從小到大的一堆多米諾骨牌排在一起，最大的一塊有一個人那么大，最小的一塊比指甲蓋還小，只能用鑷子拿。放倒最小的一塊，骨牌就會連鎖反應，最終把最大的一塊也推倒。
這不就是蝴蝶效應嗎？這不就是小骨牌導致了大骨牌的倒下嗎？其實不是。
是這些骨牌的排列方式，導致了大骨牌的倒下。這是一個極其危險的系統。就算最小的骨牌不倒，中間任何一個骨牌倒下，都會導致后面所有的骨牌倒下。
如果要追責的話，你要問的不是誰推倒了最小的骨牌 —— 最小的骨牌有權做它想做的事情 — 而是誰把骨牌排列成這個樣子！這就好比說如果你把一堆炸藥堆放在一起，只要一個火星就能引起爆炸，那如果真的爆炸了，你不應該埋怨那個火星，你應該反思的是為什么炸藥這么危險的東西不好好管理。
火星總會來的，小骨牌總要倒下，蝴蝶總要震動翅膀。你應該怪罪的是系統，而不是導火索。
當人們強調“安全”的時候，總愛說什么要狠抓“安全意識”，什么“年年講月月講天天講”，什么“警鐘長鳴”。可是安全意識有用嗎？
安全意識關注的是蝴蝶。如果颶風真的是由蝴蝶引起的，那你就應該好好教育蝴蝶們，不要隨便震動翅膀。如果事故真的是因為工作人員疏忽，那你就應該給員工天天講。其實，“天天講”是個不好的教育方法，重復的信息會被人腦自動忽略。如果一個煙霧報警器有事兒沒事兒動不動就叫，你會直接關掉它了事。
更重要的是，真正的大事故不是蝴蝶引起的。我們需要的不只是安全意識，而更重要是安全系統。
經常與蝴蝶效應共同出現的一句話是“XX無小事”，這也是一個錯誤的觀念。無小事 = 無大事。如果有人只會籠統地說什么“這很復雜啊！這很重要啊！千里之堤毀于蟻穴啊！核電站無小事！”，我認為這人啥也不懂。做事得善于分清輕重緩急。
敢于忽略小事，才能做好大事。
把系統搞好了，有緩沖區有余閑有穩定回路，我們就可以有恃無恐。反過來說如果系統不行，人就算整天戰戰兢兢也難保不出事兒。
