概述

脊髓灰質(zhì)炎又名小兒麻痹癥，是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的一種急性傳染病。臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咽痛和肢體疼痛，部分病人可發(fā)生弛緩性麻痹。流行時(shí)以隱匿感染和無(wú)癱瘓病例為多，兒童發(fā)病較成人為高，普種疫苗前尤以嬰幼兒患病為多，故又稱(chēng)小兒麻痹癥。

病因治療

脊髓灰質(zhì)炎病毒自口咽或腸道粘膜侵入人體后 一天內(nèi)即可到達(dá)局部淋巴組織如扁桃體、 咽壁淋巴組織 、腸壁集合淋巴組織等處生長(zhǎng)繁殖，并向局部排出病毒，若此時(shí)人體產(chǎn)生多量特異抗體，可將病毒控制在局部。形成隱性感染；否則病毒進(jìn)一步侵入血流（第一次病毒血癥） 在第3天到達(dá)各處非神經(jīng)組織，如呼吸道、腸道、皮膚粘膜、心、腎、肝、胰、腎上腺等處繁殖，在全身淋巴組織中尤多，并于第4日至第7日再次大量進(jìn)入血循環(huán)（第二次病毒血癥） 如果此時(shí)血循環(huán)中的特異抗體已足夠?qū)⒉《局泻停瑒t疾病發(fā)展至此為止，形成頓挫型脊髓灰質(zhì)炎。

僅有上呼吸道及腸道癥狀，而不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變，少部分患者可因病毒毒力強(qiáng)或血中抗體不足以將其中和，病毒可隨血流經(jīng)血腦屏障侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病變嚴(yán)重者可發(fā)生癱瘓，偶爾病毒也可沿外周神經(jīng)傳播到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，特異中和抗體不易到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸道，故腦脊液和糞便內(nèi)病毒存留時(shí)間較長(zhǎng)。因此，人體血循環(huán)中是否有特異抗體，其出現(xiàn)的時(shí)間早晚和數(shù)量是決定病毒能否侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要因素。多種因素可影響疾病的轉(zhuǎn)歸，如受涼、勞累、局部刺激、損傷、手術(shù)（如預(yù)防注射、扁桃體截除術(shù)、撥牙等）以及免疫力低下等，均有可能促使癱瘓的發(fā)生、孕婦如得病易發(fā)生癱瘓、年長(zhǎng)兒和成人患者病情較重，發(fā)生癱瘓者多。兒童中男孩較女孩易患重癥，多見(jiàn)癱瘓。脊髓灰質(zhì)炎最突出的病理變化在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（本病毒具嗜神經(jīng)毒性） 病灶有散在和多發(fā)不對(duì)稱(chēng)的特點(diǎn)，可涉及大腦、中腦、延髓、小腦及脊髓，以脊髓損害為主，腦干次之，尤以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞的病變最顯著。脊髓以頸段及腰段的前角灰白質(zhì)細(xì)胞損害為多，故臨床上常見(jiàn)四肢癱瘓。大部分腦干中樞及腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核都可受損，以網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，前庭核及小腦蓋核的病變?yōu)槎嘁?jiàn)，大腦皮層則很少出現(xiàn)病變，運(yùn)動(dòng)區(qū)即使有病變也大多輕微。偶見(jiàn)交感神經(jīng)節(jié)及周?chē)窠?jīng)節(jié)病變，軟腦膜上可見(jiàn)散在炎性病灶，蛛網(wǎng)膜少有波及，腦脊液出現(xiàn)炎性改變。無(wú)癱瘓型的神經(jīng)系統(tǒng)病變大多輕微。脊髓灰質(zhì)炎病毒經(jīng)口進(jìn)入人體后，即侵入咽部和腸道的淋巴組織，則形成隱性感染；抗體低下病毒則進(jìn)入血循環(huán)，引起病毒血癥，若機(jī)體缺乏免疫力，病毒隨血流經(jīng)血腦屏障侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并沿神經(jīng)纖維擴(kuò)散，引起無(wú)癱瘓期癥狀；如果運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損嚴(yán)重，則導(dǎo)致肌肉癱瘓， 引起癱瘓期癥狀。

癥狀

行季節(jié)如有易感者接觸患者后發(fā)生多汗、煩躁、感覺(jué)過(guò)敏、咽痛、頸背肢體疼痛、強(qiáng)直、腱反射消失等現(xiàn)象，應(yīng)疑及本病。前驅(qū)期應(yīng)與一般上呼吸道感染，流行性感冒，胃腸炎等鑒別。癱瘓前期病人應(yīng)與各種病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎及流行性乙型腦炎相鑒別。弛緩性癱瘓的出現(xiàn)有助于診斷。

潛伏期3～35日，一般為7～14日，按癥狀輕重及有無(wú)癱瘓可分為隱性感染、頓挫型、無(wú)癱瘓型及癱瘓型。

1、隱性感染(無(wú)癥狀型)：占全部感染者的90～95%，感染后無(wú)癥狀出現(xiàn)，病毒繁殖只停留在消化道，不產(chǎn)生病毒血癥，不浸入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但從咽部和糞便中可分離出病毒 體內(nèi)可查到特異性中和抗體。

2、頓挫型(輕型)：約占4～8% 病毒侵襲全身非神經(jīng)組織，臨床癥狀缺乏特異性，可出現(xiàn)①上呼吸道炎癥狀，如不同程度發(fā)熱、咽部不適、咽充血及咽后壁淋巴組織增生、扁桃體腫大等；②胃腸道癥狀、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、腹部不適等；③流感樣癥狀、關(guān)節(jié)、肌肉酸痛等， 癥狀持續(xù)1～3日， 自行恢復(fù)。

3、無(wú)癱瘓型：脊髓灰質(zhì)炎病毒侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且循環(huán)神經(jīng)纖維散布全身，可在發(fā)病之初出現(xiàn)此期癥狀，但多數(shù)患者可在前驅(qū)期后有1～6日無(wú)癥狀或癥狀減輕，而后進(jìn)入此期。

4、癱瘓型：約占感染者的1～2%，其特征為在無(wú)癱瘓型臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，再加上累及脊髓前角灰質(zhì)，腦及腦神經(jīng)的病變，導(dǎo)致肌肉癱瘓。

臨床表現(xiàn)

本病潛伏期為5~14天，臨床上可表現(xiàn)多種類(lèi)型：①隱性感染；②頓挫型；③無(wú)癱瘓型；④癱瘓型。

（一）前驅(qū)期主要癥狀為發(fā)熱、食欲不振、多汗、煩躁和全身感覺(jué)過(guò)敏；亦可見(jiàn)

惡心。嘔吐、頭痛、咽喉痛、便秘、彌漫性腹痛、鼻炎、咳嗽、咽滲出物、腹瀉等，持續(xù)1~4天。若病情不發(fā)展，即為頓挫型。

（二）癱瘓前期前驅(qū)期癥狀消失后l~6天，體溫再次上升，頭痛、惡心、嘔吐嚴(yán)重，皮膚發(fā)紅、有短暫膀胱括約肌障礙，頸后肌群、軀干及肢體強(qiáng)直灼痛，常有便秘。體檢可見(jiàn)：

①三角架征：即患者坐起時(shí)需用兩手后撐在床上如三角架，以支持體位；

②吻膝試驗(yàn)陽(yáng)性，即患者坐起、彎頸時(shí)唇不能接觸膝部；

脊髓灰質(zhì)炎

③出現(xiàn)頭下垂征，即將手置患者肩下，抬起其軀干時(shí)，正常者頭與軀干平行。

如病情到此為止，3~5天后熱退，即為無(wú)癱瘓型，如病情繼續(xù)發(fā)展，則常在癱瘓前12~24小時(shí)出現(xiàn)鍵反射改變，最初是淺反射、以后是深腱反射抑制、因此早期發(fā)現(xiàn)反射改變有重要臨床診斷價(jià)值。

（三）癱瘓期自癱瘓前期的第3、4天開(kāi)始，大多在體溫開(kāi)始下降時(shí)出現(xiàn)癱瘓，并逐漸加重，當(dāng)體溫退至正常后，癱瘓停止發(fā)展，無(wú)感覺(jué)障礙。可分以下幾型：

1、脊髓型此型最為常見(jiàn)。表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，不對(duì)稱(chēng)，腱反射消失，肌張力減退，下肢及大肌群較上肢及小肌群更易受累，但也可僅出現(xiàn)單一肌群受累或四肢均有癱瘓，如累及頸背肌、隔肌、肋間肌時(shí)，則出現(xiàn)豎頭及坐起困難、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙、矛盾呼吸等表現(xiàn)。

2、延髓型又稱(chēng)球型，系顱神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核和延髓的呼吸、循環(huán)中樞被侵犯所致。此型占癱瘓型的5％~10％，呼吸中樞受損時(shí)出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，呼吸暫停；血管運(yùn)動(dòng)中樞受損時(shí)可有血壓和脈率的變化，兩者均為致命性病變。顱神經(jīng)受損時(shí)則出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)麻痹癥狀和體征，以面神經(jīng)及第X對(duì)顱神經(jīng)損傷多見(jiàn)。

3、腦型此型少見(jiàn)；表現(xiàn)為高熱、煩躁不安、驚厥或嗜睡昏迷，有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元痙攣性癱瘓表現(xiàn)。

4、混合型以上幾型同時(shí)存在的表現(xiàn)。

（四）恢復(fù)期癱瘓從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始恢復(fù)，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，一般病例8個(gè)月內(nèi)可完全恢復(fù)，嚴(yán)重者需6~18月或更長(zhǎng)時(shí)間。

（五）后遺癥期嚴(yán)重者受累肌肉出現(xiàn)萎縮，神經(jīng)功能不能恢復(fù)，造成受累肢體畸形。部分癱瘓型病例在感染后數(shù)十年，發(fā)生進(jìn)行性神經(jīng)肌肉軟弱、疼痛，受累肢體癱瘓加重，稱(chēng)為“脊髓灰質(zhì)炎后肌肉萎縮綜合征”。病因不明。

合并癥：由于外周型或中樞型呼吸麻痹可繼發(fā)吸人性肺炎、肺不張、化膿性支氣管炎和呼吸衰竭引起嚴(yán)重出血；長(zhǎng)期臥床可致褥瘡及氮、鈣負(fù)平衡，表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、尿路結(jié)石和腎功能衰竭等。

接種

小兒麻痹有兩種疫苗，口服的沙賓疫苗為活性減毒疫苗，注射用的沙克疫苗為非活性疫苗。這兩種疫苗的效果都十分良好，而各有優(yōu)缺點(diǎn)。注射疫苗最大的優(yōu)點(diǎn)，在于它是死菌疫苗，所以不會(huì)引起麻痹癥狀。口服疫苗最大的優(yōu)點(diǎn)，在于它可以經(jīng)由糞便排出，使得接觸者也可以同樣受到疫苗的作用。國(guó)內(nèi)就是基于這種擴(kuò)大保護(hù)面的考慮，采用口服疫苗，它的缺點(diǎn)在于有可能引起小兒麻痹。接種的時(shí)間表，都是與DPT疫苗一起給予。以后如果小兒麻痹絕跡的話，就可能會(huì)改用注射用疫苗，以避免反而引起麻痹的副作用。

檢查

1、腦積液：大多于癱瘓前出現(xiàn)異常。外觀微濁，壓力稍增，細(xì)胞數(shù)稍增（25～500/mm3），早期以中性粒細(xì)胞為多，后則以單核為主，熱退后迅速降至正常，糖可略增，氯化物大多正常，蛋白質(zhì)稍增加，且持續(xù)較久，少數(shù)患者脊髓液可始終正常。

2、周?chē)螅喊准?xì)胞多數(shù)正常，在早期及繼發(fā)感染時(shí)可增高，以中性粒細(xì)胞為主，急性期血沉增快。

3、病毒分離或抗原檢測(cè)：起病1周內(nèi)，可從鼻咽部及糞便中分離出病毒，糞便可持繼陽(yáng)性2～3周，早期從血液或腦脊液中分離出病毒的意義更大，一般用組織培養(yǎng)分離方法，近年采用PCR法，檢測(cè)腸道病毒RNA 較組織培養(yǎng)快 速敏感。

4、血清學(xué)檢查：型特異性免疫抗體效價(jià)在第一周末即可達(dá)高峰，尤以特異性IgM上升較IgG為快，可用中和試驗(yàn)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及酶標(biāo)等方法進(jìn)行檢測(cè)特異抗體，其中以中和試驗(yàn)較常用，因其持續(xù)陽(yáng)性時(shí)間較長(zhǎng)，雙份血清效價(jià)有4倍及4倍以上增長(zhǎng)者可確診，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰較快，如期陰性而中和試驗(yàn)陽(yáng)性，常提示既往感染；兩者均為陽(yáng)性，則提示近期感染，近來(lái)采用免疫熒光技術(shù)檢測(cè)抗原及特異性IgM單克隆抗體酶標(biāo)法檢查有助于早期診斷。

鑒別診斷

（一）感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎或稱(chēng)格林-貝爾綜合（Guillain-Barre＇s syndrome）

多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，散發(fā)起病，無(wú)熱或低熱，伴輕度上呼吸道炎癥狀，逐漸出現(xiàn)弛緩性癱瘓，呈上行性、對(duì)稱(chēng)性，常伴感覺(jué)障礙。腦脊液有蛋白質(zhì)增高而細(xì)胞少為其特點(diǎn)。癱瘓恢復(fù)較快而完全，少有后遺癥。

（二）家族性周期性癱瘓

較少見(jiàn)，無(wú)熱，突發(fā)癱瘓，對(duì)稱(chēng)性，進(jìn)行迅速，可遍及全身。發(fā)作時(shí)血鉀低，補(bǔ)鉀后迅速恢復(fù)，但可復(fù)發(fā)。常有家族史。

（三）周?chē)窠?jīng)炎

可由白喉后神經(jīng)炎、肌肉注射損傷、鉛中毒、維生素B1缺乏、帶狀皰疹感染等引起。病史、體檢查可資鑒別，腦脊液無(wú)變化。

脊髓灰質(zhì)炎

（四）引起輕癱的其他病毒感染

如柯薩奇、埃可病毒感染等，臨床不易鑒別，如伴胸痛、皮疹等典型癥狀者，有助于鑒別。確診有賴(lài)病毒分離及血清學(xué)檢查。

（五）流行性乙型腦炎

應(yīng)與本病腦型鑒別。乙腦多發(fā)于夏秋季，起病急，常伴神志障礙。周?chē)湍X脊液中均以中性粒細(xì)胞增多為主。

（六）假性癱瘓

嬰幼兒因損傷、骨折、關(guān)節(jié)炎、維生素C缺乏骨膜下血腫，可出現(xiàn)肢體活動(dòng)受限，應(yīng)仔細(xì)檢查鑒別。

并發(fā)癥

1、水、電解質(zhì)紊亂：呼吸肌癱瘓患者長(zhǎng)期使用人工呼吸機(jī)時(shí)易導(dǎo)致水和電解質(zhì)紊亂。高熱、出汗、嘔吐、腹瀉、不能進(jìn)食及血?dú)飧淖兘钥梢饑?yán)重生化紊亂。補(bǔ)液過(guò)多可引起水腫和低鈉血癥。

2、心肌炎：病毒可直接侵犯心肌，引起心電圖T波、ST段和P-R間期改變，見(jiàn)于10%～20%病例。

3、高血壓：可由下列因素引起：①缺氧;②由于下視丘受累導(dǎo)致持續(xù)性高血壓，進(jìn)而引起視網(wǎng)膜病、驚厥和神志改變。

4、肺水腫與休克：發(fā)病機(jī)制未明，常見(jiàn)于死亡病例的末期。

5、消化道穿孔與出血：曾觀察到胃和十二指腸的急性擴(kuò)張、盲腸穿孔、十二指腸、胃和食管的急性潰瘍、整個(gè)胃腸道的多發(fā)性糜爛伴有大出血和腸麻痹等。

6、肺不張與肺炎：常見(jiàn)于嚴(yán)重延髓性麻痹(第Ⅸ和第Ⅹ腦神經(jīng)受累)或球脊髓麻痹導(dǎo)致呼吸肌癱瘓或吞咽肌癱瘓，可因氣管切開(kāi)而加重。常見(jiàn)致病菌為金黃葡萄球菌或革蘭陰性菌，對(duì)常用抗生素往往耐藥，化學(xué)預(yù)防亦無(wú)效。

7、泌尿道感染：常與留置導(dǎo)尿管有關(guān)，化療與潮式引流通常無(wú)效。由于長(zhǎng)期臥床與鈣的動(dòng)員常導(dǎo)致腎結(jié)石并發(fā)感染。多飲水，限制含鈣食物，酸化小便，使用水楊酸制劑及早期活動(dòng)可減低結(jié)石發(fā)生率。

8、關(guān)節(jié)病：在癱瘓病例的恢復(fù)期，可發(fā)生類(lèi)似于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的綜合征，表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)的紅、腫、疼痛和壓痛。

治療

目前尚無(wú)藥物可控制癱瘓的發(fā)生和發(fā)展，主要是對(duì)癥處理和支持治療。

治療原則是減輕恐懼，減少骨骼畸形，預(yù)防及處理合并癥，康復(fù)治療。

1.臥床休息

患者臥床持續(xù)至熱退1周，隔離40天，以后避免體力活動(dòng)至少2周。臥床時(shí)使用踏腳板使腳和小腿有一正確角度，以利于功能恢復(fù)。

2.對(duì)癥治療

可使用退熱鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑緩解全身肌肉痙攣、不適和疼痛；每2～4小時(shí)濕熱敷一次，每次15～30分鐘；熱水浴亦有良效，特別對(duì)年幼兒童，與鎮(zhèn)痛藥合用有協(xié)同作用；有條件可靜脈輸注丙種球蛋白400mg/（kg·天），連用2～3天，有減輕病情作用。早期可應(yīng)用干擾素，100萬(wàn)U/d，肌肉注射，14天為一療程；輕微被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可避免畸形發(fā)生。

3.癱瘓期

（1）正確的姿勢(shì)患者臥床時(shí)身體應(yīng)成一直線，膝部稍彎曲，髖部及脊柱可用板或沙袋使之挺直，踝關(guān)節(jié)成90°。疼痛消失后立即作主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉，以避免骨骼畸形。

（2）適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食和大量水分，如因環(huán)境溫度過(guò)高或熱敷引起出汗，則應(yīng)補(bǔ)充鈉鹽。厭食時(shí)可用胃管保證食物和水分?jǐn)z入。

（3）藥物治療促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能藥物如地巴唑、加蘭他敏、維生素B12等；繼發(fā)感染者選用適宜的抗生素治療。

（4）延髓型癱瘓①保持呼吸道通暢：采用低頭位（床腳抬高成20°～25°）以免唾液、食物、嘔吐物等吸入，最初數(shù)日避免胃管喂養(yǎng)，使用靜脈途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；②每日測(cè)血壓2次，如有高血壓腦病，應(yīng)及時(shí)處理；③聲帶麻痹、呼吸肌癱瘓者，需行氣管切開(kāi)術(shù)，通氣受損者，則需機(jī)械輔助呼吸。

4.恢復(fù)期及后遺癥期

盡早開(kāi)始主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉，防止肌肉萎縮。也可采用針灸、按摩及理療等，促進(jìn)功能恢復(fù)，嚴(yán)重肢體畸形可手術(shù)矯正。

疾病預(yù)防

1、服用脊髓灰質(zhì)炎疫苗。現(xiàn)在我國(guó)使用I、II、III型混合糖丸疫苗（是由減毒的脊髓灰質(zhì)炎病毒制成的），出生2個(gè)月后開(kāi)始服用，連服3次，每次間隔不少于28天，1歲以內(nèi)服完，4歲時(shí)再服用1次。（迄今為止，我國(guó)兒童服用的都是“糖丸”疫苗，而國(guó)際通用劑型是液體疫苗）；

2、對(duì)于已發(fā)病的病人，從發(fā)病日起隔離不少于40天。同時(shí)，病人排泄物、分泌物及被污染用具要及時(shí)消毒。

臨床護(hù)理

1、飲食護(hù)理：給患兒營(yíng)養(yǎng)豐富、高蛋白、高脂肪、多維生素的食物，增加機(jī)體的抵抗力。

2、重建肢體動(dòng)作的協(xié)調(diào)性：護(hù)士要指導(dǎo)患兒集中注意力，做伸關(guān)節(jié)的動(dòng)作，被動(dòng)完成伸關(guān)節(jié)動(dòng)作，使患兒做往復(fù)屈伸擺動(dòng)訓(xùn)練，逐漸學(xué)會(huì)控制擺動(dòng)方向，重建肢體的動(dòng)作協(xié)調(diào)。

3、防止關(guān)節(jié)的粘連：護(hù)士要指導(dǎo)患兒進(jìn)行未被固定的關(guān)系各方向大幅度的運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)局部組織的血液循環(huán)，并且觀察肢端的血運(yùn)情況，加大運(yùn)動(dòng)量防止關(guān)節(jié)粘連。

4、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)讓患兒自行運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)幅度盡可能大，對(duì)肌力較弱、關(guān)節(jié)攣縮的患兒，護(hù)士要輔助以各方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肌肉和局部的血液循環(huán)，達(dá)到恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

5、改善步態(tài)的訓(xùn)練：護(hù)士指導(dǎo)患兒訓(xùn)練起立，單腿站立，左右移動(dòng)重心，緩慢地踏步，然后練習(xí)走平道、坡道、上下樓梯、注意盡量做到身體正直，身體不要擺動(dòng)，保持步態(tài)平衡，充分利用術(shù)后肌力和平衡，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性或肢體長(zhǎng)度的改善來(lái)改進(jìn)步態(tài)，預(yù)防變形，達(dá)到矯正的目的。（來(lái)自搜狗百科）