在抗菌藥物使用過(guò)程中，離不開(kāi)對(duì)藥物PK/PD、患者生理情況的了解，更重要的是對(duì)感染部位病原微生物以及耐藥風(fēng)險(xiǎn)的判斷。不管是經(jīng)驗(yàn)性用藥和目標(biāo)性用藥的過(guò)程中，都需要涉及到細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)的判別以及對(duì)細(xì)菌耐藥機(jī)制的了解。
（一）經(jīng)驗(yàn)性治療
耐藥機(jī)制千千萬(wàn)，有表達(dá)各種水解酶，比如ESBL水解酶，氨基糖苷的鈍化酶，還有膜通透性降低、表達(dá)外排泵，以及藥物與靶點(diǎn)的親和力降低......，其實(shí)總結(jié)出來(lái)主要分為兩類(lèi)，一類(lèi)從藥動(dòng)學(xué)出發(fā)，降低抗菌藥物到達(dá)靶點(diǎn)的量，比如水解酶、膜通透性降低、外排泵等等；另一類(lèi)從藥效學(xué)出發(fā)，影響與受體結(jié)合，比如靶點(diǎn)（蛋白質(zhì)）的結(jié)構(gòu)改變從而與抗菌藥物的親和力下降，又或者靶點(diǎn)蛋白的表達(dá)上調(diào)導(dǎo)致抗菌藥物結(jié)合受限。
那如何判斷可疑菌的耐藥風(fēng)險(xiǎn)呢？
（1）從菌出發(fā)
不同的菌耐藥易感性不一樣，比如非發(fā)酵菌銅綠、不動(dòng)，其耐藥機(jī)制多種多樣——水解酶、膜通透性降低、外排泵等。這些菌也是我們臨床上常見(jiàn)的耐藥菌，當(dāng)然可靠的判別應(yīng)用數(shù)據(jù)說(shuō)話，因此要參考本地區(qū)、本醫(yī)院、本科室耐藥菌的檢出情況以及耐藥情況，見(jiàn)圖1，圖2。
但這些流行的分析有所局限，其一，檢出率的數(shù)據(jù)未能去重高估了耐藥菌的比例；其二，不管是檢出分析還是藥敏分析，未能區(qū)別社區(qū)感染和醫(yī)院感染。同樣是感染，社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性其耐藥風(fēng)險(xiǎn)相差極大，沒(méi)有很好的數(shù)據(jù)分析，給臨床提供的幫助也十分有限。
（2）從抗菌藥物使用情況出發(fā)
抗菌藥物對(duì)于細(xì)菌來(lái)說(shuō)可以是突變選擇劑，過(guò)量的使用會(huì)誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生，所以這個(gè)環(huán)節(jié)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素就是年齡、抗菌藥物使用情況。
（3）從外源性傳染的角度出發(fā)
耐藥基因的產(chǎn)生，除了自身選擇突變外，還可以通過(guò)轉(zhuǎn)化、接合和轉(zhuǎn)導(dǎo)進(jìn)行耐藥基因的傳播，因此，當(dāng)患者身上產(chǎn)生一種耐藥菌時(shí)，也可能會(huì)因?yàn)檫@些機(jī)制迅速產(chǎn)生另一種耐藥菌，當(dāng)然這些耐藥基因也可能來(lái)源于周?chē)幕颊摺Ｒ虼?，從這個(gè)層面出發(fā)，周?chē)h(huán)境是很重要的，這個(gè)科室是不是耐藥的高發(fā)科室，比如ICU，那么因傳染導(dǎo)致的耐藥風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)很高。
從另一個(gè)角度講，入侵門(mén)戶的增加，增加了感染機(jī)會(huì)的同時(shí)，也增加了細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，因此像導(dǎo)尿管置管、呼吸機(jī)置管等都會(huì)增加細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。
簡(jiǎn)而言之，何時(shí)(院內(nèi)感染or社區(qū)感染)、何地(是不是耐藥菌流行科室)、何人(什么人群)、何菌…
