《中醫內科學》第五章心系病證?第二節 胸痹
全國高等中醫藥院校規劃教材（第十版）
胸痹，是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。真心痛，是胸痹進一步發展的嚴重病證，其特點為劇烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等癥狀，甚至危及生命。西醫學中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病之心絞痛、心肌梗死與本病密切相關，可參照本病辨證論治。
1.心血瘀阻
臨床表現：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重；舌質紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。
治法：活血化瘀，通脈止痛。
代表方：血府逐瘀湯。
本方由當歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝組成。瘀血痹阻重證，胸痛劇烈，可加乳香、沒藥、郁金、降香、丹參等；若血瘀氣滯并重，胸悶痛甚者，可加沉香、檀香、蓽茇等；若寒凝血瘀或陽虛血瘀，伴畏寒肢冷，脈沉細或沉遲者，可加桂枝或肉桂、細辛、高良姜、薤白等，或人參、炮附子等；若氣虛血瘀，伴氣短乏力，自汗，脈細弱或結代者，當益氣活血，用人參養營湯合桃紅四物湯加減，重用人參、黃芪；若猝然心痛發作，可含化復方丹參滴丸、速效救心丸。
《方劑學》李冀，連建偉主編.
全國高等中醫藥院校規劃教材（第十版）
血府逐瘀湯? ?《醫林改錯》
【組成】桃仁四錢（12g） 紅花三錢（9g） 當歸三錢（9g） 生地三錢（9g） 川芎一錢半（4.5g） 赤芍二錢（6g） 牛膝三錢（9g） 桔梗一錢半（4.5g） 柴胡一錢（3g） 枳殼二錢（6g） 甘草二錢（6g）
【用法】水煎服。
【功用】活血化瘀，行氣止痛。
【主治】胸中血瘀證。胸痛，頭痛，日久不愈，痛如針刺而有定處，或呃逆日久不止，或飲水即嗆，干嘔，或內熱瞀悶，或心悸怔忡，失眠多夢，急躁易怒，入暮潮熱，唇暗或兩目暗黑，舌質暗紅或有瘀斑、瘀點，脈澀或弦緊。
【證治機理】本方主治諸證皆為瘀血內阻胸部，氣機郁滯所致。即王清任所稱“胸中血府血瘀”之證。血瘀胸中，氣機阻滯，則胸痛，痛如針刺，且有定處；血瘀上焦，郁遏清陽，清空失養，故頭痛；胸中血瘀，影響及胃，胃氣上逆，故呃逆干嘔，甚則水入即嗆；瘀久化熱，則內熱瞀悶，入暮潮熱；瘀熱擾心，則心悸怔忡、失眠多夢；瘀滯日久，肝失條達之性，故急躁易怒；至于唇、目、舌、脈所見，皆為瘀血征象。治宜活血化瘀，行氣止痛。
【方解】本方取桃紅四物湯與四逆散之主要配伍，加下行之牛膝和上行之桔梗而成。方中桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛，共為君藥。赤芍、川芎助君藥活血祛瘀；牛膝入血分，性善下行，能祛瘀血，通血脈，并引瘀血下行，使血不郁于胸中，瘀熱不上擾，共為臣藥。生地黃甘寒，清熱涼血，滋陰養血；合當歸養血，使祛瘀不傷正；合赤芍清熱涼血，以清瘀熱。三者養血益陰，清熱活血，共為佐藥。桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣，桔梗并能載藥上行；柴胡疏肝解郁，升達清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，亦為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。合而用之，使血活瘀化氣行，則諸證可愈。
【配伍特點】活血與行氣相伍，祛瘀與養血同施，升降兼顧，氣血并調。
【運用】本方為治療胸中血瘀證之代表方。以胸痛、頭痛，痛有定處，舌暗紅或有瘀斑，脈澀或弦緊為辨證要點。
【附方】
1.通竅活血湯（《醫林改錯》） 赤芍 川芎各一錢（各3g） 桃仁研泥 紅花各三錢（各9g） 老蔥切碎，三根（6g） 鮮姜切碎，三錢（9g） 紅棗去核，七個（5g） 麝香絹包，五厘（0.15g） 黃酒半斤（250g） 前七味煎一盅，去滓，將麝香入酒內，再煎二沸，臨臥服。功用：活血通竅。主治：瘀阻頭面之頭痛昏暈，或耳聾年久，或頭發脫落，面色青紫，或酒渣鼻，或白癜風，以及婦女干血癆、小兒疳積見肌肉消瘦、腹大青筋、潮熱，舌暗紅，或有瘀斑、瘀點。
2.會厭逐瘀湯（《醫林改錯》） 桃仁炒，五錢（15g） 紅花五錢（15g） 甘草三錢（9g） 桔梗三錢（9g） 生地四錢（12g） 當歸二錢（6g） 玄參一錢（3g） 柴胡一錢（3g） 枳殼二錢（6g） 赤芍二錢（6g） 水煎服。功用：活血化瘀，散結利咽。主治：會厭瘀血證。癥見呃逆，慢喉喑，喉痹等屬氣滯血瘀者。
3.膈下逐瘀湯（《醫林改錯》） 五靈脂炒，二錢（6g） 當歸三錢（9g） 川芎三錢（6g） 桃仁研泥，三錢（9g） 丹皮 赤芍 烏藥各二錢（各6g） 元胡一錢（3g） 甘草三錢（9g） 香附錢半（4.5g） 紅花三錢（9g） 枳殼錢半（4.5g） 水煎服。功用：活血祛瘀，行氣止痛。主治：膈下瘀血證。癥見膈下瘀血，形成結塊，或小兒痞塊，或肚腹疼痛，痛處不移，或臥則腹墜似有物者。
4.少腹逐瘀湯（《醫林改錯》） 小茴香炒，七粒（1.5g） 干姜炒，二分（3g） 元胡一錢（3g） 沒藥研，二錢（6g） 當歸三錢（9g） 川芎二錢（6g） 官桂一錢（3g） 赤芍二錢（6g） 蒲黃生，三錢（9g） 靈脂炒，二錢（6g） 水煎服。功用：活血祛瘀，溫經止痛。主治：少腹寒凝血瘀證。癥見少腹瘀血積塊疼痛或不痛，或痛而無積塊，或少腹脹滿，或經期腰酸，少腹作脹，或月經一月見三五次，接連不斷，斷而又來，其色或紫或黑，或有瘀塊，或崩漏兼少腹疼痛，或瘀血阻滯，久不受孕，舌暗苔白，脈沉弦而澀。
5.身痛逐瘀湯（《醫林改錯》） 秦艽一錢（3g） 川芎二錢（6g） 桃仁 紅花各三錢（各9g） 甘草二錢（6g） 羌活一錢（3g） 沒藥二錢（6g） 當歸三錢（9g） 靈脂炒，二錢（6g） 香附一錢（3g） 牛膝三錢（9g） 地龍去土，二錢（6g） 水煎服。功用：活血行氣，祛瘀通絡，通痹止痛。主治：瘀血痹阻經絡證。肩痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛，痛如針刺，經久不愈。
【鑒別】
以上各方皆為王清任創制的活血化瘀之方。六方或配以桃仁、紅花，或伍以赤芍、當歸為基礎加減組成，同具活血祛瘀止痛之功，主治瘀血所致之證。然血府逐瘀湯中配伍行氣寬胸的枳殼、桔梗、柴胡以及引血下行的牛膝，故宣通胸脅氣滯、引血下行之力較好，主治胸中瘀阻之證；通竅活血湯中配伍通陽開竅的麝香、老蔥、生姜，辛香溫通作用較佳，重在活血通竅，主治瘀阻頭面之證；會厭逐瘀湯中配伍玄參、桔梗，散結利咽作用較好，主治瘀阻會厭之證；膈下逐瘀湯配伍香附、烏藥、枳殼，行氣止痛作用較大，善治膈下瘀血證；少腹逐瘀湯配伍辛熱溫通之干姜、官桂、小茴香，偏于溫經散寒止痛，以治療寒凝血瘀之少腹疼痛、月經不調、痛經為最宜；身痛逐瘀湯配伍秦艽、羌活、地龍，長于活血通絡，宣痹止痛，當用于瘀阻脈絡之肢體痹痛或關節疼痛等證。
【方論選錄】王清任著《醫林改錯》，論多粗舛，唯治瘀血最長。所立三方，乃治瘀活套方也。一書中唯此湯歌訣“血化下行不作癆”句，頗有見識。凡癆所由成，多是瘀血為害，吾于血癥諸門，言之綦詳，并采此語以為印證。（唐容川《血證論》卷八）
【醫案舉例】江西巡撫阿霖公，年七十四，夜臥露胸可睡，蓋一層布則不能睡，已經七年，召余診之，此方五付痊愈。（《醫林改錯》上卷）
【方歌】血府逐瘀歸地桃，紅花枳殼膝芎饒，柴胡赤芍甘桔梗，血化下行不作癆。
會厭逐瘀是病源，桃紅甘桔地歸玄，柴胡枳殼赤芍藥，水嗆血凝立可痊。
通竅全憑好麝香，桃紅大棗老蔥姜，川芎黃酒赤芍藥，表里通經第一方。
膈下逐瘀桃牡丹，赤芍烏藥元胡甘，歸芎靈脂紅花殼，香附開郁血亦安。
少腹逐瘀芎炮姜，元胡靈脂芍茴香，蒲黃肉桂當沒藥，調經止痛是良方。
身痛逐瘀膝地龍，香附羌秦草歸芎，黃芪蒼柏量加減，要緊五靈桃沒紅。
清·王清任《醫林改錯》 中 血府逐瘀湯原文 ：
血府逐瘀湯所治之病，開列于后。
1.頭痛
頭痛有外感，必有發熱、惡寒之表癥，發散可愈；有積熱，必舌干口渴，用承氣可愈；有氣虛，必似痛不痛，用參芪可愈。查患頭痛者，無表癥，無里癥，無氣虛痰飲等癥，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈。
2.胸痛
胸痛在前面，用木金散可愈；后通背亦痛，用瓜蔞薤白白酒湯可愈；在傷寒，用瓜蔞、陷胸、柴胡等皆可愈。有忽然胸痛，前方皆不應，用此方一付，痛立止。
3.胸不任物
江西巡撫阿霖公，年七十四，夜臥露胸可睡，蓋一層布壓則不能睡，已經七年。召余診之，此方五付痊愈。
4.胸任重物
一女二十二歲，夜臥令仆婦坐于胸方睡，已經二年，余亦用此方，三付而愈。
設一齊問病源，何以答之？
5.天亮出汗
醒后出汗，名曰自汗；因出汗醒，名曰盜汗，盜散人之氣血，此是千古不易之定論。竟有用補氣、固表、滋陰、降火服之不效，而反加重者。不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯，一兩付而汗止。
6.食自胸右下
食自胃管而下，宜從正中。食入咽，有從胸右邊咽下者，胃管在肺管之后，仍由肺葉之下轉入肺前，由肺下至肺前，出膈膜入腹。肺管正中，血府有瘀血，將胃管擠靠于右，輕則易治，無礙飲食也；重則難治，擠靠胃管彎而細，有礙飲食也。此方可效，痊愈難。
7.心里熱 名曰燈籠病
身外涼，心里熱，故名燈籠病，內有血瘀。認為虛熱，愈補愈瘀；認為實火，愈涼愈凝。三兩付血活熱退。
8.瞀(mào)悶
即小事不能開展，即是血瘀。三付可好。
9.急躁
平素和平，有病急躁，是血瘀。一、二付必好。
10.夜睡夢多
夜睡夢多是血瘀。此方一兩付痊愈，外無良方。
11.呃逆 俗名打咯忒（現稱打嗝）
因血府血瘀，將通左氣門、右氣門歸并心上一根氣管從外擠嚴，吸氣不能下行，隨上出，故呃氣。若血瘀甚，氣管閉塞，出入之氣不通，悶絕而死。古人不知病源，以橘皮竹茹湯、承氣湯、都氣湯、丁香柿蒂湯、附子理中湯、生姜瀉心湯、代赭旋覆湯、大小陷胸等湯治之，無一效者。相傳咯忒傷寒、咯忒瘟病必死。醫家因古無良法，見此癥則棄而不治。無論傷寒、瘟疫、雜癥，一見呃逆，速用此方，無論輕重，一付即效。此余之心法也。
12.飲水即嗆
飲水即嗆乃會厭有血滯，用此方極效。古人評論全錯，余詳于痘癥條。
13.不眠
夜不能睡，用安神養血藥治之不效者，此方若神。
14.小兒夜啼
何得白日不啼？夜啼者血瘀也。此方一兩付痊愈。
15.心跳心忙
心跳心忙用歸脾安神等方不效，用此方百發百中。
16.夜不安
夜不安者，將臥則起，坐未穩，又欲睡，一夜無寧刻。重者滿床亂滾，此血府血瘀。此方服十余付，可除根。
17.俗言肝氣病
無故愛生氣是血府血瘀。不可以氣治，此方應手效。
18.干嘔
無他癥，惟干嘔、血瘀之癥。用此方化血，而嘔立止。
19.晚發一陣熱
每晚內熱，兼皮膚熱一時，此方一付可愈，重者兩付。
血府逐瘀湯方：
當歸三錢? 生地三錢? 桃仁四錢? 紅花三錢? 枳殼二錢? 赤芍二錢? 柴胡一錢? 甘草二錢?
桔梗一錢半? ? 川芎一錢半? 牛膝三錢? ? ? 水煎服。
方歌：血府當歸生地桃，紅花甘草殼赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作勞。
疑問：
【組成】桃仁四錢（12g） 紅花三錢（9g） 當歸三錢（9g） 生地三錢（9g） 川芎一錢半（4.5g） 赤芍二錢（6g） 牛膝三錢（9g） 桔梗一錢半（4.5g） 柴胡一錢（3g） 枳殼二錢（6g） 甘草二錢（6g）
清代度量衡轉換：
1石=120 斤=70800 克
1斤=16 兩=590 克
1兩=10 錢=36.9 克
1錢=10 分=3.69 克
僅以當歸舉例：
原方當歸3錢是多少克？3X3.69=11.07克。今方當歸9克，為什么少2克呢？一種中藥少2克，原方共有11種中藥，會不會少太多了？會不會影響療效？而且似乎現在的中藥材不如以前，為何不用原方藥量？還是劑量小療效更好？很是不解。
漢朝的說不清，清朝的也迷糊，有沒有傳承幾代的中醫大師講講清朝或民國時的斤兩以及用法？拜謝了！
