇、陰蒂及陰道，尿道口位于前庭。
(6) 第二性征 男性肌肉發(fā)達(dá)，肩寬于臀，體態(tài)雄建，喉結(jié)突出，聲音低沉，有胡須，陰毛呈菱形分布;女性皮下脂肪豐富，臀寬于肩，線條柔美。無(wú)喉結(jié)，聲音尖細(xì);陰毛呈倒三角形，乳房發(fā)育良好。
(7) 青春期激素性別 在青春期，男性有睪丸激素，女性有雌激素和孕激素。
2、心理學(xué)與社會(huì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
即個(gè)體所反應(yīng)出來(lái)的社會(huì)角色、性心理、性氣質(zhì)等。
(1) 社會(huì)性別 出生后當(dāng)男孩還是當(dāng)女孩撫養(yǎng)，包括衣著、發(fā)型、名字、稱(chēng)呼、交際等。
(2) 第三性征 主要是指在性格、氣質(zhì)、感情、智力等方面。一般男性具有“陽(yáng)剛之氣”勇敢、好斗、喜歡支配，感情粗放大度，喜擔(dān)重任，干粗活重活，善數(shù)理，視覺(jué)銳敏。而女性恰恰相反，是“陰柔之氣”， 文靜體貼，善于服從，感情細(xì)膩溫柔，喜歡烹飪、刺繡等輕活細(xì)活，善文藝，語(yǔ)言豐富。
(3) 性別角色認(rèn)同 所謂“性別自認(rèn)”就是一個(gè)人把自己看成男人、還是女人。一般說(shuō)來(lái)這種自認(rèn)意識(shí) 和其在生物學(xué)上的性別應(yīng)該是統(tǒng)一的，但有些人在遺傳學(xué)、性腺、生殖管道、外生殖器及第二性征方面完全 是正常的男性或女性，卻固執(zhí)地認(rèn)為自己是異性，強(qiáng)烈要求把自己的身體改變?yōu)楫愋圆串愋苑绞缴睢?br> (三)性發(fā)育異常的類(lèi)別
判定性別是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，它即有生理因素，又有心理因素;即有生物屬性，又有社會(huì)屬性。一個(gè)人 的正確性別應(yīng)該是上述10條標(biāo)準(zhǔn)完全一致。如果前7條生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象，就稱(chēng)為兩性畸形或間性 (intersex)。而臨床上所指的常是狹義的兩性畸形，即性腺、外生殖器和生殖管道不一致。如果后3條社會(huì)和心 理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與前7條生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生矛盾則屬于性心理異常，如異性裝扮障礙(Transvestic Disorder)及性別苦惱 癥(Gender Dysphoria)。在判斷一個(gè)人的性別時(shí)，即要重視生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗亲罨镜模植灰雎孕?理和社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，否則常會(huì)給社會(huì)或患者本人帶來(lái)不可挽回的損失，因?yàn)閮尚曰位颊叱Ｓ袊?yán)重的性心理障礙 和社會(huì)壓力。在診斷和治療時(shí)必須放慮到心理和社會(huì)因素，使其達(dá)到10條標(biāo)準(zhǔn)協(xié)調(diào)一致。
關(guān)于性分化異常的兩性畸形的常見(jiàn)類(lèi)型有:真兩性畸形、女性假兩性畸形、男性假兩性畸形。
二、真兩性畸形
真兩性畸形是在同一個(gè)人的體內(nèi)，既有男性睪丸，又有女性卵巢的現(xiàn)象。體內(nèi)所具卵巢和睪丸皆可有內(nèi) 分泌功能，即體內(nèi)同時(shí)有雌激素和雄激素，但常以其中一種激素占優(yōu)勢(shì)。
這類(lèi)雌雄同體的人在不同文化中有不同待遇。在某些文化中這種人被歸類(lèi)為“第三性”或性別混合的社 會(huì)角色。在大部分社會(huì)中，雌雄同體的人期待選擇一個(gè)生物性別，并順從此性別的社會(huì)性別角色。
真兩性畸形是兩性畸形中最少見(jiàn)的一種，系指在同一個(gè)體內(nèi)具有睪丸、卵巢兩種性腺。真兩性畸形約占 兩性畸形的 10%，約 2/3 的患者更接近于男性。
1、病因與發(fā)病機(jī)理
本病發(fā)生有家族性和散發(fā)性?xún)煞N，分別為常染色體隱性遺傳和常染色體基因突變所致。有人發(fā)現(xiàn)染色體 組型為 46XX 的患者，其細(xì)胞具有 H—Y 抗原，認(rèn)為患者細(xì)胞內(nèi)一定有 Y 染色體成分存在。可能異位于 X 染 色體或常染色體或是體積太小，用常規(guī)形態(tài)學(xué)方法不易發(fā)現(xiàn)。
2、病理分類(lèi)
(1)雙側(cè)真兩性畸形:兩側(cè)各自均有睪丸和卵巢，即不僅左側(cè)有睪丸和卵巢，而且右側(cè)也有睪丸和卵巢。
(2)單側(cè)真兩性畸形:一側(cè)兼有卵巢和睪丸，另一側(cè)則只有卵巢或只有睪丸。
(3)偏側(cè)真兩性畸形:一側(cè)只有睪丸，另一側(cè)只有卵巢。
3、臨床表現(xiàn) 真兩性畸形的外部性器官多為性別不明，也可能表現(xiàn)為女性，也可能表現(xiàn)為男性，而第二性征的發(fā)育往往隨占優(yōu)勢(shì)的激素而定。如體內(nèi)雌激素占優(yōu)勢(shì)，第二性征就傾向于女性。如雄激素占優(yōu)勢(shì)，第二性征就傾向 于男性。這種人外陰的尿道上方有一較小的陰莖，下方又有兩片分開(kāi)的大陰唇，在兩片大陰唇之間有一小的 開(kāi)口似乎是陰道口，而實(shí)際上是排尿的地方。這種真兩性人會(huì)同時(shí)出現(xiàn)男女兩種特征，乳房豐滿(mǎn)，陰莖可以 勃起，有時(shí)會(huì)遺精，不長(zhǎng)胡須。如果作為女性，陰道淺而小，子宮很小，因此沒(méi)有生育能力。但也曾報(bào)道發(fā) 現(xiàn)有生育功能者。
真兩性畸形患者臨床表現(xiàn)偏于男性或偏于女性主要取決于性染色體的類(lèi)型，如 46XY 占優(yōu)勢(shì)，則睪丸發(fā)育 較好，常位于陰囊、腹股溝或腹腔。外生殖器和第二性征傾向于男性，有陰莖，同時(shí)有尿道下裂。約 3/4 當(dāng) 男孩撫養(yǎng)。如為 46XX 占優(yōu)勢(shì)，則一側(cè)有發(fā)育較好的卵巢及輸卵管，盆腔中間為發(fā)育不良的子宮，有的可有月 經(jīng)和排卵。對(duì)側(cè)睪丸組織和輸精管發(fā)育不良，無(wú)精子形成，外生殖器傾向于女性，青春期出現(xiàn)女性第二性征。 陰道為盲端或開(kāi)口于尿生殖竇內(nèi)。
卵睪是最多見(jiàn)的性腺異常，約 1/2 卵睪在正常卵巢位置上，加 1/2 在腹股溝或陰囊內(nèi)。總之卵睪的位置與 其所含卵巢和睪丸組織的多少有關(guān)系。性腺發(fā)生無(wú)性細(xì)胞瘤者占 1~2%。
4、處理
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在西方社會(huì)興起后，性別不明的雌雄同體個(gè)體會(huì)以手術(shù)改變其性器官，使性器官看來(lái)像雄性或 雌性。
手術(shù)主要根據(jù)社會(huì)性別和內(nèi)外生殖器的發(fā)育狀況選擇性別。切除相反的性腺及器官，重建相應(yīng)器官，青 春期后輔以相應(yīng)的性激素。如社會(huì)性別為女性的真兩性畸形，應(yīng)切除睪丸或卵睪組織。行肥大陰蒂的切除或 成形，重建陰道，輔以女性素以增進(jìn)女性征。
治療時(shí)所取性別是否恰當(dāng)對(duì)患者身心健康發(fā)育至關(guān)重要，一般認(rèn)為 2~3 歲前確定性別可避免發(fā)生心理異 常。以往對(duì)真兩性畸形性別的取向主要根據(jù)外生殖器的外形和功能來(lái)決定是否行男性或女性矯形手術(shù)，而不 是根據(jù)性腺、內(nèi)生殖器結(jié)構(gòu)或染色體組型。近年來(lái)對(duì)真兩性畸形，特別是核型為 46XX 者，多傾向改造為女性 較好。因?yàn)?1真兩性畸形患者的卵巢組織切片，大多能觀察到原始卵泡，50%有排卵現(xiàn)象，而雙側(cè)睪丸曲 細(xì)精管有精子發(fā)生者僅占 1.2%;2真兩性畸形患者中 70%乳腺發(fā)育良好，24.5%發(fā)育較差，不發(fā)育者僅 5.5%; 3男性尿道修補(bǔ)外生殖器成型較為困難，且效果不理想，而女性成形術(shù)的成活率較男性為高;4核型為 45X ∕46XY 的患者的隱睪約 30%可發(fā)生惡變，睪丸需予以切除。
手術(shù)前后的心理咨詢(xún)和性心理輔導(dǎo)非常重要。
三、女性假兩性畸形(female pseudohermaphroditism)，
是指在同一個(gè)人的體內(nèi)，其生殖腺是女性卵巢，但外 生殖器卻像是有著男性的性征。此類(lèi)的患者在外陰部有著發(fā)育不良，尤其以陰蒂與正常女性相較是呈特別肥 大，嚴(yán)重者會(huì)易使人誤認(rèn)為是陰莖，并且大陰唇會(huì)左右連合，若有的患者是卵巢發(fā)育位置生長(zhǎng)于接近外陰部， 導(dǎo)致外觀鼓脹而狀似陰囊，易使人將與連合的大陰唇看成是陰囊一部分，其中有的患者是沒(méi)有睪丸。此類(lèi)的 患者，出生則具有狀似男性生殖器，若無(wú)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療人員進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)診斷，易被父母視為男孩來(lái)?yè)狃B(yǎng)，其發(fā) 育隨時(shí)間增長(zhǎng)，生理表征逐漸出現(xiàn)喉結(jié)、胡須，嚴(yán)重者則呈外觀與其它正常男性無(wú)異，因此被周?chē)藗冋`為 男性。
女性假兩性畸形多見(jiàn)嬰幼兒和兒童期之女性，患兒具有單一的性腺—卵巢，由于胚胎期受到雄激素的影響， 致使外生殖器男性化。如早期診斷治療，患者可恢復(fù)正常女性生活。
1、臨床特征
(1) 外部性器官器畸形
若胚胎 12 周以前發(fā)病即表現(xiàn)陰蒂肥大，大陰唇聯(lián)合為陰囊，陰道不下伸而成尿生殖。若發(fā)病于胚胎 12周以后，則出生時(shí)只表現(xiàn)陰蒂肥大。
(2) 男性化表現(xiàn)患兒 3—4 歲時(shí)出現(xiàn)體毛、胡須。骨骼發(fā)育快，骨骺融合早，幼兒時(shí)較同齡高大，成人后矮小。皮膚痤瘡， 喉結(jié)增大，聲音低沉，乳房不發(fā)育，無(wú)月經(jīng)，陰蒂可勃起。
2、處理
女性假兩性畸形如治療及時(shí)，不僅可以維持性生活，而且可有生育能力，治療方向應(yīng)使其向女性發(fā)展。
(1) 藥物治療 如為腎上腺皮質(zhì)增生引起的女性假兩性畸形，手術(shù)效果不佳，可用糖皮質(zhì)素治療，以替代腎上腺分泌皮質(zhì)醇的不足并抑制過(guò)多的促性腺激素的釋放，從而減少雄激素的大量產(chǎn)生。開(kāi)始成人每日肌注 考地松 50mg，兒童約為 25mg。當(dāng)尿中 17—酮類(lèi)固醇排出量已控制到滿(mǎn)意水平，即改為維持量，成人每日 25mg， 兒童 5—12.5mg，直至尿中酮類(lèi)固醇降至正常水平及月經(jīng)恢復(fù)為止。
(2) 手術(shù)治療 如系腎上腺皮質(zhì)腫瘤引起應(yīng)手術(shù)切除腎上腺，并行陰蒂、陰道成型術(shù)。如采用考地松治療 后，女性化仍不滿(mǎn)意，則可輔以雌激素治療。
(3) 心理行為訓(xùn)練 無(wú)論是藥物治療還是手術(shù)治療，心理咨詢(xún)和性心理輔導(dǎo)非常重要。
四、男性假兩性畸形
男性假兩性畸形(malepseudohermaphroditism)，是在同一個(gè)人的體內(nèi)，其生殖腺是睪丸，但外生殖器卻 象女性的外陰。此類(lèi)的患者因陰莖發(fā)育不良，較與正常男性相較呈現(xiàn)明顯的萎縮，猶如女性的陰蒂，又因尿 道下裂，造成外觀似女性的陰道口，有的患者在陰囊的發(fā)育上是外觀不明顯，若隱匿于體內(nèi)則為隱睪癥，但 有的患者則是陰囊形若女性的大陰唇，因兩顆陰囊并未連合且發(fā)育萎縮所致。此類(lèi)的患者出生后，由于外生 殖器呈女性的性征，若無(wú)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療人員進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)診斷，易被父母視為女孩來(lái)?yè)狃B(yǎng)，其發(fā)育隨時(shí)間增長(zhǎng)， 在青春期之后，因患者的發(fā)育狀況不同而各自有不同生理現(xiàn)象。有的患者是陰莖能夠勃起，并具有射精能力， 而有的患者則是聲音如似女性，也沒(méi)有喉結(jié)、胡須。通常此類(lèi)的患者自小視己為女性而生活，在青春期或結(jié) 婚后，為了追查自己為何沒(méi)有月經(jīng)而求診于婦產(chǎn)科，因此從染色體檢驗(yàn)之下，患者才被發(fā)現(xiàn)其性征屬于男性。
男性假兩性畸形是兩性畸形中病因、分類(lèi)和臨床表現(xiàn)最復(fù)雜的一種。
1、臨床特征
(1) 完全型雄激素不敏感綜合征 患者出生時(shí)外生殖器完全為女性，故以往曾將此病稱(chēng)為睪丸女性化綜合征。由于患者體內(nèi)睪酮能通過(guò)芳香化酶轉(zhuǎn)化為雌激素，至青春期乳房發(fā)育豐滿(mǎn)，但乳頭小，乳暈較蒼白，陰毛、腋毛多缺如，陰道為盲端， 較短淺，無(wú)子宮。兩側(cè)睪丸大小正常，位于腹腔內(nèi)、腹股溝或偶在大陰唇內(nèi)捫及。血睪酮、FSH、尿 17-酮 均為正常男性值，血 LH 較正常男性增高，雌激素略高于正常男性。
(2) 不完全型雄激素不敏感綜合征
不完全型雄激素不敏感綜合征患者較完全型少見(jiàn)，外陰多有兩性畸形，表現(xiàn)為陰蒂肥大或?yàn)槎绦￡幥o， 陰唇部分融合，陰道極短或僅有淺凹陷。只青春期可出現(xiàn)陰茂、腋毛增多和陰蒂繼續(xù)增大等男性改變。
2、處理
不同類(lèi)型的男性假兩性畸形，采取不同的方式治療。首先根據(jù)外陰及社會(huì)性別而定。診斷明確后應(yīng)根據(jù) 患者原社會(huì)性別、本人愿望及畸形程度予以矯治。
原則上無(wú)論何種兩性畸形，除陰莖發(fā)育良好者外，均以按女性撫養(yǎng)為宜。
(1) 外陰傾向女性或睪丸有惡變可能者，如 XY 單純性性腺發(fā)育不良癥，完全性睪丸女性化綜合征，不
完性睪丸女性化綜合征中 Lubs 型等應(yīng)切除睪丸，行陰道重建、陰蒂成型術(shù)。術(shù)后給以雌激素維持第二性征。
(2) 外陰傾向男性者如 MIF 缺陷，5—α 還原酶缺陷及不全性睪丸女性化綜合征中，某些患者常當(dāng)男孩撫養(yǎng)，應(yīng)矯正尿道下裂，睪丸引降，乳腺切除及雄激素治療。
(3) 如有腎上腺功能系亂應(yīng)相應(yīng)治療。
(4) 心理行為訓(xùn)練 無(wú)論是藥物治療還是手術(shù)治療，心理咨詢(xún)和性心理輔導(dǎo)非常重要。
