心理咨詢師撰寫咨詢記錄指南（一）

咨詢記錄正如醫(yī)院的病例一樣，是代表心理咨詢真實發(fā)生的重要依據(jù)。咨詢記錄對于心理咨詢師來說，就像一道專業(yè)的保險杠。它不僅能夠如實呈現(xiàn)咨詢的發(fā)生、發(fā)展過程，一旦與來訪者發(fā)生糾紛，咨詢師還可以當做證據(jù)自保，前提是咨詢師做的記錄必須規(guī)范，不規(guī)范的咨詢記錄很可能會適得其反。

參考近期的《如何撰寫咨詢記錄？》的主要內(nèi)容，并查閱相關(guān)資料，為咨詢師們整理了一份撰寫咨詢記錄的案頭必備指南，希望對大家有幫助。

什么是咨詢記錄？

咨詢記錄和咨詢筆記是記錄咨詢?nèi)^程的兩種不同方式。主要從以下幾個方面區(qū)別咨詢記錄和咨詢筆記：

1主要記錄哪些內(nèi)容

咨詢記錄有相對固定的內(nèi)容，比如需要包括每次咨詢的日期、開始和結(jié)束的時間、咨詢的頻率、咨詢的形式（個體、團體、家庭等）、臨床測驗的結(jié)果、來訪者主訴的問題、對來訪者功能和癥狀的評估、來訪者對咨詢的反應(yīng)、咨詢的進展、危機的評估、咨詢計劃、咨詢師的署名和日期等，但是咨詢師的情緒、假設(shè)、對來訪者的個案概念化信息、與咨詢無關(guān)的信息等則不可以出現(xiàn)在咨詢記錄里。 而咨詢筆記沒有固定格式，咨詢師可以根據(jù)自己的需要進行記錄，即使是咨詢記錄中不可以出現(xiàn)的信息都可以出現(xiàn)在咨詢筆記中，比如咨詢師的推測、情緒、咨詢中的困難情境以及要督導的問題，主要是幫助咨詢師進行更好地咨詢。

2誰有權(quán)利看？

咨詢記錄相當于“官方”醫(yī)療文件，是來訪者檔案的重要組成部分，其他專業(yè)人員（督導師、精神科醫(yī)生）、當事人及其家屬（可書面申請）、法官、律師等其他獲得授權(quán)的相關(guān)人士都可以讀到這份文件。但是咨詢筆記是為咨詢師自己服務(wù)的，僅能夠本人可查閱。但是，兩者都要嚴格遵守保密原則，妥善保管。

3咨詢師是否必須要做記錄？

咨詢師在每一次咨詢發(fā)生后必須撰寫記錄，但是咨詢筆記的要求相對靈活，咨詢師可以自由選擇是否撰寫。

撰寫咨詢記錄指南（二）

為什么要撰寫咨詢記錄？

關(guān)于咨詢記錄的作用和功能部分，我們已經(jīng)在前面有所涉及，在此僅羅列要點，不逐一展開。

1幫助咨詢師反思咨詢過程，描述個案的進展。

2有助于其他專業(yè)助人者了解個案，促進同行交流，比如精神科醫(yī)生、督導師、轉(zhuǎn)介后的咨詢師。

3保護來訪者和咨詢師，尤其是涉及到倫理和法律問題時，可以作為證據(jù)。

4咨詢記錄是第三方選擇支付的咨詢費用的重要依據(jù)。

咨詢記錄的保管

保密

來訪者的檔案必須放在有鎖的房間的有鎖的柜子里。來訪者有權(quán)利要求讀關(guān)于自己的咨詢記錄。沒有來訪者授權(quán)不能與機構(gòu)外的個體\團體分享.法官要求除外,但律師的傳喚不在這個范圍內(nèi)。

在來訪者的檔案里,以倒敘的時間存放咨詢記錄。

來訪者結(jié)案后,咨詢記錄需要保管的時間視當?shù)胤啥ā?/p>

在寫咨詢記錄的時候始終設(shè)想:有一天,法庭上,法官,辯護雙方,包括來訪者,會讀到這份記錄。

撰寫咨詢記錄指南（三）

與咨詢記錄相關(guān)的倫理規(guī)范

2018年7月1日，第二版中國心理學會臨床與咨詢心理學工作倫理守則正式實施。倫理守則中對咨詢記錄主要做了兩個方面的規(guī)定：哪些內(nèi)容需要記，如何保存、傳輸記錄。

1哪些內(nèi)容需要記？

（1）雙重關(guān)系：對于咨詢中不可避免的多重關(guān)系，心理師需要做好記錄預(yù)防可能帶來的影響（1.1.7）。

（2）知情同意：心理師應(yīng)認真記錄評估、咨詢或治療過程中有關(guān)知情同意的討論（2.2.1）。

2如何保存和傳輸咨詢記錄？

（1）遠程專業(yè)工作：心理師應(yīng)告知尋求專業(yè)服務(wù)者電子記錄和遠程服務(wù)過程在網(wǎng)絡(luò)傳輸中保密的局限性，告知尋求專業(yè)服務(wù)者相關(guān)人員（例如同事、督導、個案管理者、信息技術(shù)員）有無權(quán)限接觸到這些記錄和咨詢過程。心理師應(yīng)采取合理的預(yù)防措施（例如設(shè)置用戶開機密碼、網(wǎng)站密碼、咨詢記錄文檔密碼等）來保證信息傳遞和保存過程中的安全性（8.8.2）；

（2）隱私權(quán)和保密性：心理師對專業(yè)工作的有關(guān)信息（如個案記錄、測驗資料、信件、錄音、錄像和其他資料）應(yīng)按照法律法規(guī)和專業(yè)倫理規(guī)范在嚴格保密的前提下創(chuàng)建、保存、使用、傳遞和處理。心理師可告知尋求專業(yè)服務(wù)者個案記錄的保存方式，相關(guān)人員（例如同事、督導、個案管理者、信息技術(shù)員）有無權(quán)限接觸到這些記錄等信息（3.3.4）。

撰寫咨詢記錄指南（四）

撰寫咨詢記錄，需要遵循哪些原則

咨詢記錄的撰寫主要遵循以下原則:

1保密性：記錄內(nèi)容和存放盡可能做到保密，使用第三人稱，可以用代號稱呼來訪者，不能包含能夠被第三方識別出的個案信息。

2相關(guān)性：僅僅記錄與咨詢個案和咨詢過程相關(guān)的內(nèi)容 ，避免寫無關(guān)信息，比如來訪者提到的第三方的名字。

3客觀性：記錄咨詢師對來訪者身心狀態(tài)的客觀觀察，寫清楚這句話是誰說的，如果用來訪者的語言描述，需要加引號，避免主觀臆斷和絕對化用語。

4簡潔性：盡量用最少的字數(shù)概括咨詢的關(guān)鍵內(nèi)容，用詞精確，同一主題的內(nèi)容寫在一塊。（倫理守則3.3：“心理師有義務(wù)遵守法律法規(guī)，并按照最低限度原則披露有關(guān)信息……”）。

5專業(yè)性：記錄采用了哪些服務(wù)，是否符合專業(yè)規(guī)范。

撰寫咨詢記錄指南（五）

撰寫咨詢記錄，有多種常用模板

下面列出了6種咨詢記錄模板，供大家選擇。

1SOAP 記錄

S（主觀 Subjective)：描述來訪者的主訴或報告的癥狀。

O（客觀 Objective）：咨詢師的觀察、測試結(jié)果、生理檢查結(jié)果。

A（評估 Assessment）：咨詢師對來訪者的問題和咨詢過程的評估，當前會談的效果和整個咨詢的效果、咨詢目標的達成情況、需要更多工作的地方等。

P（計劃 Plan）：咨詢方案和后續(xù)咨詢計劃，比如家庭作業(yè)、下一次會談的時間和安排、咨詢計劃的改變等。

2DAP記錄

D（資料 Data）：關(guān)于來訪者的主客觀資料收集，比如咨詢中發(fā)生了什么，說了什么，來訪者的主訴問題、臨床觀察、干預(yù)、測評結(jié)果等。

A（評估 Assessment）：咨詢師對來訪者的問題和咨詢過程的評估，當前會談的效果和整個咨詢的效果、咨詢目標的達成情況、需要更多工作的地方等。

P（計劃Plan）：咨詢方案和后續(xù)咨詢計劃，比如家庭作業(yè)、下一次會談的時間和安排、咨詢計劃的改變等。

3BIRP記錄

B（行為 Behavior）：對問題和行為的觀察，包括持續(xù)時間、嚴重程度、頻率等。

I(干預(yù) Intervention)：咨詢師在咨詢過程中采取的行動，例如挑戰(zhàn)、支持、反饋等。

R（反應(yīng) Response）：來訪者對干預(yù)的反應(yīng)。

P（計劃Plan）：咨詢方案和后續(xù)咨詢計劃，比如家庭作業(yè)、下一次會談的時間和安排、咨詢計劃的改變等。

撰寫咨詢記錄指南（六）

4PAIP記錄

P（問題 Problem）： 來訪者對自身問題的描述。

A（評估 Assessment）：咨詢師對來訪者的問題和咨詢過程的評估，當前會談的效果和整個咨詢的效果、咨詢目標的達成情況、需要更多工作的地方等。

I（干預(yù) Intervention）：咨詢師在咨詢過程中采取的行動，例如挑戰(zhàn)、支持、反饋等。

P（計劃 Plan）：咨詢方案和后續(xù)咨詢計劃，比如家庭作業(yè)、下一次會談的時間和安排、咨詢計劃的改變等。

5GIRP記錄

G（目標 Goal）：來訪者的咨詢目標和主訴問題。

I（干預(yù) Intervention） ：咨詢師在咨詢過程中采取的行動，例如挑戰(zhàn)、支持、反饋等；

R（反應(yīng) Response）：來訪者對干預(yù)的反應(yīng)；

P（計劃 Plan）：咨詢方案和后續(xù)咨詢計劃，比如家庭作業(yè)、下一次會談的時間和安排、咨詢計劃的改變等。

6HIPAA 通用記錄

（1）基本信息：來訪者編號、日期、開始和結(jié)束的時間、咨詢時常（分鐘）等；

（2）癥狀變化和干預(yù)；

（3）來訪者對干預(yù)的反應(yīng)；

（4）危機情形的評估；

（5）咨詢計劃；

（6）督導、專家建議、同行之間的交流；

（7）咨詢師署名和日期；

細致研究以上幾個模板，就會發(fā)現(xiàn)，其實每一個模板差別不大，大體上與咨詢的過程和階段相吻合。所以，建議大家根據(jù)自己的喜好，選擇1-2種模板刻意練習，將會在極短的時間內(nèi)掌握撰寫咨詢記錄的方法。

撰寫咨詢記錄指南（七）

咨詢記錄(progress note)內(nèi)容

來訪者的姓名

咨詢開始和結(jié)束的時間,咨詢?nèi)掌?/p>

咨詢頻率和模式,心理測量相關(guān)結(jié)果

對保密條款等來訪者權(quán)利的討論

主訴問題,危機評估

本次咨詢中的重要話題

咨詢進展,咨詢目標

咨詢師的觀察,咨詢師的處理

下次咨詢計劃,咨詢師的推薦的其它服務(wù)咨詢師的簽名,學歷,日期

咨詢筆記(psychotherapy note)內(nèi)容

咨詢師的假設(shè),猜想

咨詢師在咨詢中的情緒,思緒,反應(yīng),以及對來訪者的判斷

咨詢師對咨詢的反思,體驗到的在咨詢中的困難\

想問督導的問題

督導中學所

咨詢記錄和咨詢筆記區(qū)別

咨詢記錄的讀者是之前提到的所有個體.咨詢筆記的讀者是咨詢師本人

咨詢記錄是來訪者檔案的一部分.咨詢筆記不是

撰寫咨詢記錄指南（八）

以下內(nèi)容不要出現(xiàn)在咨詢記錄里

咨詢師在咨詢中的情緒,思緒,反應(yīng)

咨詢師的假設(shè),在概念個案化時對各種可能的思考

與治療無關(guān)的信息

來訪者對于其它提供服務(wù)的方的批評的詳細記錄

沒有介入治療的其他人員能識別身份的信息

不在咨詢師勝任力內(nèi)的信息

什么時候完成咨詢記錄?

咨詢結(jié)束的24小時內(nèi),并簽字寫日期

正文里不要留空白

不能對咨詢記錄進行遮蓋性的涂改

可用筆劃去,寫入修改內(nèi)容,再在修改的部分簽字寫日期

來訪者沒來,或取消時也要記錄來訪者沒來

注明沒來的原因

以及咨詢師是否有嘗試和來訪者約下次咨詢

如約上了,下次咨詢的時間是什么?

撰寫咨詢記錄指南（九）

撰寫咨詢記錄，有哪些注意事項

1每次咨詢都要記錄，最好在咨詢結(jié)束后的24小時內(nèi)完成，簽字并寫上日期。

2檢查語法錯誤，確保用詞精準，能被讀懂而無歧義。

3除了通識的縮略詞以外，盡可能少使用縮略詞。

4如果記錄中出現(xiàn)錯誤，直接在錯誤的地方劃一根橫線，在旁邊注明“錯誤”，簽名并注明修改日期，不要大面積的涂畫。

5每一次記錄緊接上一次記錄，正文中不要留白。

6每頁記錄上都需要有來訪者的個案編號。

7遵守撰寫咨詢記錄的5項原則。

8每一份咨詢記錄都需要咨詢師簽名并寫上日期。

9如果遇到來訪者沒來或者臨時取消的情境，咨詢師也需要注明沒來的原因，以及咨詢師（或助理）是否有嘗試和來訪者約下一次咨詢的時間。如果約上了，請注明下一次咨詢的時間。

10確保咨詢記錄保存和傳輸?shù)陌踩浴Ｕ鏚ettenbach（1995）所言：“撰寫咨詢記錄不僅是咨詢師應(yīng)該做好的事情，更是每一位咨詢師必須做好的事情。”在很大程度上來講，咨詢記錄的質(zhì)量代表了咨詢師本人能夠提供的服務(wù)質(zhì)量。就像其他咨詢技能一樣，撰寫咨詢記錄的能力也需要刻意練習。

期待這篇咨詢記錄撰寫案頭必備指南對你有幫助，祝你在助人的道路上越走越遠。

撰寫咨詢記錄指南（十）

咨詢記錄范例一

*本案例純屬虛構(gòu)*

來訪者為正在就讀的大一女性學生,穿著休閑整潔,舉止得體. 主訴因為父母決定離婚，在三天前”情緒崩潰”，前來咨詢希望緩解壓力。來訪者語言流暢，語速適中,思維清晰.她詳細述說了得知父母離異消息當天的狀態(tài),包括大哭,感到恐懼,無法進食等,說完后長呼一口氣。咨詢師保持專注、傾聽，以共情接納的方式就她當時的狀態(tài)進行探索。通過咨詢師的重述，情感反應(yīng)，和開放性提問，來訪者意識到自己的情緒崩潰來自于”父母離異了,我變成了沒家的孩子”這個信念。

▌咨詢師一方面肯定來訪者因父母離異而感到難過很正常，一方面鼓勵來訪者重塑她對父母的離異如何影響到自己的信念。在咨詢師的幫助下，來訪者把信念改成”雖然父母間沒有愛了，但他們對我的愛不會減少。我需要一定時間去適應(yīng)這個新的家庭結(jié)構(gòu)”。 來訪者反饋用新信念取代舊信念后，雖然還是難過,但可以忍受。

▌咨詢師給來訪者布置了作業(yè),讓來訪者繼續(xù)練習用新的信念取代舊的信念。下次咨詢中，咨詢師和來訪者會繼續(xù)就來訪者的信念進行工作。