急性心力衰竭是指由于急性心血管病引起心排血量急驟降低，導致組織灌注不足和急性肺淤血綜合征。

臨床上急性左心衰較常見。包括急性心源性肺水腫，心源性休克，慢性心衰急性失代償。

急性左心衰常危及生命，所以需要緊急救治。

臨床特點

癥狀

呼吸困難：包括端坐呼吸，夜間陣發性呼吸困難，急性肺水腫。

交感神經興奮表現，伴有周圍血管收縮，動脈壓升高，心率增快，面色蒼白，四肢濕冷，出冷汗。

體征

聽診可聞及兩肺濕啰音和哮鳴音，心臟聽診，心尖部有舒張期奔馬律，p2亢進，心率增快，隨心衰加重，可在周圍動脈觸及交替脈。

診斷與鑒別診斷。

診斷要點

原有基礎心臟疾病，也可不伴基礎心臟病，突發呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，面色灰白，口唇發干，大汗淋漓，聽診雙肺濕羅音或哮鳴音，心率130~140次每分，心尖區可聞及舒張期奔馬律，胸部x線檢查顯示肺間質水腫。

鑒別診斷

急性左心衰與支氣管哮喘相鑒別，后者常有反復發作史，出汗和發紺不明顯，肺部哮鳴音，常為高調樂音，鼾音和濕啰音較肺水腫為少，大量粉紅色泡沫痰和心尖部舒張期奔馬律有助于診斷急性肺水腫，也要與ARds及肺栓塞相鑒別。

急診處理

救治目標：改善組織供氧，減少靜脈回流，緩解焦慮，治療原發病和消除誘因。

體位

取坐位或半臥位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，降低呼吸做功，改善氧供。

改善氧供，減輕心肌缺血

高流量鼻導管吸氧（4-8L/min），并可在濕化瓶內加入20%~40%酒精或有機硅消泡劑，有利于改善肺泡通氣。

對copd患者逾28%氧濃度面罩給氧。

建立靜脈通道

靜脈內套管以保證靜脈通路，立即留取動脈血氣，血尿素氮或肌酐血糖，心肌損傷標志物，電解質以及血常規等各種血標本。

嗎啡

對急性左心衰治療極為有效，可減輕疼痛和焦慮，減弱中樞交感神經沖動，擴張外周靜脈和小動脈，降低心臟負荷，降低心臟需氧量。

即刻靜脈注射2-4毫克，三分鐘內緩慢注射，必要時15分鐘后可重復使用。

注！嗎啡可能引起呼吸抑制或低血壓，用藥時需要十分小心，特別對年老體弱患者，如發生呼吸抑制，可靜脈注射納洛酮0.4-0.8毫克。

伴顱內出血，神志障礙，慢性肺部疾病時禁用嗎啡。

利尿劑

產生快速利尿效應，且有擴張靜脈作用，可減少循環血容量，改善氧供。

呋塞米20-40毫克，兩分鐘內靜脈注射，必要時增加劑量或重復使用。

心力衰竭患者建議呋塞米持續靜脈滴注，急性心肌梗死并發急性左心衰，患者利尿時要慎重，快速利尿可能引起低血壓。

血管擴張劑

血管擴張劑可降低心臟前后負荷及心肌耗氧量。

硝酸甘油。尤其適用于急性心肌梗死合并高血壓患者，可立即舌下含服0.4-0.6毫克，5-10分鐘后可重復用藥。15分鐘后呼吸困難減輕和肺部啰音減少，如效果不明顯，應該用硝酸甘油10~30微克每分鐘靜脈滴注。

硝普鈉。可在血壓維持恰當的條件下使用。（必須心電監護，每兩分鐘監測一次血壓）

初始劑量為10-15微克每分鐘，每5-10分鐘增加5-10微克每分鐘，直至肺水腫緩解或動脈收縮壓降至100毫米汞柱。

硝普鈉可降低心臟收縮期室壁張力和肺毛細血管楔壓，對急性心源性肺水腫特別有效，且動作用快，半衰期短。如有低血壓，宜與多巴酚丁胺合用。

氨茶堿

對解除支氣管痙攣有效心源性哮喘和支氣管哮喘不易鑒別時亦可應用。

且有正性肌力擴張外周血管和加強利尿作用，但可加重竇性或異位性心動過速。（即引起心率增快）

氨茶堿0.25克，用葡萄糖液稀釋后靜脈滴注，十分鐘內推完。或0.5氨茶堿加5%葡萄糖100~200毫升靜脈滴注。

正性肌力藥

洋地黃類藥物。適用于房顫伴心率快或心臟擴大，伴有左心室收縮功能不全者治療，主要目標是控制心室率，在治療急性肺水腫中，其作用次要。

對于急性心肌梗死患者，最初24小時內盡可能不用洋地黃制劑。

重度二尖瓣狹窄伴竇性心律的急性肺水腫患者忌用洋地黃。

急性心力衰竭伴低血壓者可選用多巴胺。

頑固性心衰患者可考慮使用非洋地黃類正性肌力藥，如多巴酚丁安，米力農等。

其他措施

主動脈內球囊反搏。適用于嚴重頑固的肺水腫，心源性休克，但不可用于主動脈關閉不全或主動脈夾層者。

對利尿劑無效的某些高容量患者，可采用靜脈放血方法，以減少過多的容量，放血250毫升即能奏效。

血液超濾也能迅速減少大量液體，尤其適用于長期血液透析患者。

靜脈溶栓治療或冠狀動脈介入治療，對急性心肌梗死患者行血管重建才能緩解心力衰竭。

心包穿刺或開窗治療急性心臟壓塞。

需緊急手術治療的心血管急癥有：乳頭肌斷裂合并急性明顯二尖瓣返流，急性主動脈狹夾層并近端冠狀動脈堵塞或主動脈瓣關閉不全。

最后說的話：在臨床上如果考慮急性左心衰竭，常用的處理辦法是強心，利尿，擴血管。其中強心并不是最主要的，主要是減少血容量，比如應用利尿劑，使用擴血管藥物。